José Nuñez del Prado Alcoreza Residencia médica en Pediatría – Primer año Hospital Ángeles del Pedregal. Distrito Federal – México, Marzo 2010 VIGINTIPHOBIA REVISITED VIGINTIPHOBIA REVISITED JON F. WATCHKO PEDIATRICS 2005;115; JON F. WATCHKO

INTRODUCCIÓN 20 años después de «Vigintiphobia», se revisan los conceptos vertidos en este artículo. En 1994, se lanzó los parametros de la AAP, sobre manejo de ictericia en RNT sanos. La década pasada, se reinició el debate, por casos de Hiperbilirrubinemia severa y kernicterus.

OBJETIVOS Resaltar literatura previa a «vigintiphobia» Revisar el análisis de evidencia clínica basada en evidencia, usadas para la reunión de la AAP en 1994 Hipótesis sobre relación de Kernicterus y factores poblacionales y predisposición genética, cambios desde 1983.

30 años antes de «Vigintiphobia» 50`s: fisiológica Brown and Zuelzer: Ictericia fisiológica : 8 px; 4 transf./4 obs. Resultados: 0 daño neurológico «Consideration must be given to the question of whether, or when, exchange transfusion should be done in hyperbilirubinemia in the absence of hemolytic disease» EL ORIGEN DEL DEBATE Brown AK, Zuelzer WW. Studies in hyperbilirubinemia, I: hyperbilirubinemia of the newborn unrelated to isoimmunization. Am J Dis Child. 1957;93:263–273

ought «In full term infants it is at present impossible to fix a critical bilirubin level at which exchange transfusion ought to be performed. It seems, however, reasonable to restrict exchange transfusion to those few infants who show excessive hyperbilirubinemia (bilirubin 25 mg per 100 mL)» Casos y controles: 46 2º hijos c/bilirrubina 20mg/dL Transf. vs. 48 controles 0 Daño neurológico a corto y largo plazo KILLANDER Killander A, Muller-Eberhard U, Sjolin S. Indications for exchange transfusion in newborn infants with hyperbilirubinemia not due to Rh immunization. Acta Paediatr Scand. 1960;49 :377 – Killander A, Michaelsson M, Muller-Eberhard U, Sjolin S. Hyperbilirubinemia in full term infants: a follow-up study. Acta Paediatr Scand ;52 :481 –484

«we would at present refrain from treating any full term infant with exchange transfusion regardless of degree of hyperbilirubinemia once we have excluded excessive hemolysis due to erythroblastosis, sepsis etc, as its cause. We feel the risk of exchange transfusion is far greater then the risk of kernicterus in the full term infant.» Indicaciones no están claras, ni son universalmente aceptadas. Abstenerse de transfundir en RNT sin hemolisis patológica. Cuando se inició la fototerápia Gellis, recomendó su uso. GELLIS Gellis SS. Year Book of Pediatrics. Chicago, IL: Year Book Medical Publishers; 1975:32 –33

Meta: BST menor a 23.4 –29.2 mg/dL Fototerapia 17.5–22 mg/dL Exanguíneo-transfusión 25–29 mg/dL Rangos, no cifras. Newman and Maisels: Relación de BST y : Anormalidades en examen neurológico Desarrollo cognitivo Trastornos de audición RE-ANÁLISIS DE LA LITERATURA Newman TB, Maisels MJ. Does hyperbilirubinemia damage the brain of health full-term infants? Clin Perinatol. 1990;17 :331 –358 Newman TB, Maisels MJ. Evaluation and treatment of jaundice in the term newborn: a kinder, gentler approach. Pediatrics. 1992;89 :809 –818

Exanguíneo-transfusión si: 38 SDG 48 horas TSB 30mg/dL o 25mg/dL, si fototerapia intensa fallida. Seguimiento al RN: Alta a las 48 hrs. Seguimiento a los 2-3 días del alta. Análisis de E-T: Efectos adversos menores a 2- 3/1000. Práctica de la guía, no es uniforme LOS PARÁMETROS DE PRÁCTICA DE 1994 American Academy of Pediatrics, Provisional Committee for Quality Improvement and Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Practice parameter: management of hyperbilirubinemia in the healthy term newborn [published correction appears in Pediatrics. 1995;95 :458 –461]. Pediatrics. 1994;94:558–562

