Cambios maternos durante el embarazo Dra. Itzell Martínez Escudero R1GO Dr. Daniel Zúñiga Lara

Aparato reproductor

útero Mujer no embarazada: peso 70g, volumen 10ml. Embarazo a término: peso 1,100g y volumen total de 5 litros. Distensión e hipertrofia de las células musculares, la producción de miocitos es limitada. Incremento del tejido elástico. Acción de los estrógenos Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

Disposición de las células musculares: Capa externa, forma un arco sobre el fondo y se extiende hacia los ligamentos. Capa media, red de fibras musculares perforada por vasos sanguíneos. Capa interna, fibras similares a un esfínter alrededor de los orificios de las trompas de Falopio y en el OCI. Pared uterina formada por la capa media. Cada célula tiene una doble curva, forma similar a un 8. Cuando las células se contraen, constriñen los vasos sanguíneos y actúan como ligaduras. Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

1-11 SDG: forma de pera 12 SDG: casi esférico >12 SDG: contacto con la pared abdominal anterior, desplaza los intestinos hacia arriba y a los lados, hasta alcanzar el hígado. Posición supina, el útero retrocede y se apoya en la columna vertebral y los vasos uterinos adyacentes (vena cava inferior y aorta). Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

Signo de Hegar: reblandecimiento del segmento uterino inferior, 6ª semana de embarazo. Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

Riego sanguíneo útero-placentario: aumenta de 450 a 650ml/min. El aumento del riego sanguíneo materno- placentario vasodilatación. El riego sanguíneo feto-placentario se mantiene por un crecimiento continuo de vasos en la placenta. Estimulación estrogénica Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

Cuello uterino Reblandecimiento y cianosis, cambios resultantes del aumento de la vascularidad y edema (sigo de Goodell). Las células de la mucosa endocervical producen cantidades copiosas de un moco pegajoso que obstruye el conducto del cuello uterino. Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

Hipertrofia e hiperplasia de las glándulas, extensión o eversión de las glándulas endocervicales cilíndricas. Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

ovarios Cuerpo amarillo: función máxima 1- 6 ó 7 SDG, producción de progesterona. Diámetro del pedículo vascular ovárico aumenta de 0.9 a 2.6 cm Relaxina: remodelado del tejido conectivo. Secreción por el cuerpo amarillo, la decidua, la placenta y el corazón. Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

Masa sólida unilateral o bilateral Luteoma del embarazo: células luteinizadas acidófilas grandes, reacción de luteinización exagerada del ovario. Características USG: Masa sólida unilateral o bilateral Características quísticas que corresponden a zonas de hemorragia. Remiten después del parto, pueden reaparecer en embarazos posteriores. Pueden causar virilización materna. Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

Hemorragia: dolor abdominal Quistes tecaluteínicos: lesiones ováricas benignas producto de la estimulación fisiológica exagerada de un folículo: hiperreacción luteínica. Bilaterales, se encuentran en la enfermedad trofoblástica gestacional. Vinculados con placenta grande. Hemorragia: dolor abdominal Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

Autolimitado, resolución espontánea después del parto. Virilización materna en 25%: alopecia temporal, hirsutismo, clitoromegalia. Autolimitado, resolución espontánea después del parto. Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

Trompas de falopio Poca hipertrofia durante el embarazo. El epitelio de la mucosa tubaria se hace más aplanado. Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

Vagina y periné Aumento de la vascularidad e hiperemia en la piel y músculos, con reblandecimiento del tejido conectivo subyacente. Mayor vascularidad: color violeta (signo de Chadwick). Secreción espesa, blanca, pH ácido 3.5 a 6 por la mayor producción de ácido láctico a partir de glucógeno, por acción de Lactobacillus acidophilus. Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

P i e l

Pared abdominal Franjas rojas ligeramente deprimidas en la piel del abdomen y a veces en la de mamas y muslos “estrías gestacionales”. Los músculos de la pared no soportan la tensión a la que son sometidos y los rectos anteriores se separan en la línea media “diástasis de rectos” Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

