Experiencias en el control de brotes de dengue en el País DIRECCION GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA Experiencias en el control de brotes de dengue en el País Blgo. Fernando Chapilliquen Alban

Dengue Enfermedad Infecciosa, producida por un virus y transmitida por un mosquito especifico, el Aedes aegypti. • Son 4 serotipos de dengue? • Dengue es una enfermedad sistémica y dinámica • El espectro clínico incluye varias formas de manifestaciones clínicas severas y no severas • Después de un periodo de incubación de 5 a 8 días, la enfermedad comienza abruptamente y puede ser seguida de las siguientes 3 fases: – Fase febril – Fase Critica – Fase de Recuperación

En Salud Publica, el objetivo primario, para investigar un brote es la de controlar y prevenir el avance de las enfermedades. Fuente: Curso Nacional de Investigacion y Control de Brotes y Epidemias. DGE.

¿Que es un brote? Número de casos de una enfermedad o condición de salud que ocurre en un numero mayor de casos de lo que se esperaba. Numero de casos que ocurren en forma inusual o inesperada. “forma inusual” puede significar que la enfermedad no estuvo nunca antes presente, en esa área hasta ese momento

Brote y Epidemia Brote: Incremento de casos en una población pequeña con limites geográficos y de tiempo claramente definidas Brote de dengue en SJ de Lurigancho. Brote de dengue en Zungaro Epidemia: Incremento de casos en población mayora lo largo de una mayor área geográfica y un tiempo mas prolongado. Epidemia de dengue DS de Loreto. 2011. Epidemia de dengue Costa Norte. 2001

Pandemia y endemia Pandemia: Incremento de casos, en ámbitos que trasciende fronteras de paises VIH-SIDA, SARS, Influenza AH1N1. Endemia: Cuando el nivel o la presencia de la enfermedad se mantiene constante, el numero casos puede o no ser elevado. Dengue en Loreto,

Formas de detección de Brotes 1. Revision de los datos de vigilancia epidemiológica y utilizando técnicas estadisticas muy frecuente: Canales endémicos. Tendencias 100 200 300 400 500 600 700 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 SEMANA CASOS ZONA DE ALARMA ZONA SEGURIDAD ZONA D EXITO CASOS 2003

2. Por Notificación Directa de las REDES y Microredes Informes de profesionales de salud o técnicos del laboratorio de los EESS. Informe de pacientes o personas relacionadas con ellos. Vigias comunitarios. Promotores de salud. Personas clave.

3. Noticias de televisión o periódico (vigilancia de rumores)

Control de brote: Controlar y prevenir el avance de la enfermedad: Evitar mas enfermos Evitar enfermos complicados Evitar muertes.

PREPARACION PARA EL TRABAJO DE CAMPO:

Equipo técnico. ORGANIZACIÓN Y GESTION Conformación o reactivación de los equipos multidisci para el control del dengue de DIRES, Red, Microrred y EESS. Conformación o reactivación del comité multisectorial y que lo lidere el presidente del gobierno regional o la autoridad de mayor jerarquía (según niveles) Reuniones diarias o ínter diarias del comité multidisciplinario en la primera semana del brote, para el análisis de la situación del dengue y para toma de decisiones. Reuniones semanales a partir de la segunda semana, para el monitoreo y evaluación del brote. Elaboración del plan de contingencia y envío a los niveles superiores y gestión de recursos para la intervención de brote ante las autoridades del sector y de otros sectores. Coordinaciones a nivel regional y central para apoyo financiero para el control de Brote.

Equipo de Epidemiologia: Notificación de brote. Alerta epidemiológica. Informe inicial. Informes de seguimiento. Informe final. Difundir a través de un vocero oficial. Alta de brote.

Secuencia de los Informes 1. Informe inicial: Es el informe con el que iniciamos la confirmación y caracterización del brote. Todavía no se tienen resultados de laboratorio. Respecto a las actividades, solo se ha establecido el plan de trabajo ó se han dado medidas generales iniciales. Se emiten conclusiones preliminares, pueden establecerse hipotesis de la fuente de infección, agente etiológico, mecanismos de transmisión y factores asociados.