Incidencia, posibles causas 1.Falla en evaluación de ictericia en las 1º 24 hrs. 2.Alta temprana sin seguimiento o asesoramiento en lactancia. 3.Falla en educar a los padres sobre ictericia. 4.Falla al tratar la hiperbilirrubinemia severa agresivamente Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Sentinel Event Alert: Kernicterus Threatens Healthy Newborns KERNICTERUS: ACTUALIDAD Denmark Ebbesen F. Recurrence of kernicterus in term and near-term infants in Denmark. Acta Paediatr. 2000;89 :1 –5

Hace 20 – 30 años Estancia mayor a 3 días 30 a 35% lactancia del seno materno Primera visita de seguimiento, a las 2 semanas de nacimiento. (práctica standard) Actualidad Estadía hospitalaria corta. Predisposición a lactancia del seno materno. DIFERENCIAS ENTRE LAS DÉCADAS Maisels MJ, Newman TB. Jaundice in full-term and near-term babies who leave the hospital within 36 hours: the pediatrician's nemesis. Clin Perinatol. 1998;25 :295 –302 Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa

Todos los casos de kernicterus reportados: lactancia del seno materno La lactancia, combinada con Polimorfismo genético de UDP-GT1A1 y la PTAO-2 incrementan riesgo de BST mayor a 20mg/dL. Notable polimorfismo genético de UDP-GT1A1 ¿QUE PASÓ? Cui Y, Konig J, Leier I, Buchholz U, Keppler D. Hepatic uptake of bilirubin and its conjugates by the human organic anion transporter SLC21A6. J Biol Chem. 2001;276 :9626 –9630

12 estudios 8000 RN 3 riesgo BST mayor a 12mg/dL 6 riesgo BST mayor a 15mg/dL Lactancia provista de forma adecuada??? Ingesta inadecuada Grados variables de deshidratación Pérdida de peso variable Circulación enterohepática de bilirrubina, % carga de bilirrubina en RN. Sin flora intestinal saprófita Gran actividad de B-glucuronidasa int. LACTANCIA DEL SENO MATERNO E ICTERICIA Schneider AP. Breast milk jaundice in the newborn: a real entity. JAMA. 1986;255 :3270 – 3274

Predisposición genética a la ictericia: sind. Crigler-Najjar. Ahora: Mutaciones en genes promotores y codificadores de secuencia de la UDP-GT 1A1 Crigler-Najjar tipo 1, detención de mutación de gen codificador de secuencia de UDP-GT 1A1 Gilbert: gen promotor de UDP-GT 1A1 AT (AT)7 TAA Combinaciones: Ej: Gilbert y def. G-6-F deshidrogenasa. Gilbert y esferocitosis Gilbert e incopatibilidad ABO GENÉTICA E ICTERICIA NEONATAL Kaplan M, Renbaum P, Levy-Lahad E, Hammerman C, Lahad A, Beutler E. Gilbert syndrome and glucose- 6-phosphate dehydrogenase deficiency: a dose-dependent genetic interaction crucial to neonatal hyperbilirubinemia. Proc Natl Acad Sci USA. 1997;94 :12128 –12132

El desarrollo de enfermedad es un fenómeno biológico complejo. Determinantes genéticas y ambientales. Kernicterus, es principalmente iatrogénico? Comportamiento materno y médico varia. Uso de mediciones seriadas y relacionadas al tiempo Incrementar conocimientos sobre hiperbilirrubinemia. CONCLUSIONES In memory of Frank A. Oski, MD.

GRACIAS

JON F. WATCHKO, MD Trabaja en: Division of Neonatology and Developmental Biology, Department of Pediatrics, en el Children's Hospital of Pittsburgh» Hospital categorizado como «3 estrellas/4» Estudió en la University of Pittsburgh School of Medicine, la número 17 / 144 en atención primaria y la número 13/144 en investigación en los E.E.U.U. Escribió más de 95 artículos, especialemnte sobre trastornos de los gases respiratorios y de perinatología.