Incremento de la hormona estimulante de los melanocitos pigmentación Color pardo obscuro de la línea media (línea negra). Parches pardos de diferente tamaño sobre la cara y el cuello “cloasma”. Acentúa la pigmentación de las areolas y la piel genital. Incremento de la hormona estimulante de los melanocitos Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

Cambios vasculares Angiomas, “arañas vasculares” en el 66% de las mujeres blancas y 10% de las mujeres negras. Elevaciones rojas diminutas de la piel, cara y cuello. Eritema palmar, en el 66% de las mujeres de raza blanca y 33% de las de raza negra. Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

M a m a s

En las primeras semanas: hipersensibilidad y punzadas. Segundo mes: aumentan de volumen, se hacen visibles unas venas apenas bajo la piel. Pezones más grandes, pigmentados y eréctiles. Areolas más anchas e intensamente pigmentadas. Glándulas de Montgomery: glándulas sebáceas hipertóficas. Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

Cambios metabólicos

Aumento de peso Aumento de peso promedio es de 12.5 kg. Tejidos y líquidos 40 SDG Feto 3,400 Placenta 650 Líquido amniótico 800 Útero 970 Mamas 405 Sangre 1,450 Líquido extravascular 1,480 Reserva materna (grasa) 3,345 TOTAL 12,500 Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

Metabolismo del agua Mayor retención, mediada por decremento de la osmolaridad plasmática de 10 mOsm/kg inducida por un reajuste de los umbrales osmóticos para la sed y secreción de vasopresina. Agua del feto + placenta + líquido amniótico = 3.5 litros. Se acumulan 3 litros más por incremento en el volumen sanguíneo, útero y mamas. 6.5 litros Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

Metabolismo de proteínas A término el feto y la placenta contienen 500g de proteínas, casi la mitad del incremento gestacional total. Los restantes 500g se agregan al útero como proteínas contráctiles, a las mamas en sus glándulas y a la sangre materna como proteínas plasmáticas y hemoglobina. Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

Metabolismo de carbohidratos Hipoglucemia leve en ayuno, hiperglucemia posprandial e hiperinsulinemia. Estado de resistencia periférica a la insulina, cuyo propósito es asegurar un aporte posprandial sostenido de glucosa para el feto. Progesterona y estrógenos Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

Metabolismo de grasas Aumento de la concentración de lípidos, lipoproteínas en plasma. Almacenamiento de grasa que se deposita en sitios centrales, conforme las demandas nutricionales fetales aumentan, la reserva materna de grasa decrece. LDL, alcanza su máximo 36 SDG HDL, máximo en la 25 SDG, decrece hasta la 32 SDG. Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

La lactancia acelera la tasa de decremento de lípidos, lipoproteínas y apolipoproteínas. Leptina: hormona peptídica secretada por el tejido adiposo, participación en la regulación de la grasa corporal y el gasto de energía. La placenta también la produce. Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

Metabolismo de electrolitos y minerales Se retienen casi 1000 mEq de sodio y 300 mEq de potasio. Aunque la filtración glomerular de sodio y potasio aumenta, su excreción no cambia como resultado de una mayor resorción tubular. La concentración sérica de sodio, potasio, calcio y magnesio disminuyen como resultado de la expansión del volumen plasmático. Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

Cambios hematológicos

Volumen sanguíneo Aumenta en promedio 40 a 45%. Funciones: Cubrir las demandas del útero crecido, con su sistema vascular hipertrófico. Protege a la madre y al feto, contra los efectos nocivos de la alteración del retorno venoso en posición supina y erecta. Protege a la madre contra los efectos adversos de la pérdida sanguínea vinculada con el parto. Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

La concentración de Hb a término es de 12.5g/100ml. Concentración de Hb y Hto: a pesar de la mayor eritropoyesis, éstos decrecen ligeramente. La concentración de Hb a término es de 12.5g/100ml. Por debajo de 11g/100ml: secundaria a deficiencia de hierro Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

METABOLISMO DEL HIERRO Reserva de hierro: 2 a 2.5 gramos. Requerimiento: 1000mg, alrededor de 300mg se transportan al feto y la placenta; casi 200mg se pierden por tubo digestivo. Segunda mitad de la gestación 6 a 7 mg/día. Pérdida sanguínea: 500 a 600ml durante y después del parto de un solo producto. 1000ml en relación con una cesárea o parto de gemelos. Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

