ENFERMEDADES SEXUALMENTE TRASMISIBLE MARIA CRISTINA CAMILA RIZZIERI THALITA HIRATA

INTRODUCCIÓN Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) comprenden varios tipos de enfermedades que normalmente se transmiten o contagian durante las relaciones sexuales o actos que tienen el mismo significado, aunque en casos ocasionales se pueden adquirir por otros medios. Las principales vías de transmisión son las mucosas de la boca, los órganos genitales y el ano. Se pueden clasificar según los patógenos que las generan, los síndromes que producen o según su aparición histórica: ETS de 1.ª generación (ETS clásicas: sífilis, chancroide, granuloma inguinal, gonorrea y linfogranuloma venéreo), ETS de 2.ª generación (infecciones por herpes, Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealyticum) y ETS de 3.ª generación (VIH, citomegalovirus y papilomavirus).

EPIDEMIOLOGÍA A partir de la década de los 70 se registró un aumento en la incidencia y variedad de las ETS, que junto a la aparición del VIH causó auténtico pánico entre la población sexualmente activa, lo que contribuyó a una mayor concienciación y a la utilización de métodos de barrera, especialmente entre la población homosexual. Despues se logró un descenso en la curva de ETS y SIDA hasta el punto que las enfermedades clásicas se hicieron epidemiológicamente casi inoperantes y los programas básicos de reservaron para el estudio de los virus. Sin embargo con el nuevo siglo se ha producido un nuevo rebrote en la aparición de estas enfermedades, no solamente por factores irreversibles como el incremento natural de la población, la mayor duración de la vida sexual o las mejoras en el diagnóstico. A estos hay que añadir factores socioeconómicos y culturales como el mayor poder adquisitivo, los movimientos migratorios con niveles socioeconómicos precarios, el turismo, la liberación económica y sexual de la mujer, la aparición de hábitos sexuales diferentes, sin que ello excluya la prostitución, el exceso de confianza que ha producido la mejora en los tratamientos del SIDA y los cambios en los comportamientos de la homosexualidad. Las ETS son más frecuentes en personas jóvenes sexualmente activas. Los índices siguen siendo más elevados en hombres que en mujeres pero esta diferencia se está igualando. Las ETS clásicas se relacionan con un sector de la población con alto cambio de pareja que suele estar caracterizado por la pobreza, la prostitución, el abuso de sustancias tóxicas y la ausencia de utilización de métodos protectores de barrera. Sin embargo, las ETS víricas o la infección por chlamydias, ambas con un periodo de incubación más largo se asocian también a una tasa baja de cambio de pareja, por lo que están presentes en todos los estratos sociales, incluso en aquellos que consideramos de bajo riesgo. Los homosexuales, a pesar de su cambio de comportamiento sexual a consecuencia de la aparición del SIDA, siguen con tasas de incidencia de ETS superiores a la población heterosexual, probablemente por cierta despreocupación con respecto al SIDA origina

HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO EN LAS ETS Para determinar el riesgo de ETS es imprescindible una detallada historia clínica con datos sociales y sexuales que incluyan los hábitos que puedan tener importancia como el tipo de prácticas sexuales y el abuso de drogas. La exploración física es sencilla y debe incluir todas las superficies expuestas en un examen genital que incluyan cara, cabeza, manos, antebrazos, abdomen, área púbica, nalgas y muslos. Exploraremos la boca y garganta, así como las cadenas ganglionares inguinales, axilares, cervicales y supraclaviculares en busca de adenopatías. En los hombres se inspecciona el área genital, pubiana e inguinal. Se palpa el pene buscando secreción uretral y el contenido escrotal. En los hombres homosexuales se debe investigar la región anal y perineal. La exploración en las mujeres debe incluir un examen meticuloso de genitales externos, ano y periné. Un examen con espéculo del cérvix y mucosa vaginal, así como una exploración bimanual. En pacientes con síntomas sugestivos de proctitis se hace necesaria una anoscopia para valorar la mucosa rectal.

Sífilis El agente etiológico es la espiroqueta Treponema pallidum. La infección se produce a través de las mucosas o la piel, al mantener relaciones sexuales en las fases primaria, secundaria y latente inicial.

