Profesor Dr. Miguel Ángel Paladino Email: miguelangelpaladino@gmail.com Profesor titular de Farmacología Facultad de Medicina Universidad de Morón Ex Coordinador del Servicio de Anestesiología Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan Buenos Aires Argentina Docente y asesor Universidad de Rosario enla Carrera de Profesor Dr. Miguel Ángel Paladino 1

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Controversias en el uso de relajantes musculares en neonatos

El uso de relajantes musculares en el paciente pediátrico

El advenimiento de los bloqueadores neuromusculares (BNM) Permitió a las técnicas anestésicas ajustar el grado de relajación muscular en forma independiente de la profundidad anestésica. ¿Evito la necesidad de mantener planos muy profundos de anestesia que contribuía en gran medida a aumentar la tasa de morbimortalidad.? Facilitó algunas técnicas quirúrgicas.

El uso de relajantes musculares en el paciente pediátrico Es un tema controvertido. Existen particularidades que dependen de: las variaciones farmacocinéticas y dinámicas de la edad, el peso y/o la superficie corporal, la masa muscular, las intervenciones quirúrgicas y anestésicas a realizar y el tiempo de duración.

Cuestión de dosis Dosis prescripta Dosis administrada Sitio de acción Nivel de tejido (biofase y otros) Efecto terapéutico, toxico o nulo Alteraciones en la medicación. Mala calidad Mala dilución Vía y modalidad De administración. Biodisponidad Unión a proteínas Distribución Flujo sanguíneo Pasaje de membranas Interacción droga-receptor Respuesta tisular Características de la enfermedad Tolerancia Interacciones

El uso de relajantes musculares en el paciente pediátrico Las características del receptor nicotínico y la unión neuromuscular del neonato difiere de los adultos en su anatomía, bioquímica y fisiología. Es importante considerar la inmadurez del sistema enzimático y de los emuntorios.

A lo largo del desarrollo neuromuscular hay un cambio en las propiedades funcionales del receptor ( ritmo de apertura y cierre, afinidad a agonistas y antagonistas) Las corrientes sinápticas, ocurren como resultado de la expresión de la subunidad épsilon, homóloga a una subunidad gamma del embrión. Los receptores fetales están compuestos por dos unidades alfa, una beta, una gamma y una delta

Factores cambiantes La relación agua extra/intracelular. Las diferencias cuali-cuantitativas de las proteínas La maduración hepática. La función renal. La relación músculo/superficie corporal y el desarrollo de receptores. La maduración fisicoquímica de la placa mioneural (espacio intersináptico mayor en el neonato). Las propiedades contráctiles de los músculos. La sensibilidad de la placa mioneural a los RM.

Comparación del desarrollo

Los músculos Fibras tipo I rojas. Contracción lenta Tipo II contracción rápida Fibras resistentes a la fatiga Muchas mitocondrias. Muchos capilares sanguíneos. Se encuentra en grandes cantidades en los músculos posturales . Necesario para actividades aeróbicas como correr larga distancia. Fibras de contracción rápida fatigables Bajo contenido de mioglobina Pocas mitocondrias. Pocos capilares sanguíneos. Fatiga fácilmente. Necesaria para deportes como carreras de 100 metros.

Composición del diafragma Fibras tipo I RN pretérmino: 14% RN a término: 26% Lactantes: 55%

Hipoventilación Apnea Células musculares tipo I (25%) Trabajo respiratorio Fatiga Hipoventilación Apnea Hipoxia Hipercapnia Falla respiratoria

Elección de la estrategia Magnitud de la injuria Oportunidad quirúrgica El estado del paciente La elección de las drogas Anestesiólogo

¿¿ Despolarizantes o no despolarizantes ?? Controversias ¿¿ Despolarizantes o no despolarizantes ??

Para la elección se deberán considerar Algunas particularidades como el comienzo y duración del efecto buscado, la probabilidad de efectos adversos y sus vías metabólicas. Todo ello llevará a una elección racional de la droga, adecuando su uso al paciente y a la meta terapéutica.

Rapidez en el comienzo de acción Previsibilidad del fin de la acción Mínimos efectos cardiovasculares y autonómicos. Diversas farmacocinéticas

Estado clínico del enfermo Temperatura Acidosis y alcalosis Niveles de magnesio Niveles de calcio Niveles de potasio

Controversias Succinilcolina !!!!!

Variaciones del neonato Hay variación en los canales iónicos y tener en cuenta que los neonatos y lactantes tienen la mitad de la cantidad de pseudocolinesterasa que tienen los adultos.