2. Informe de Seguimiento: Son informes complementarios que se van realizando durante la evolución de la intervención e investigación de brotes. Pueden contener, resultados de laboratorio acerca de los casos. Hay acciones tomadas, indicadores de producción de actividades. Evolución de la curva epidémica de los casos y la expansión del brote.

IMPLEMENTAR PROTOCOLOS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Y MANEJO DE CASOS: Establecer definiciones de casos. (DS 037-2010). Establecer normas para la toma y referencia de muestras. Establecer formatos, rutas, periodicidad de las notificaciones. Establecer normas de Tto. de casos contactos, criterios de hospitalización, de alta, de referencias, etc.

DEFINICIONES DE CASOS CASO CONFIRMADO Usualmente con cuadro clínico y epidemiológico típico y confirmación por laboratorio CASO PROBABLE Usualmente cuadro clínico y epidemiólogico típico, pero sin confirmación por laboratorio. CASO SOSPECHOSO Presenta solo algunos de los criterios clínicos y epidemiológicos genéricos .

Ejemplo: Toda persona con fiebre reciente de hasta de 7 días de evolución y antecedente de epidemiológico de exposición a dengue, y que presenta por lo menos dos de las siguientes manifestaciones: Artralgias, mialgias, cefalea, dolor ocular o retro-ocular, dolor lumbar, erupción cutanea.

Equipo de Epidemiologia: Investigación de campo. Evaluación del daño. (búsqueda activa de casos y pacientes febriles en el intra y extramuro). Investigación epidemiológica de los casos notificados, de preferencia los casos de dengue grave y hospitalizado. En la primera semana a todos los casos probables captados en los EESS, y en la BA se le toma una muestra de sangre y se le hace ficha clínico - epidemiológica. Es importante en el menor tiempo (1ra semana) confirmar los casos de dengue por laboratorio e incluso llegar hasta la tipificación, del serotipo del virus dengue.

Equipo de Epidemiologia . A partir de la segunda semana (va a depender de la magnitud y como es la característica en la presentación de los casos), solamente se procede a tomar muestra de sangre a los paciente de dengue complicados y los hospitalizados. . Implementación de la sala de situación de emergencia; en el EESS, Microrred, Red, DISA y RS. Procesamiento y Análisis de la información en forma diaria.

Equipos de Servicios de Salud Fortalecimiento de la organización de servicios en los hospitales y EESS de la Red, micro red y local y agilizar la respuesta oportuna de los mismos para la atención de casos (servicios de Emergencia, Medicina y Pediatría. Fortalecimiento con recursos humanos para la atención de casos de Dengue y sus complicaciones . Abastecimiento regular de medicamentos para el manejo de casos de dengue y sus complicaciones. Difusión y aplicación de directivas, normas técnicas y protocolos para la manejo adecuado de casos de Dengue a todo los EESS del sector salud y EsSalud. (Directiva Nº 04-2004-GR-LL-GRDS-DRSP-DG-EPI-DESP-ES-MOEM (Organización de los servicios) Directiva Nº 05-2004-GR-LL-GRDS-DRSP-DG-EPI-DESP-ES-MOEM (Atención y tratamiento de paciente con Dengue en los Servicios de salud), Directiva Nº 01-2007-GR-LL-GRDS-DRS-DG-EPI-DESP-AIS-ESMOEM (Complementaria de organización de los servicios) Gestion para que los pacientes con dengue y complicaciones de cualquier edad y sexo serán atendidos por SIS.

