Sesión Mensual Pediatría Hospital Ángeles de Pedregal Servicio de Pediatría Septiembre 2010

Ficha de Identificación Nombre: RN C.C. Sexo: Femenino Fecha de Nacimiento: 08/Mayo/2009

Antecedentes Maternos G1 P1 C0 A0 Edad: 16 años Embarazo controlado desde las 21 +5 SDG VDRL: NR VIH: NEG Cervicovaginitis a las 29 SDG Tx Metronidazol Ov x 7 días Parto espontáneo Ruptura de Membrana Amniótica Intraoperatoria Líquido Amniótico claro

Exploración Física RN PT 32 SEG Peso al Nacer: 1684 gr Talla: 43 cm PC: 31 cm APGAR: 7/8 Al examen inmediato: leve retracción xifoidea y tiraje intercostal que requiere O2 a flujo libre FC: 124 x’ FR: 57 x’ Temp: 36.8°C

08/05/09

Evolución Ingresa UCIN Dx: RN PT 32 SDG SDR transitorio ??? EMH??? Neumonía in Utero ??? Infección Connatal ??? Madre adolescente Nivel Socioeconómico Bajo

Evolución CPAP: Glu: 140 mg/dl  123 mg/dl Hto: 53% PEEP 7 6 Fi O2 35%  21% GSA: pH: 7.33 PCO2: 46 mmHg PO2: 60 mmHg HCO3: 22.2 Sat: 87.5% EB: -4.3 Glu: 140 mg/dl  123 mg/dl Hto: 53% Pendiente: HMG y PCR Inicia ANTB: Ampicilina (75 mg/kg/D) Gentamicina (7.5 mg/kg/D) Survanta 1 dosis

Evolución Evoluciona sin SDR y pasa a O2 ambiental a las 11 horas de vida CPAP total 12 horas O2 indirecto < de 4 horas

Evolución 1er día de vida: P: 1600 gr Ictericia Sin apnea Hemograma: normal PCR: 0 Se inicia estimulo enteral al 2º día de vida Bilirrubina: 6.8 mg/dl Se inicia fototerapia que se suspende al 4º día de vida Se descarta Infección Connatal con Hemocultivos (-). Se suspenden antibióticos a los 3 días de vida Requiere O2 intermitente del día 3er al 7°, al 8º día se suspende, al 9o día presenta desaturación por lo que se instala O2 por naricera

Evolución El día 11 se solicita ecocardiograma (19-05-09) que muestra corazón morfológica y funcionalmente normal

RX torax (24-05-09)

Evolución Requerimiento permanente de O2 con lo que sobresatura, pero al suspender desatura hasta 73% (Displasia Broncopulmonar ???) al día 22 de vida GSA: con tendencia a retener CO2 (31-05-09) Se toman muestras de aspirado bronquial, urocultivo y hemocultivo (07/06/09) Anemia (07/06/09): Hto: 29.2 Hb 10.3 Se transfunde PG 10ml/kg

06/06/09

Evolución Eco Cerebral (08-06-09) HIC grado I Urocultivo Negativo Saturometría: (10-06-09) 79% 13-06-09: Cultivo de muestra respiratoria (+) para Ureaplasma Se inicia tratamiento por 15 días con Eritromicina (15 mg/kg/D) 18-06-09: Saturometría sin O2 normal Alta : 20-06-2009

Conclusión RNPT 32 semanas EG SDR transitorio recuperado Ictericia del prematuro tratada Neumonía por Ureaplasma urealyticum

PATOLOGÍA RESPIRATORIA DEL RECIÉN NACIDO Causas: Inmadurez Enfermedad por Membranas Hialinas Infección Cardiopatía congénita Asfixia Aspiración de meconio Taquipnea transitoria del RN Deficiencia proteína B Hipotermia/Fiebre Sepsis/Neumonía Anemia/Policitemia Hipoplasia pulmonar

Deficiencia de factor surfactante Previamente Enfermedad de Membrana Hialina Principal causa de dificultad respiratoria en prematuros Asociado con prematuridad (<35 SDG) La incidencia y severidad aumentan a menor edad gestacional FR: Bajo peso (500 – 1500 g) Asfixia Diabetes materna Hemorragia materno-fetal Embarazos múltiples