Espasmo del músculo masetero: El tono del músculo masetero determina los distintos grados de trismus, desde un aumento del tono no objetivable hasta la imposibilidad de abrir la boca del paciente para realizar la intubación orotraqueal. ¿Manifestación temprana de una Hipertermia Maligna?

Benzilisoquinolínicos Atracurio y cisatracurio Liberación de histamina Tiempo de duración total ¿Se debe revertir el atracurio?

Esteroideos Pancuronio Vecuronio Rocuronio

¿¿ Descurarizar o no ?????

¿¿ Descurarizar o no ????? ¿Neostigmina, sugammadex? Efectos muscarínicos indeseables Efectos atropínicos Momento de la descurarización Tiempo de duración total del fármaco utilizado

Sugammadex sódico 1 ml contiene equivalente a 100 mg de sugammadex. Reversión del bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio o vecuronio. Para la población pediátrica: sólo se recomienda el uso de sugammadex en niños y adolescentes para la reversión de rutina del bloqueo inducido por rocuronio.

Monitorización ¿Es útil? Recuperación espontánea o no de la función neuromuscular Evaluación clínica de la función neuromuscular Cociente T4/T1

Conclusiones

Cuestión de dosis Alteraciones en la medicación. Mala dilución Dosis prescripta Dosis administrada Sitio de acción Nivel de tejido (biofase y otros) Efecto terapéutico, toxico o nulo Alteraciones en la medicación. Mala dilución Vía y modalidad De administración. Biodisponidad Unión a proteínas Distribución Flujo sanguíneo Pasaje de membranas Interacción droga-receptor Respuesta tisular Características de la enfermedad Tolerancia Interacciones

Conclusiones Los relajantes musculares constituyen fármacos de valor en la práctica anestesiológica cotidiana. Conocer su farmacocinética y su farmacodinamia constituyen la piedra angular de su uso. Precisar cuál utilizar y a que dosis revertir es la mejor indicación para nuestros pacientes

Criterios para la elección En ella el principal actor es el paciente y no la droga.

Criterios para la elección Para terminar recuerden Todas las recomendaciones siempre están dentro de un contexto, que puede ser relativo a quien lo diga y como lo diga y donde lo diga Por ejemplo

Criterios para la elección Para terminar recuerden Una copa de vino con la cena hace bien, disminuye el colesterol, mejora la digestión, disminuye los radicales libres, afloja el alma, hace más agradable al acompañante, pero todo depende de

