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ID = 002345678 Name 姓名 nombre First Name 名Primer Nombre: Middle Name 中間名: Last Name 姓 Apellido:

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Pick one! Gender 性別 Sexo Male 男 Masculino Female 女 Femenino

Date of Birth 出生日期 Fecha de nacimiento January 24, 1959 Month Day Year January 19 February 1 20 March 2 April 3 May 4 June 5 July 6 August 7 September 8 October 9 November December

Native Language 母语 Primer Idioma English Spanish Arabic Chinese Vietnamese Hmong Haitian Somali Russian Korean Tagalog Urdu French Portuguese Japanese Panjabi Bengali Nepali Burmese Hindi Karen Gujarati Farsi Cambodian German Amharic Navajo Polish Armenian Ukrainian Lao Other Pick one!

Ethnicity 族裔 Etnicidad Hispanic or Latino 西班牙裔或拉丁裔 Hispano o Latino Not Hispanic or Latino 非西班牙裔或拉丁裔 No Hispano o Latino Race人種 Raza White 白人 Caucásico Asian 亞洲人 Asiático Black or African American黑人或非洲裔美國人 Negro o Africano Americano Filipino 菲律賓人 Filipino American Indian 美國印度人 Indio Americano Alaska Native 阿拉斯加本地人 Nativo de Alaska Native Hawaiian 夏威夷本地人 Nativo de Hawai Pacific Islander 其他太平洋島嶼居民 Nativo de otra isla del Pacífico Pick one! Pick one!

Highest Grade Level Completed Número de años de estudios terminados 接受教育的總年數 Número de años de estudios terminados No Formal Education 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 or more Majority of my schooling was outside of U.S. 我大部分的學習在美國以外完成 La mayoría de mis estudios se realizaron fuera de EE. UU. Pick one!

Highest Diploma/Degree Earned Pick one! Highest Diploma/Degree Earned None 無 Ninguno HSE Certificate 高中同等學歷証書 Certificado de GED High School Diploma 高中畢業 Diploma de la escuela secundaria Technical/Certificate 技術/証照 Certificado técnico Some college, no degree 大學肄業 Algunos estudios universitarios sin título A.A./A.S. Degree 兩年制大學畢業 Título A.A. / A.S 4 yr. College Graduate 四年制大學畢業 Licenciatura Higher than B.A./B.S. 研究所畢業 Estudios de Posgrado Individual Education Plan Other Diploma/Degree 其它 Otro Earned outside of U.S. 我在美國境外獲得以上學歷 Obtenido fuera de EE. UU.

estado de la mano de obra Pick one! Labor Force Status 職業狀況 estado de la mano de obra Unemployed 待業中 desempleado Employed 就業中 empleado Employed, with notice Not in labor force 非就業中也不打算就業 no en la fuerza de trabajo

Barriers to Employment Cultural Barriers 文化障礙 Barreras Culturales Disabled 殘疾 Discapacitado Displaced Homemaker 無生活來源 Ama de Casa Desplazada English Language Learner 英語初學者 Inglés Como Segunda Lengua Ex-Offender 前罪犯 Si tiene Antecedentes Penales Foster Care Youth 寄養青少年 Jóvenes de Cuidado de Crianza Homeless 無家可歸的游民 Sin Hogar Long-term Unemployed 長期失業者 Desempleado por más de 6 meses Low Income 低收入 De Bajos Ingresos Low Levels of Literacy 低教育水平 Niveles bajos de alfabetización Migrant & Seasonal Farmworker 外籍農工 Trabajador de Campo Migrante Seasonal Farmworker 季節性農工 Trabajador agrícola de temporada Single Parents 單親 Padre/Madre Soltero/a No TANF in 2 Years or Less

首要目標 Meta a alcanzar dentro de un año en el Programa Pick one! Primary Goals 首要目標 Meta a alcanzar dentro de un año en el Programa Improve basic skills 加強基本技能 Mejorar sus habilidades básicas Improve English skills 加強英語技能 Mejorar sus conocimientos de inglés H.S. Dipl./HSE 高中畢業或同等學歷証書 Diploma de la escuela Secundaria/Equivalente a la Escuela Secundaria Get a Job 找到工作 Conseguir un trabajo Retain Job 保持工作 Conservar su trabajo Get a better job 找到更好的工作 Conseguir un trabajo mejor Enter college or training 進入大學或訓練 Entrar a la universidad o programa de entrenamiento Work-based project 與工作相關的專案 Proyecto basado en el trabajo Family Goal 家庭目標 Meta familiar U.S. Citizenship 入籍美國公民 Ciudadanía de los EE.UU. Military 從軍 Ingresar al ejército Personal Goal 個人目標 Meta personal Enter short-term training Get off TANF or other Public Assistance None 無 Ninguno Other Attainable goal 其它 Otro

次要目标 Meta a alcanzar dentro de un año en el Programa Pick one! Secondary Goals 次要目标 Meta a alcanzar dentro de un año en el Programa Improve basic skills 加強基本技能 Mejorar sus habilidades básicas Improve English skills 加強英語技能 Mejorar sus conocimientos de inglés H.S. Dipl./HSE 高中畢業或同等學歷証書 Diploma de la escuela Secundaria/Equivalente a la Escuela Secundaria Get a Job 找到工作 Conseguir un trabajo Retain Job 保持工作 Conservar su trabajo Get a better job 找到更好的工作 Conseguir un trabajo mejor Enter college or training 進入大學或訓練 Entrar a la universidad o programa de entrenamiento Work-based project 與工作相關的專案 Proyecto basado en el trabajo Family Goal 家庭目標 Meta familiar U.S. Citizenship 入籍美國公民 Ciudadanía de los EE.UU. Military 從軍 Ingresar al ejército Personal Goal 個人目標 Meta personal Enter short-term training Get off TANF or other Public Assistance None 無 Ninguno Other Attainable goal 其它 Otro