Equipo de Vigilancia y Control Vectorial: Elaborar un croquis o mapa del área afectada en el brote: numero de viviendas, y población Identificar el Índice aédico en el área de brote Tratamiento espacial en el 100% de las viviendas cuando los casos están disperso en las localidades afectadas. Cumplir con tres vueltas por ciclo. En un periodo de 15 días utiles Tratamiento espacial en forma selectiva cuando los casos de dengue están concentrados y focalizados. Se realiza 400 metros a la redonda de la casa índice (donde están los casos). Cumplir con las tres vueltas por ciclo. Tratamiento focal al 100% de las viviendas en las localidades afectadas en forma simultanea. Se debe iniciar del lugar donde se genera el brote. En un periodo de un mes. Monitoreo del índice aédico (post intervención) Campañas de recojo y eliminación de depósitos inservibles. Información diaria de los avances en las intervenciones

Al control de seres humanos susceptibles IMPLEMENTAR MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL: Al control de vectores Al control de seres humanos susceptibles

Antes de desarrollar estrategias de control de un brote es necesario identificar en que punto de su historia natural se encuentra: Están los casos aumentando o Esta el brote terminando?

Si los casos están ocurriendo en forma de brote, el objetivo sera la prevencion de nuevos casos y la investigacion sera orientada a valorar la magnitud del brote y el tamaño y caracteristicas de la poblacion en riesgo, para diseñar y organizar medidas de control apropiadas.

Si el brote esta terminando entonces hay que prevenir nuevos casos y el objetivo de la investigación esta dirigido a identificar los factores que contribuyeron para la presencia del brote, con la finalidad de diseñar y establecer las medidas que permitan prevenir nuevos casos y brotes similares en el futuro

Equipo de Promocion Reuniones de motivación y sensibilización sobre dengue con las instituciones y organizaciones de base en el la jurisdicción del brote Reuniones con promotoras y población en general de las localidades con brote y en riesgo Reuniones con docentes de los Colegios en charla sobre prevención y control del dengue para intensificar la ejecución del Programa de Escuelas Saludables, Presentación de teatro popular, para autoridades y público en general. Animaciones socioculturales en las localidades afectadas para autoridades y público en general. Perifoneo en áreas donde se viene desarrollando actividades de control de vector.

Laboratorio Fortalecer y abastecer con insumos de laboratorio para toma de muestras (tubos vacuntainer, agujas), a los diferentes EESS. Garantizar el diagnostico de confirmación y descarte. Utiliza las Prueba de diagnostico serologico : NS1 (fase aguda) ante de los 5 dias. MAC ELISA IgG para el procesamiento de las MH de 5 a mas días. Prueba de aislamiento viral. TR PCR Solicitud de insumos biológicos e informe del uso de insumos al INS Información de resultados de muestras a los diferentes establecimientos de salud de manera oportuna

Equipo de Comunicacion Abdogacia con las autoridades locales y medios de comunicación. Conferencia y notas de prensa. Elaboración y distribución de material de difusión y educativo Difusión de spot radiales y televisivas sobre las medidas de prevención y control del dengue en la población.

ACTIVIDADES Después del Brote Seguimiento del cumplimiento de los acuerdos y compromisos asumidos en el trabajo multisectorial. Aprovechar cada momento de reuniones para sensibilizar a la población. Reforzar el trabajo con las instituciones educativas. Continuar brindando la asistencia técnica a las redes, micro redes y EESS locales Mantener un trabajo permanente de sensibilización al presidente de Gobierno Regional, alcaldes y regidores de las jurisdicciones con riesgo a presentar brotes de dengue y propiciar la estrategia de municipios y comunidades saludables.

Dificultades Falta de un presupuesto oportuno y ágil Abastecimiento inoportuno de insumos, equipos Falta de movilidad para el traslado de los equipos y personal de campo. Porcentaje elevados de viviendas cerradas No se realiza el análisis de la información Centro de operaciones alejado de los lugares de intervención. Falta de perifoneo pre y durante las intervenciones.

Investigación de brote

Objetivos de la investigación de brotes de dengue Analizar los determinantes que contribuyen a la existencia del brote de dengue. Determinar el mecanismo de transmisión Determinar la magnitud del brote. Control y prevención de las enfermedades y su diseminación.