Funciones inmunitarias y leucocíticas Supresión de funciones inmunitarias humorales y mediadas por células. Supresión de células Th1 y T citotóxicas, que aminora la secreción de IL-2, Interferon γ y FNT β. Regulación ascendente de células Th2 para aumentar la secreción de IL-4, IL-6 e IL-13. Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

En el moco del cuello uterino, cifras máximas de IgA e IgG. Leucocitos: 5,000 a 12,000/µl. Durante el trabajo de parto y puerperio 14,000-16,000. Aumento de PCR, reactivo sérico de fase aguda. Incremento de la velocidad de eritrosedimentación por incremento de las globulinas plasmáticas y el fibrinógeno. Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

coagulación Aumento de la concentración de todos los factores de la coagulación excepto XI y XIII. Aumento del fibrinógeno en plasma, 300-600 mg/dl. Plaquetas: 213,000/µl; el ancho y el volumen aumentan. Trombocitopenia: hemodilución, producción de tromboxano A2 que induce agregación plaquetaria. Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

Sistema cardiovascular

corazón FC en reposo aumenta 10 latidos/minuto. Conforme el diafragma se eleva el corazón se desplaza a la izquierda y arriba, rota sobre su eje longitudinal. Tamaño ventricular izquierdo aumenta, como resultado de su crecimiento excéntrico. Gasto cardiaco: PA y RV decrecen. El GC en etapas avanzadas es mayor en decúbito lateral que en posición supina. Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

Circulación y presión arterial La PA disminuye hasta un nadir a la mitad del embarazo y luego aumenta. La presión diastólica decrece más que la sistólica. El riego sanguíneo en las extremidades pélvicas se retarda, excepto cuando se encuentra en posición de decúbito lateral. Edema Venas varicosas en piernas Hemorroides TEP Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

Renina, angiotensina II y volumen plasmático: aumentados en el embarazo. La renina se produce en ele riñón materno y la unidad útero-placentaria y el aumento del sustrato de renina (angiotensinógeno) es producto del hígado materno y fetal. Péptidos natriuréticos cardiacos: ANP y BNP producidos y secretados por cardiomiocitos, en respuesta a la distensión de la pared auricular y regulan el volumen sanguíneo, promueven la relajación de músculo liso vascular. Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

La síntesis de prostaglandina E2 es natriurética. El péptido natriurético de tipo C es un regulador importante del crecimiento óseo fetal. Prostaglandinas: control del tono vascular, presión arterial y equilibrio del sodio. La síntesis de prostaglandina E2 es natriurética. Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

Aparato respiratorio

Función pulmonar Volumen de ventilación pulmonar Volumen ventilatorio por minuto Captación por minuto de O2 Conducción de vías respiratorias Capacidad funcional residual Volumen residual Resistencia pulmonar total Aumenta Disminuye Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

Equilibrio ácido-básico Mayor percepción del deseo de respirar. Mayor esfuerzo respiratorio, disminución de PCO2; inducidos por la progesterona y en menor grado por los estrógenos. Para compensar la alcalosis respiratoria, la concentración plasmática de bicarbonato disminuye de 26 a 22mmol/l. Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

Aparato urinario

rinón El tamaño aumenta 1 cm. La filtración glomerular y el flujo plasmático aumentan hasta 50%. Pérdida de nutrimentos: se pierden aa y vitaminas hidrosolubles en la orina. Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

Pruebas de función renal: creatinina disminuye de 0. 7 a 0 Pruebas de función renal: creatinina disminuye de 0.7 a 0.5mg/ml, BUN de 1.2 a 0.9 Durante el día se acumula agua en forma de edema de partes declives y en la noche en posición decúbito movilizan ese líquido y lo excretan por la orina. Nicturia Orina diluida Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

