Escuela Valenciana de Estudios de la Salud Salvador Peiró Medida del producto, utilización, calidad y sistemas de reembolso en la atención hospitalaria. XVII JORNADAS NACIONALES Y XVI INTERNACIONALES. Tucumán, de septiembre, 2007 Aportes a la efectividad de la macrogestión sanitaria.

El contexto actual de los sistemas de atención sanitaria 1

Preocupación de gobiernos y sociedades por el crecimiento del gasto sanitario (especialmente del gasto sanitario público).

El contexto actual de los sistemas de atención sanitaria Cambio incremental vs. disruptivo Poblaciones con riesgos basales diferentes. Extensión de la indicación (uso off label) … Mortalidad coronaria en diversos países ( ) Tasa de mortalidad (por hab Cambio tecnológico acelerado, con dudas sobre su impacto en mejoras de la salud de las poblaciones:

El contexto actual de los sistemas de atención sanitaria Evidencia de amplias variaciones en la práctica médica, no explicables por diferencias en la morbilidad de las poblaciones.

El contexto actual : preguntas que plantean las variaciones en la práctica médica ¿La accesibilidad de una persona a un procedimiento diagnóstico o un tratamiento adecuado (con beneficios que superan a los riesgos) es distinta según el lugar donde vive? ¿La probabilidad de un individuo de sufrir un procedimiento innecesario (con mayores riesgos que beneficios) y tener un resultado adverso debido al mismo, es diferente según el servicio al que acuda? ¿Qué coste de oportunidad tienen para la sociedad los recursos que son utilizados de forma innecesaria? ¿Cuál es el valor marginal –y el coste de oportunidad- de los recursos adicionales destinados a multiplicar por n la tasa de intervenciones (o fármacos, o ingresos, o derivaciones, o pruebas dx, etc.) respecto al área vecina?.

El contexto actual de los sistemas de atención sanitaria calidadeficiencia Preocupación por la efectividad y seguridad de las tecnologías médicas y por la calidad y eficiencia de los proveedores de servicios sanitarios. A las tecnologías se las juzga por su eficacia y seguridad en situaciones controladas (ensayos clínicos). A las organizaciones sanitarias se les juzga por seleccionar intervenciones/tecnologías eficaces y realizarlas con pericia técnica (calidad) y sin despilfarro de recursos (eficiencia técnica) en las poblaciones adecuadas (y no en otras), respetando normas y valores sociales (autonomía de las personas, equidad, …) y buscando obtener el mayor bienestar posible para las personas y las poblaciones (eficiencia asignativa).

El contexto actual de los sistemas de atención sanitaria Crisis de calidad (quality chasm)

El contexto actual de los sistemas de atención sanitaria Crisis de calidad: errores, reacciones adversas, seguridad.

El contexto actual de los sistemas de atención sanitaria Avances en tecnologías de la información y comunicación. Incremento de inversiones en equipos y redes de información sanitaria Historia clínica electrónica. Desarrollo de plataformas de información para dar soporte a la toma de decisiones clínicas. Cambios culturales y sociales (de usuarios a clientes) y mayor interés de los pacientes por participar en las decisiones que afectan a su atención sanitaria.

COSTE FRACASO DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICO El contexto actual de los sistemas de atención sanitaria COSTE REACCIONES ADVERSAS GASTO HOSPITALARIO PRECIOUTILIZACIÓN =( )+ + Calidad del producto hospitalario Variaciones en la práctica médica Coste del producto hospitalario

Estrategias de política y gestión clínica y sanitaria 2

Tres niveles de actuación: Macrogestión: Regulación, autorización centros y nuevas tecnologías, financiación, fijación de precios regulados, etc. Mesogestión: compra, gestión de organizaciones, centros y unidades de atención sanitaria, coordinación redes atención, … Microgestión: Provisión directa de cuidados, organización de unidades clínicas, manejo de pacientes, … Dos estrategias genéricas: Intentar reducir la incertidumbre (y la ignorancia) sobre que cuidados deben prestarse en cada situación clínica (y como deben ser prestados). Asumir la presencia de incertidumbre e intentar modificar el coste de los servicios, su calidad, o la cantidad de servicios prestada.

Macrogestión Estrategias de política y gestión clínica y sanitaria: Macrogestión Reduciendo la incertidumbre y la ignorancia. Apoyo a la investigación clínica y su difusión. Evaluación de la efectividad y costo-efectividad de las tecnologías médicas previa a su incorporación a la cartera de servicios del sistema sanitario (AGENCIAS DE EVALUACION DE TECNOLOGIAS SANITARIAS). Apoyo al desarrollo e implantación de tecnologías organizativas de estandarización de cuidados: GPC, trayectorias, … Desarrollo de la investigación en servicios sanitarios.