Epidemiología Se produce sobre todo entre los años. Los factores de riesgo son: la prostitución, el bajo nivel cultural y socioeconómico. Casi todos los pacientes refieren tener una nueva pareja sexual o reconocen que su pareja ha tenido otras relaciones. Clínica la infección se caracteriza por periodos de incubación o remisión repetidos. Sus manifestaciones pueden remedar muchas enfermedades, por lo que recibe el nombre de “la gran imitadora”.

SÍFILIS PRIMARIA Tras el periodo de incubación, que suele ser de 2-6 semanas (a veces hasta 3 meses desde la exposición), aparece el chancro sifilítico o chancro duro. Herida indolor con linfadenopatia inginal (tienden a remitir espontáneamente en 2-4 semanas). Desaparece sin cicatriz. “ Falsa cura”.

SÍFILIS SECUNDARIA Presentase a partir de las 8-10 semanas del contagio y sus manifestaciones típicas son los exantemas de diversa morfología:

SÍFILIS TERCIARIA Aparece a los 3-5 años. Sus lesiones características son los nódulos subcutáneos “gomas” y las manifestaciones meningovasculares.

SÍFILIS CUATERNARIA Aparece a los años del contagio. Agrupa lesiones cardiovasculares (aneurisma aórtico) e ósteo-articulares (artrite, periostite). Neurológicas (meningite, paralisia do VII e II par craneano).

SÍFILIS LATENTE Se define como una infección asintomática que sigue a la sífilis primaria sólo detectada con análisis serológico. Se divide en latente inicial si se adquirió < 1 año, y latente tardía si el contagio se produjo hace > 1 año (generalmente no infectante) o es desconocido.

DIAGNÓSTICO Se realiza por la sospecha clínica y se confirma con las pruebas de laboratorio. No existe cultivo. El pilar fundamental del diagnóstico de laboratorio son las pruebas serológicas que se pueden dividir en no treponémicas (VDRL y RPR) y treponémicas (FTA-ABS, MHA-TP, TPPA).

TRATAMIENTO INFECCIÓN PRIMARIA, SECUNDARIA Y LATENTE INICIAL: En todos los pacientes con sífilis se debe hacer despistaje de otras ETS, especialmente el VIH. En pacientes VIH suele ser más frecuente el fallo en el tratamiento inicial. Se debe hacer seguimiento del tratamiento a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses para valorar respuesta al tratamiento. Las parejas sexuales del paciente con sífilis deben ser evaluadas clínica y serológicamente. Penicilina G Benzatina DosisRegímenes alternativos si alergia a penicilina: SIFILIS PRIMARIA UIUNICA Doxiciclina 100 mg/12 h 14 días Tetraciclina 500 mg/6 h 14 días Ceftriaxona 1 gr/ 24h EV o IM 8-10 días (No utilizar en alérgicos a beta- lactámicos, porque puede tener reacción cruzada.) Retratamiento (por fallo) o sífilis latente tardía UI3 DOSIS 1/SEMANA Pacientes VIH y embarazadas UIUNICA Si alergia se debe hacer desensibilización.

HERPES GENITAL La mayor parte de úlceras genitales están originados por el virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2), pero muchos están causados por el tipo 1 (VHS-1). Una vez infectado, la infección perdura de por vida y se acantona en tejido neural.

EPIDEMIOLOGÍA Es la causa más frecuente de úlceras genitales en países industrializados y actualmente sigue en aumento. La transmisión sólo se produce por contacto directo y existe la transmisión perinatal a niños. La mayor parte de los contagios son probablemente de pacientes con infección subclínica. Se da en cualquier edad, pero sobre todo entorno a los años. Mayor susceptibilidad en mujeres debido a la mayor superficie expuesta. Otros factores de riesgo son: bajo nivel socioeconómico y hombres homosexuales. Clínica El periodo de incubación suele ser de 2-10 días, pero en ocasiones puede durar hasta 3 semanas.