Deficiencia de factor surfactante Cuadro clínico al nacimiento: Tiros intercostales Taquipnea/Apnea Quejido Retracciones Aleteo nasal Cianosis Estertores Disminución del murmullo vesicular Gasometría Hipoxemia Hipercarbia Acidosis mixta Aprox 50% de los recién nacidos entre 26 y 28 semanas de gestación desarrollan SDR

Deficiencia de factor surfactante Hallazgos patológicos: Atelectasia Edema pulmonar Congestión vascular pulmonar Hemorragia pulmonar Daño al epitelio respiratorio Hallazgo histopatológico: membranas hialinas

Deficiencia de factor surfactante RX Imagen en vidrio despulido bilateral y homogénea Pulmón Hipo-aereado Broncograma aéreo GRADO I: Infiltrado retículogranular difuso, buena expansión pulmonar GRADO II: Infiltrado con broncograma aéreo que rebasa la silueta cardiaca GRADO III: Infiltrado difuso, borramiento de la silueta cardiaca, broncograma prominente GRADO IV: Silueta cardiaca no visible, opacificación pulmonar, desaparece la imagen diafragmática

Deficiencia de factor surfactante Tratamiento: Profiláctico: ABC Normotermia Normoglicemia Normovolemia Corregir trastornos metabólicos: Gases arteriales Monitorizar oximetría de pulso Esteroides prenatales a la madre por 24 horas o más antes del nacimiento (12 mg/d) Surfactante: al nacimiento (10-15 min) en RNP menores de 30 semanas Terapia de reemplazo surfactante: antes de las 2 horas de vida Ventilación mecánica o CPAP

Cardiopatías Congénitas Con cianosis Conexión anómala total de las venas pulmonares Tetralogía de Fallot Atresia pulmonar Atresia tricuspídea con estenosis pulmonar Sin cianosis CIA CIV PCA

CAVP Venas pulmonares se conectan con la aurícula derecha directamente o a través de las venas sistémicas Edad al fallecimiento desde 1 día hasta 20 meses 1 día a 6 meses (85%) Predomina sexo masculino (61.7%) Es total o parcial

Neumonía Definiciones: Inflamación del tejido pulmonar Se asocia con consolidación de los espacios alveolares Neumonitis, infamación del pulmón, con o sin consolidación Neumonía lobar: Neumonía localizada en uno o más lóbulos de pulmón, en la que el lóbulo o más lóbulos están completamente consolidados

Neumonía Neonatal 20 – 63% de las muertes neonatales en países en desarrollo 10% de la mortalidad neonatal global El riesgo de mortalidad está relacionado con el peso y edad gestacional

Neumonía Neonatal Etiología: In útero: Inicio temprano: <7D Corioamnionitis Gram + (LISTERIA), E. Coli, Proteus, Klebsiella y enterobacter Inicio temprano: <7D PLACENTA o ASPIRACIÓN LA después de RPM o durante el parto G- (E. Coli), Streptococcus grupo B Inicio tardío: >7D ECN, G-, HONGOS, CHLAMYDIA, UU, MYCOPLASMA, VIRUS: VSR, CMV, PARAINFLUENZA

Neumonía Neonatal Cuadro clínico: Neumonía In Utero Congénita: Asfixia, apnea y dificultad respiratoria Neumonía en el RN: Letargia, anorexia, fiebre y ataque al estado general Signos de dificultad respiratoria: taquipnea, disnea, quejido, tos, aleteo nasal, tiros intercostales y ruidos respiratorios disminuidos

Neumonía Neonatal

Neumonía Neonatal Síndromes clínicos físicos: Condensación, atelectasia, infiltrados lineales difusos, derrame pleural o mixtos Estertores bronquioalveolares Síntomas Extrapulmonares: Insuficiencia cardiaca Íleo paralítico