Macrogestión Estrategias de política y gestión clínica y sanitaria: Macrogestión Asumiendo la incertidumbre e intentando reducir precios (P) o cantidades (Q). Control de la oferta, en volumen y características de los recursos ( Q… pero P ) Control de los precios, incluyendo precios regulados, salarios del personal del sector público y otros ( P). Sistemas de reembolso hospitalario: capitativo ( Q), por proceso ( P, Q), pay for performance ( Q de servicios concretos). Barreras económicas a la utilización (copagos, Q), administrativas (autorización previa, Q), de tiempo (listas de espera, Q), Gatekeeping

mesogestión Estrategias de política y gestión clínica y sanitaria: mesogestión Reduciendo la incertidumbre y la ignorancia. Incorporación de técnicas de reducción de la variabilidad: gestión de procesos, gestión de enfermedades (disease management), guías de práctica clínica, trayectorias clínicas (clínical pathways), … Incorporación de técnicas de garantía y mejora de calidad: mejora continua. Incorporación de sistemas de información y apoyo a la toma de decisiones clínicas. Incorporación de sistemas de audit y feedback, y de alertas personalizadas.

mesogestión Estrategias de política y gestión clínica y sanitaria: mesogestión Asumiendo la incertidumbre e intentando reducir precios (P) o cantidades (Q). Respuestas organizativas al pago prospectivo por proceso: reducción de estancia, revisión adecuación hospitalización, control inputs clínicos, control del precio de los inputs ( P, Q). Desarrollo de indicadores y perfiles (Profiling, Benchmarking) de comparación de proveedores en utilización, costes y resultados clínicos (enfocados hacía P, hacía Q y hacia aspectos de calidad). Presupuestos y contratos clínicos: objetivos de actividad, calidad y costes. Intervenciones educativas, de feedback, revisión de utilización, audit,...

microgestión Estrategias de política y gestión clínica y sanitaria: microgestión Reduciendo la incertidumbre y la ignorancia. Síntesis y difusión de la información a los clínicos de forma eficaz, comprensible y rápida: Colaboración Cochrane, revistas de resúmenes comentados, … Formación continuada, Internet y otras formas de acceso rápido a la información, … Desarrollo/incorporación de guías/trayectorias basadas en la evidencia. Investigación clínica y outcomes research Conferencias de consenso, desarrollo de guías, protocolos, trayectorias,...

microgestión Estrategias de política y gestión clínica y sanitaria: microgestión Asumiendo la incertidumbre e intentando reducir precios (P) o cantidades (Q). Tomando decisiones bajo incertidumbre: toma de decisiones compartida con los pacientes (shared decision making) y estrategias con el paciente (aids decision, patient centered care, evidence based patient choice, ).

Algunos elementos a considerar … 3

¿Hacia la expansión del gasto a través del control de costes? Necesidad de gestionar las cantidades y alinear los incentivos (sistemas de reembolso) de la meso con los de la macro. 3.1 Algunos elementos a considerar …

Políticas sobre la P y sobre la Q En el SNS español, el gasto hospitalario por habitante (2002) oscila entre 240 y600 según área de residencia.

Políticas sobre la P y sobre la Q Tradición de centrar las políticas macro y meso en la reducción de P antes que en la de Q: Reembolso prospectivo por GDR. Reducción de la estancia media Reducción del precio de los inputs (centrales de compra, concursos centralizados, …) Control del número de inputs por proceso (pruebas preoperatorias en bajo riesgo, appropriateness tecnologías big ticket,… ). Revisión de la utilización hospitalaria (Appropriateness Evaluation Protocol y métodos similares). Cirugía Mayor Ambulatoria. Modelos alternativos a la hospitalización convencional. Financiación capitativa Revisión de la utilización hospitalaria (método RAND y otros métodos de revisión de la adecuación de la indicación).

Políticas sobre la P y sobre la Q Pero los estudios de VPM han mostrado la importancia de la variabilidad en Q:

Políticas sobre la P y sobre la Q Los análisis bivariado s sugieren que la Q explica una parte important e de la varianza el gasto por habitante (a diferencia de la P) Gasto habitante Estancia media (días) Peso AP-DRG Gasto habitante Coste ingreso (euros) Ingresos por 1000 hab Gasto habitante Estancia media (días) Peso AP-DRG Gasto habitante Coste ingreso (euros) Ingresos por 1000 hab. r 2 : 0,28 r 2 : 0,03 r2: 0,04

Políticas sobre la P y sobre la Q Los análisis multivariantes confirman la importancia de la Q sobre el gasto por habitante, aunque devuelven capacidad explicativa a la P (estancia media y casuística).

Políticas sobre la P y sobre la Q Pero el coste por ingreso hospitalario depende notoriamente de la estancia y se reduce con el incremento de la tasa de ingresos.

Atención efectiva, sensible a las preferencias de los pacientes y sensible a la oferta. Gestionar las utilización es favorecer el acceso a la atención efectiva y limitar el acceso a la prestación de atención inadecuada 3.2 Algunos elementos a considerar …

Atención efectiva, sensible a preferencias de los pacientes y sensible a la oferta. Relación con la incertidumbre sobre las decisiones clínicas y la variabilidad.