HERPES PRIMARIO Primoinfección con VHS-1 o VHS-2. Suelen aparecer lesiones cutáneas múltiples genitales o perianales que evolucionan en 7-15 días desde pápulas a vesículas, pústulas, úlceras y costras. Las vesículas agrupadas sobre una base eritematosa que no siguen una distribución neural son patognomónicas.

HERPES PRIMARIO clinica Las mucosas y lesiones húmedas se ulceran sin induración, produciendo un intenso dolor. Pueden aparecer grupos lesionales repetidos durante 3-6 semanas. Es frecuente el dolor e hinchazón inguinal, disuria y secreción vaginal o uretral. A menudo aparecen síntomas neuropáticos referidos a raíces sacras (p.ej.: retención urinaria, diarrea, parestesias). Suele acompañarse de sintomatología sistémica como fiebre, cansancio, dolor de cabeza y de forma ocasional fotofobia y rigidez de nuca. Primer episodio de herpes no primario. Es el primer episodio clínico con cepa viral opuesta en paciente seropositivo para la otra cepa de VHS (generalmente infección por VHS-2 en paciente seropositivo a VHS-1). Suelen aparecer menos lesiones que sin tratar, duran días. Son menos frecuentes las molestias inguinales, y la secreción, disuria, síntomas neuropáticos y sistémicos son raros.

HERPES RECURRENTE Segundo brote o sucessivos con clínica, debidos al mismo tipo viral. El VHS-2 origina > 90% de los casos de herpes recurrentes. Las recidivas son frecuentes y suelen afectar la misma zona de pene, vulva, ano y glúteos. Algunos pacientes sufren un pródromo con parestesias 1-2 días antes. La evolución de las lesiones cutáneas es más rápida y suele durar 7-10 días. Son frecuentes las úlceras atípicas, pero no lo son el dolor inguinal, la sintomatología sistémica ni neuropática. En pacientes inmunodeprimidos o con VIH las úlceras erosivas debilitantes, así como las recurrencias, son más frecuentes.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico clínico suele ser fiable en muchos casos. Para su confirmación tenemos el aislamiento del virus en cultivo del DNA por PCR o métodos serológicos.

TRATAMIENTO ORALDOSIS PRIMER EPISODIO Aciclovir 400 mg Aciclovir 200 mg Famciclovir 250 mg Valaciclovir 1 g 3 veces/día 7-10 días. 5 veces/día 7-10 días. 3 veces/día 7-10 días. 2 veces/día 7-10 días RECURRENCIAS ( En las recurrencias la terapia episódica reduce la duración del cuadro clínico). Aciclovir 400 mg Aciclovir 800 mg Famciclovir 125 mg Famciclovir mg Valaciclovir 500 mg Valaciclovir 1 g 3 veces/día 5 días. 2 veces/día 5 días. 3 veces/día 2 días. 2 veces/día 5 días. 2 veces/día 1 días 2 veces/día 3 días 1 veces/día 5 días TERAPIA SUPRESORA (reduce la frecuencia de recurrencias en un 70-80%, así como el riesgo de transmisión a la pareja). Aciclovir 400 mg Famciclovir 250 mg Valaciclovir 1 g Valaciclovir 500 mg 2 veces/día dosis única dosis unica

TRATAMIENTO En enfermedad severa, se emplea: ACICLOVIR 5-10 mg/kg peso EV cada 8 horas durante 2-7 días, hasta mejoría, seguido de terapia oral hasta completar 10 días. Los pacientes con VIH tienen episodios más severos de herpes genital, así como una mayor frecuencia de recurrencias y una mayor contagiosidad. Los fármacos son efectivos a las dosis y en los regímenes antes expuestos en el tratamiento del primer episodio y la recurrencia, pero la terapia supresora requiere dosis mayores. Consejos Comunicar a la pareja sexual su enfermedad, así como la recomendación de realizar una evaluación, un test serológico y consejo, incluso en personas asintomáticas. Los pacientes afectos deben utilizar el preservativo para disminuir el riesgo de transmisión y evitar la actividad sexual durante las lesiones activas. Se debe incidir en el consejo para evitar su transmisión.

BIBLIOGRAFIA Libro del residente de urologia da Asociación Española de Urología (AEU), 718 a 739p.