La depuración de creatinina debe ser 30% mayor. Análisis general de orina: glucosuria, aumento de la filtración glomerular junto con la alteración de la capacidad de resorción tubular de la glucosa filtrada. Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

uréteres Después que el útero asciende y se ubica fuera de la pelvis, descansa sobre los uréteres, los desplaza hacia los lados y los comprime contra el borde pélvico. Dilatación ureteral. Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

vejiga 12 SDG: el mayor tamaño del útero, la hiperemia de los órganos pélvicos y la hiperplasia de músculo y tejido conectivo elevan el trígono vesical y causa engrosamiento de su borde posterior o intraureteral. Presión vesical aumenta de 8 a 12 cm H2O. 20% síntomas de IUE. Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

Aparato digestivo

generalidades El apéndice se desplaza hacia arriba, afuera, puede alcanzar el flanco derecho. Pirosis: menor tono EEI. Épulis: encías hiperémicas y reblandecidas, sangran con traumatismos leves. Hemorroides: frecuentes por el estreñimiento y el aumento de la presión de las venas por debajo del útero. Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

Épulis

hígado Diámetro de la vena porta y su riego sanguíneo aumentan. Fosfatasa alcalina duplica sus niveles. TGO, TGP, GGT, BT: Disminuyen Albúmina: decrece a 3g/100ml. Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

Vesícula biliar Contractilidad disminuye, lo que produce un aumento del volumen residual. La progesterona altera la contractilidad al inhibir la estimulación del músculo liso mediada por colecistocinina, principal regulador de la contracción vesicular. Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

Sistema endócrino

hipófisis Crece casi 135%. Hormona del crecimiento: durante el 1er trimestre secretada por hipófisis materna. Alrededor de la semana 17, la placenta es la principal fuente de secreción. Prolactina: concentraciones 10 veces mayor (150ng/ml). La estimulación por estrógenos aumenta el número de lactotropos de la hipófisis. Serotonina aumenta su secreción, la dopamina la inhibe. Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

Glándula tiroides Incremento de la globulina fijadora de tiroxina, en respuesta a estrógenos. Menor disponibilidad de yodo para la tiroides materna, sucede por la mayor depuración y excreción renal de yodo. Crecimiento moderado por hiperplasia glandular y aumento de la vascularidad. Aumenta: T4, T4 libre, T3. Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

GLÁNDULA PARATIROIDES PTH y calcio: PTH decrece durante el primer trimestre y después aumenta progresivamente, resulta de la menor concentración de calcio. Los estrógenos bloquean su acción sobre la resorción ósea lo que origina aumento de la misma “hiperparatiroidismo fisiológico”. Calcitonina y calcio: células C secretoras de calcitonina. El calcio y magnesio aumentan la biosíntesis de calcitonina. Aumenta durante la gestación. Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

Glándulas suprarrenales Cortisol: aumenta, la tasa de depuración metabólica es menor porque su vida media casi se duplica. Aldosterona: aumenta, tercer trimestre casi 1mg/día. Las cifras de renina y angiotensina II están aumentadas. Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

Desoxicorticosterona: cifras plasmáticas aumentan progresivamente debido al aumento en su producción renal, resultado de los estrógenos. Androstendiona y testosterona: aumentan. Se convierten en estradiol en la placenta, lo que aumenta sus tasas de depuración. Poca o ninguna testosterona materna entra en la circulación fetal. Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

Sistema músculo-esquelético

generalidades Lordosis progresiva desvía el centro de gravedad de regreso hacia las extremidades pélvicas. Las articulaciones sacroiliacas, sacrococcígeas y púbicas tienen mayor movilidad. Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

Lordosis en el embarazo

V i s i ó n

generalidades La presión intraocular decrece. Debido al mayor flujo de salida del humor vítreo, disminuye la sensibilidad corneal. Incremento en el grosor de la córnea, debido a edema. Dificultad con lentes de contacto que antes eran cómodos. Opacidades pardo rojizas en la cara posterior de la córnea, husos de Krukenberg. Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

Husos de Krukenberg

Sistema nervioso central

generalidades Problemas con la atención, concentración y memoria en el embarazo y puerperio inmediato. Riego sanguíneo bilateral en las arterias cerebrales media y posterior disminuye de modo progresivo. Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

bibliografía Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006. Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Dr. Carlos Armando Félix Báez. Ed. Mc Graw Hill, 2006.