Puntuación WOMAC de 989 pacientes (12 hospitales) en lista de espera para artroplastia (cadera y rodilla) Espallargues M. Necesidades y priorización. Jornada sobre artroplastias: perspectivas clínicas, de gestión y de investigación en servicios sanitarios. Ministerio de Sanidad y Consumo y Red IRYSS. Madrid, 2 de junio Atención efectiva, sensible a preferencias de los pacientes y sensible a la oferta. Sensible a la oferta Sensible a las preferencias de los pacientes Atención efectiva

Centro ACentro BCentro DCentro F Centro K Centro ICentro HCentro G Centro L Centro M Tamaño de la muestra por centros: A: 150 B: 46 D: 45 F: 50 G: 19 H: 23 I: 8 K: 316 L: 146 M: 186 Atención efectiva, sensible a preferencias de los pacientes y sensible a la oferta.

Las diferencias en el umbral a partir del cual se hospitaliza/interviene/etc., a un paciente suponen la asignación (por fuera del mercado) de diferentes valores marginales a una misma intervención para una condición similar, situación que produce sub-óptimos.

Más no siempre es mejor. Ni las áreas o grupos con mayor utilización son un estándar a seguir, ni las desigualdades (en atención sensible a la oferta) suponen inequidad. 3.3 Algunos elementos a considerar …

$ 3,922 $ 4,439 $ 4,940 $ 5,444 $ 6,304 Fisher ES, Wennberg DE, Stukel TA, Gottlieb DJ, Lucas FL, Pinder EL. The implications of regional variations in Medicare spending. Part 2: health outcomes and satisfaction with care. Ann Intern Med. 2003;138: Fisher ES, Wennberg DE, Stukel TA, Gottlieb DJ, Lucas FL, Pinder EL. The implications of regional variations in Medicare spending. Part 1: the content, quality, and accessibility of care. Ann Intern Med. 2003;138(4): AMI n = 159,393 Colorectal Cancern = 195,429 Hip Fracturen = 614,503 Medicare Current Beneficiary n = 18,190 ¿Más es mejor?

¿Cuáles son los beneficios de la flat-of-the- curve medicine? Medicina de la parte plana de la curva de rendimientos marginales decrecientes. Más es mejor Más es peor Parte plana de la curva CANTIDAD BENEFICIO

Pay for performance (Value based purchasing) ¿Incentivos dirigidos a la mejora de la calidad y de los procesos y los resultados clínicos? 3.4 Algunos elementos a considerar …

P4P: incentivos financieros por alcanzar determinados objetivos de calidad (indicadores). Dirigido a profesionales o equipos de profesionales, antes que como sistema de reembolso hospitalario. Usualmente combinado con otros sistemas (por ejemplo: salario base + capita + P4P). Usa medidas de proceso (% diabéticos con un control anual de fondo de ojo), pero también de resultados (% diabéticos con Hb1Ac menor 7) Descansa sobre la existencia de evidencias para construir los targets (criterio y norma) y la posibilidad de disponer –a bajo coste- de la información para monitorizarlos (historia clínica informática y/o record linkage). P4P: incentivos dirigidos a la mejora de la calidad

Experiencias importantes en curso (GP New Contract en el NHS, Veterans Administration, Leapfrog Group, Medicare demonstrations y otras) con resultados contradictorios y, sobre todo, de dudosa atribución a los programas P4P. Temores: Olvido de los objetivos de atención no incluidos en el P4P. Amenaza a la motivación intrínseca por hacer bien las cosas. Medicina de formularios y cruces (la mejora se debe a mejora en el registro, no a mejores resultados) Perdida de habilidades clínicas y humanas. P4P: incentivos dirigidos a la mejora de la calidad INCREMENTO DEL GASTO SI: Selección de pacientes leves y extensión de la enfermedad (mayor facilidad para cumplir los targets). Confusión entre Guías de Práctica Clínica y criterios de calidad (más aun si se usan para asociar incentivos económicos)

Limitaciones de las estrategias de política y gestión sanitaria 3.5 Algunos elementos a considerar …

Dificultades para estimar la oferta de servicios realmente necesaria a partir de los estudios de necesidad, utilización o VPM. Sensibilidad de los profesionales a los incentivos y presiones económicas: conflictos de lealtad entre el financiador y el paciente; perdida de confianza Limitaciones de la evidencia para guiar las políticas de servicios sanitarios. Dificultades para priorizar entre tratamientos eficaces. Afectación de la libertad clínica: ¿Menosprecio de la experiencia y las habilidades personales? ¿Medicina de recetarios de cocina? Limitaciones de las estrategias de política y gestión sanitaria

Escasa orientación hacia las utilidades del paciente Susceptibilidad a la manipulación: ¿Evidence B(i)ased Medicine? Sensibilidad de los decisores políticos a los grupos de interés, a los posibles conflictos y a la política: dificultades para limitar la oferta (emulación de los más favorecidos) y pérdida de legitimidad para las medidas de racionamiento. Limitaciones de las estrategias de política y gestión sanitaria

Concluyendo … Hacer sólo lo que deba hacerse y sólo a quien debe hacérsele es tan importante (o más) que hacerlo bien: con pericia y eficiencia técnica. Las políticas sobre los precios son importantes, pero insuficientes. Los retos para los sistemas sanitarios pasan por gestionar las cantidades de servicios sanitarios que se prestan.

i p e i r o _ b o g v a. e s G r a c a s