Neumonía Neonatal Tratamiento: Depende de la edad del paciente y presentación clínica (bacteriana o viral) < de 2 meses deben ser hospitalizados y tratados con antibióticos IV Ampicilina (50 mg/kg) cada 12 horas en la primera semana de vida y cada 8 horas de la segunda a la cuarta Gentamicina monodosis Evidencia de infección estafilocócica: cambiar ampicilina por VANCOMICINA Oxígeno, detección y tratamiento de apneas, hipoglicemia, líquidos IV y adecuada nutrición

Neumonía Atípica De curso insidioso Dificultad respiratoria progresiva Curso afebril Tos no productiva En ocasiones cianosis Los RNPT que requieren asistencia ventilatoria habitualmente la requieren por mayor tiempo RX TX: imágenes compatibles con neumonía intersticial, con importante atrapamiento aereo En algunos casos hemograma con eosinofilia

Neumonía Atípica Diagnóstico Diferencial con: Ureaplasma urealyticum Chlamidya trachomatis Citomegalovirus Mycoplasma hominis Bordetella pertussis Pneumocystis jirovechi El diagnóstico puede realizarse mediante cultivo o detección del antígeno mediante inmunofluorescencia o ELISA, a partir de muestras conjuntivales, de secreciones nasofaríngeas o de aspirado bronquial

Ureaplasma urealyticum en enfermedad pulmonar crónica del RNPT Capacidad de: Activar macrófagos Inducir citocinas Evadir el sistema inmunológico Implicado en enfermedades como: Sepsis Neumonía Meningitis Artritis séptica

Patogenicidad del Ureaplasma urealyticum El RN se contagia a través del canal del parto y ocasionalmente por cesárea cuando se presenta RPM Ejerce efectos teratogénicos en la etapa fetal La colonización del Ureaplasma en la superficie coriónica de la placenta puede estar asociada a morbilidad y mortalidad perinatal Nacimientos prematuros, desarrollo de enfermedad crónica en recién nacidos de bajo peso

Factores de riesgo de colonización por Ureaplasma Madre primigesta Gestante adolescente Bajo nivel socioeconómico Promiscuidad sexual Enfermedades de transmisión sexual Vaginosis bacteriana Uso de anovulatorios orales

Ureaplasma urealyticum El aislamiento en líquido amniótico y placenta ha sido asociado a: corioamnionitis, RPM, parto prematuro, abortos recurrentes y mortinatos La transmisión de la madre al recién nacido se produce por vía vertical, lo que es significativamente más frecuente en RN MBP (hasta en 89%) que en los RNT La infección se ha asociado con neumonía neonatal en RN MBP La neumonía por U. Urealyticum en RNT es muy rara La sospecha diagnóstica reside en la falta de respuesta al tratamiento con antibióticos convencionales y el resultado negativo de los cultivos bacterianos

Ureaplasma urealyticum No existen suficientes indicios en los ensayos que permitan demostrar si las pruebas de Ureaplasma urealyticum en los lactantes prematuros y el uso de Eritromicina pueden prevenir la EPC o la mortalidad

Susceptibilidad a antimicrobianos Sensible a agentes que interfieren con síntesis de proteínas (tetraciclinas, macrólidos) Resistente a drogas que actúan en pared celular (lactamicos) Ciprofloxacino: pobre actividad contra Ureaplasma Tetraciclina y fluoroquinolonas no se recomienda por potencial toxicidad La Eritromicina es el antibiótico de elección 40-50 mg/kg/día durante 10-14 días

Referencias 1.- Tully JG. Current status of the mollicutes flora of humans. Clin Infect Dis1993 (Suppl.1) 2.- Revista Mexicana de Pediatría, vol 70, Núm 3 mayo-junio 2003. pp 146-150 3.-Microbiology and Inmunology online, 2007 4.- Pathophysiology ofMycoplasma Infections; Jimmy Carreazo P, Fisiopatología de las infecciones por mycoplasma, 5 (2), 2003. 5.- Guía Clínica SDR neonatal, marzo 2006. 6.- Rev. Ped. Elec. (en línea) 2006, vol 3, No 2. ISSN 0718-0918