Del Tamaño De la copa Map 35

Muchas gracias por su atención Email: miguelangelpaladino@gmail.com

Muchas gracias por escucharme

El pensamiento crítico Se basa en los principios del acto médico y del método científico Supone un pensamiento deliberado, dirigido al logro de un objetivo. Requiere conocimientos, habilidades y experiencia Requiere estrategias para desarrollar el máximo potencial humano y compensar así los problemas. Se guía por los estándares profesionales y los códigos éticos Características de los pesadores críticos     Es lo que nos va a llevar a convertirnos en pensadores críticos, obteniendo las siguientes características: Los pensadores críticos son: Conscientes de sus recursos y capacidades. Confían en su capacidad de razonar para obtener respuesta y toma de decisiones acertadas. Sensibles a sus propias limitaciones y predisposiciones. Conocen sus puntos débiles, sus valores e ideas, y reconocen cuándo puede afectar negativamente su capacidad para valorar una situación  o resolver un problema. De mente abierta. Escuchan las nuevas ideas y puntos de vista, y consideran la situación desde diversas perspectivas. Humildes. Han superado la tendencia a pensar que deberían de tener todas las respuestas. Creativos. Constantemente están buscando nuevas maneras de hacer las cosas. Siguen los procedimientos recomendados; no obstante se preguntan continuamente si esa es la mejor forma de conseguir metas y objetivos. Proactivos. Aceptan la responsabilidad social y legal de sus acciones. estudian la situación, anticipan los problemas y buscan formas de solucionarlos antes de que se presenten. Flexibles. Reconocen la importancia de cambiar las prioridades e intervenciones cuando los enfoques planificados no parecen obtener buenos resultados Conscientes de que los errores son escalones para acceder a nuevas ideas. Convierten los errores en oportunidades de aprendizaje., reflexionando sobre lo que fue mal e identificando formas de evitar el mismo error en un futuro. Perseverantes. saben que a veces las respuestas no son sencillas y que deben de mantener largas batallas para hallar lo mejor. Conocedores del hecho de que no vivimos en un mundo perfecto. Son conscientes de que a veces la mejor respuesta no es la respuesta perfecta. Introspectivos. Evalúan y corrigen su propio pensamiento. Los pensadores críticos también: Mantienen una actitud inquisitiva. Formulan preguntas como. ¿qué está pasando? ¿qué significa? y ¿qué más podría significar y de qué forma podría interpretarse? Piden una aclaración cuando no entienden algo. Por ejemplo, dicen: «no tengo claro este punto, ¿podría decirme algo más sobre ello?» o formulan preguntas como «¿qué quiere decir cuando dice mejor?, ¿mejor en que sentido?». Aplican el conocimiento previo a las nuevas situaciones. Ven similitudes y diferencias entre una experiencia y otra, entre un concepto y otro. Ven situaciones desde varias perspectivas. Valoran todos los puntos de vista y procuran que sus juicios se basen en hechos, no en sentimientos, puntos de vista o intereses personales. Sopesan los riesgos y los beneficios (las ventajas y las desventajas) antes de tomar una decisión. Evitan las decisiones arriesgadas y buscan maneras de reducir las reacciones adversas antes de poner un plan en marcha. Piden ayuda cuando precisan. Ponen lo primero en lugar preferente. Se preguntan: «¿Qué es lo más importante en esta situación?». Los pensadores críticos usan la lógica: Validan las primeras impresiones para cerciorarse que las cosas son como parecen. Comprueban tanto la lógica de su pensamiento como la viabilidad de sus soluciones. Distinguen los hechos de las falacias. dedican el tiempo necesario para verificar la información importante y cerciorarse de que es cierta. Distinguen los hechos de la. inferencias (el significado que ellos creen que tienen los hechos). Por ejemplo, reconocen que el hecho de que alguien esté sentado inmóvil en un rincón puede no significar que este cerrado en si mismo; significa que está sentado inmóvil en un rincón y serian conveniente averiguar por qué. Apoyan opiniones con evidencias. No dirán que la persona del ejemplo anterior está cerrada en si misma a menos que tengan constataciones adicionales que lo apoyen; por ejemplo, que el individuo diga que no desea hablar con nadie. Determinan que es relevante y qué no lo es. Reconocen lo que es importante para comprender una situación y lo que no lo es. Por ejemplo, el hecho de que usted sea enfermera o estudiante de enfermería es relevante para mi la escribir este articulo; que usted sea varón o mujer es irrelevante. Aplican el concepto de «causas y efecto». buscan la causa del problema para comprenderlo mejor. Anticipan las respuestas a sus acciones antes de realizarlas. por ejemplo, un pensador crítico trataría de averiguar la causa del dolor antes de decidir como tratarlo. Determinan cómo puede alguien responder a una medicación antes de administrarla. No emiten juicios hasta que conocen todos los hechos necesarios. Son conscientes de los peligros que comporta llegar a conclusiones precipitadas.

Formas de administración: Dosis escalonadas. Precurarización En infusión continua

Cantidad de proteínas en relación al adulto Neonato Lactante Niño Proteínas totales. Disminuidas = Albumina Globulinas 1 glicoprot.

Cuestión de dosis Alteraciones en la medicación. DOSIS PRESCRIPTA DOSIS ADMINISTRADA ABSORCION NIVEL DE TEJIDO (BIOFASE Y OTROS) EFECTO TERAPEUTICO, TOXICO O NULO Alteraciones en la medicación. Incumplimiento del paciente Cambios en la receta. Vía y modalidad De administración. Biodisponidad Unión a proteínas Distribución Flujo sanguíneo Pasaje de membranas Interacción droga-receptor Respuesta tisular Características de la enfermedad Efectos diferidos Tolerancia Interacciones

Sugammadex sódico Niños y adolescentes: Para la reversión de rutina del bloqueo inducido por rocuronio cuando reaparece el T2 en niños y adolescentes (2-17 años) se recomienda la administración de 2 mg/kg de sugammadex. La solución inyectable de 100 mg/ml puede diluirse a 10 mg/ml para aumentar la exactitud de la dosis en la población pediátrica

Recién nacidos a término (neonatos) y niños pequeños: La experiencia con el uso de sugammadex en niños pequeños (de 30 días a 2 años) es limitada y no se ha estudiado en neonatos (menos de 30 días). No se recomienda el uso de sugammadex en recién nacidos a término y niños pequeños hasta que se disponga de mas datos.