Pasos en la Investigación de Brotes Prepararse para el trabajo de campo Establecer la existencia de un brote Verificar el diagnóstico Definir e identificar casos: Establecer la definición de caso e identificar y contar el numero de casos: BA, muestreo, barrido o censo. Tasa de ataque Caracterización del brote. Espacio, tiempo y persona Plantear hipótesis. Como se produce la transmisión Evaluar la hipótesis. Diseños epidemiológicos Analizar resultados, Refinar la hipótesis / Conducir estudios adicionales Implementar medidas de control y prevención Comunicar y difundir los hallazgos

CARACTERIZACION DEL BROTE: Considerar variables de tiempo, espacio y persona, hacer epidemiología descriptiva La información de los casos debe responder a preguntas respecto a tiempo, lugar características de las personas (casos) involucradas.

CARACTERIZACION DEL BROTE: La información de los casos debe responder a preguntas respecto a: Tiempo; ¿Cuál es el período exacto del brote? ¿Cuál es el período probable de exposición? ¿Cuál es el índice aédico de la localidad y desde cuando se tienen estos índices aédicos?

CARACTERIZACION DEL BROTE: Lugar; ¿Cuál es la distribución geográfica? (por lugar de residencia, trabajo, u otro lugar). ¿Cuáles son las tasas de ataque? Persona; ¿Cuáles son las tasas de ataque específicas por edad y sexo?. ¿Cuáles son los grupos de edad y sexo con más alto y más bajo riesgo de enfermar? ¿Qué características de los casos son significativamente diferentes de aquellas de la población general?

Caracterización en el Espacio

Caracterización en el Espacio

Caracterización en el Tiempo El tiempo como variable epidemiológica sirve además para la construcción de la curva epidémica sobre todo en la fase de análisis. ¿Por qué es importante la curva epidémica? Determinar el tipo de fuente de infección probable: Común, Propagada o por Ambas. Identificar el tiempo probable de exposición de los casos a la fuente de infección. Establecer la posible duración de la epidemia.

¿Cómo se construye una curva epidémica? Se recoge la fecha de inicio de la enfermedad en cada caso. Si el período de incubación o latencia es corto, se debe obtener la hora de aparición de cada caso. Se selecciona el intervalo de tiempo que se va a utilizar para la representación. El intervalo adecuado puede oscilar desde menos de una hora hasta un mes o más.

Caracterización en el Tiempo

Caracterización en el Tiempo Curva diaria atenciones de casos sospechosos de dengue Iquitos (Del 01 ene - al 10 feb 2011) 15 055 casos

Caracterización en el Tiempo

1º Fumigación 1º Fumigación Cerco epidemiológico 2º fumigación Hasta la fecha se reportó 1930 casos de Dengue; 763 Confirmados y 1167 Probables. En relación al mismo período del año 2009 se tiene una disminución de 2238 casos (disminución del 36.46%)

Caracterización en la Persona Las Características de Persona pueden describirse en función de: Características inherentes o adquiridas: edad, sexo, raza, estado civil, estado inmunitario, etc. Sus actividades: tipo de trabajo, práctica religiosa, costumbres, etc. Las condiciones en las que viven: sociales, económicas, ambientales.

PLANTEAR HIPOTESIS: a) Sirve como punto de partida que orienta la dirección de la investigación. b) Sirve de base para tomar medidas de control inmediato. C) Identificación de la fuente de infección y del agente etiológico y su modo de transmisión

EVALUAR LA HIPOTESIS: A través de : a) Epidemiología analítica. b) Estudios transversales. c) Estudio de casos y controles. d) Estudio de Cohortes.

Consideraciones para elegir el diseño COHORTES Brote delimitado Numerosos casos Fuente identificada Exposición identificada CASO CONTROL Extenso Pocos casos Fuente poco clara Exposición poco clara

IMPLEMENTAR MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL:

IMPLEMENTAR MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL:

Gracias fchapilliquen@dge.gob.pe