Retardo del Crecimiento Intrauterino Prof. Dra. Sofía Amenábar

Importante problema de Salud Pública Mortalidad 8 veces > que los de P.A.E.G. Riesgo de asfixia intraparto 7 veces > Presentan con frecuencia alteraciones en el desarrollo neuropsíquico

Un feto presenta retardo del crecimiento intrauterino cuando, cotejando su peso con curvas patrones, se lo estima por debajo del percentilo 10 que le correspondería para su edad gestacional Sinónimo: Pequeño para la edad gestacional

* No todo niño cuyo peso se encuentra por debajo del percentilo 10 tiene R.C.I.U. Puede tratarse de un niño genéticamente pequeño pero que ha desarrollado todo su potencial de crecimiento. * Asimismo, un niño cuyo peso se encuentra por arriba del percentilo 10 puede tener un R.C.I.U. Puede tratarse de un niño que venía creciendo en un percentilo 60, y que comienza a retrasarse, bajando al 40, al 20, pero sin descender por debajo del percentilo 10.

¿Cuáles son los factores que influyen en el crecimiento fetal? Factores intrínsecos Carga genética Sexo Nº de orden de nacim. Edad gestacional Peso y talla materna Raza de la madre Fac. medioambientales Nivel socioeconómico Patologías maternas Tabaco Alcohol Drogas Intoxicaciones

Para garantizar un crecimiento fetal normal se necesita: Un aporte de sangre al útero en cantidad y calidad adecuadas. Un correcto aporte de sangre al E.I.V. (o sea que haya una circulación adecuada a través del miometrio normal) Un normal intercambio a través de la membrana placentaria. Capacidad del feto para transportar la sangre (desde las vellosidades coriales a los demás tejidos fetales)

Causas de R.C.I.U. Causas preplacentarias Nuliparidad Baja talla Condiciones socioeconómicas desfavorables Trabajo excesivo Disminución de la oxigenación de la madre Malformaciones uterinas, miomas. Vasculopatías (hipertensión, diabetes) Déficit nutricional materno. Intoxicaciones crónicas (tabaco, alcohol, drogas) Antecedente de R.C.I.U. en embarazo anterior.

Causas de R.C.I.U. Causas placentarias y/o funiculares Depósitos de fibrina Microinfartos Lesiones ateromatosas Patología funicular: nudos, circulares apretadas, inserción en raqueta, velamentosa, arteria umbilical única.

Causas de R.C.I.U. Causas fetales Embarazo gemelar Malformaciones fetales Anomalías cromosómicas Infecciones prenatales (rubéola, C.M.V, herpes) Aproximadamente 1/3 de los RCIU son de causa desconocida

¿Cómo se produce el crecimiento fetal? Primero hay > multiplicación celular (hiperplasia) Luego hay > aumento de tamaño celular (hipertrofia) En el período embrionario hay una alta tasa de mitosis El tejido es más sensible al daño cuando está en el período de mayor velocidad de crecimiento Período crítico: Para el tejido neuronal ......... alrededor de 22ª sem. Para el tejido adiposo .......... 34ª a 35ª sem.

Clasificación de los R.C.I.U. Tipo I PRECOZ INTRINSECO SIMETRICO ARMONICO Causas más frecuentes Alt. Cromosómicas Infecciones Prenatales Tóxicos - Radiaciones Tipo II TARDIO EXTRINSECO ASIMETRICO DISARMONICO Causas más frecuentes Vasculopatías (HTA, DBT, etc) Insuficiencia placentaria Gemelares Placenta previa

Clasificación de los R.C.I.U. Tipo III o mixto PRECOZ (como el I) EXTRÍNSECO (como el II) Causa más frecuente: La desnutrición materna

Características del niño con RCIU tipo I Cuerpo proporcionado. No tiene aspecto adelgazado En general buena vitalidad. No suele existir hipoxia fetal Cerca de la mitad tienen malformaciones congénitas. Tienen disminución en la dotación neuronal. Suelen desarrollarse mal en el período postnatal, tardan mucho en alcanzar el peso y per. cran. de los otros niños. Presentan una elevada incidencia de déficit intelectual de mayor o menor cuantía

Características del niño con RCIU tipo II Aspecto adelgazado, les sobra la piel Suele existir hipoxia fetal Existe con frecuencia patología materna asociada No hay disminución de la dotación neuronal Suelen tolerar mal el parto (hipoxia) pero luego del nacimiento suelen desarrollarse bien en el período post-natal, alcanzando rápidamente a los otros niños.

FACTOR DE RIESGO FREC. R.R. Antec. de RCIU anterior 14 % 1,5 Fumar (> de 10 x día) 26 % 1,6 Embarazo múltiple 1 % 3 HTA inducida x el embarazo 7 % 1,4 Preeclampsia 4 % 2,1 Hemorragia del 2º trimestre 0,5 % 1,6 Ganancia de peso < 8 Kg 16 % 2,1 Oligoamnios 0,5 % 2,9

¿Cómo se llega al diagnóstico? * Sospecha: cuando el incremento de peso materno está por debajo del percentilo 25 y la curva de altura uterina cae por debajo del percentilo. * Probabilidad = Ecografía ...... Confirmar el diagnóstico, Evaluar la cantidad de L.A,. Identificar el tipo de RCIU Evaluar la madurez placentaria Descartar malf. congénitas Evaluar la vitalidad fetal (Manning-Doppler) * El diagnóstico de certeza es retrospectivo: lo hace el neonatólogo cuando examina al R.N.

Biometría ecográfica normal Diametro biparietal: crece rápido hasta 30ª sem. luego hace una meseta al término. También se mide perímetro y área cefálica Diámetro abdominal: revela el estado nutricional del feto. Hasta las 36 sem. es menor que el DBP, luego se iguala, y al término es mayor. Longitud del fémur: relación lineal con la talla del feto. Es la que mejor se ajusta a la edad gestacional

La ecografía para diagnosticar E.G. tiene menos margen de error cuanto más precozmente se la solicita. 7 a 12 sem. L.C.C. + / - 3 días 13 a 27 sem. D.B.P. y L.F. son las más fiables > 27 sem. L.F. es la más exacta

Diagnóstico ecográfico de RCIU Se logra comparando las medidas con las tablas percentiladas Curva de crecimiento del DBP: cae x debajo de los límites normales luego de la 24ª sem. en el tipo I. En el tipo II en general no está afectada. Curva de crecimiento del perímetro abdominal fetal cae x debajo de los V.N. Alrededor de la 32ª sem. en los dos tipos de RCIU. Es el indicador más sensible Indice cefálico abdominal: > de 1 hasta la 36ª sem. < de 1 al término. Está conservado en el tipo I y en el error de fecha. No se invierte en el tipo II.

Indicadores de crecimiento independientes de la E.G. Velocidad de crecimiento del perimetro abdominal fetal según un valor previo. Relación per.abdom. / longitud de fémur > 4,25 = crecimiento normal ó RCIU tipo I < 4,25 = RCIU tipo II

Conducta obstétrica ante el RCIU ANTENATAL Medidas generales: prohibir cigarrillo, alcohol, café, mejorar el estado de nutrición. Tratar la patología materna: HTA, DBT, anemia, etc. Inducir la maduración pulmonar con corticoides. Mejorar el flujo uteroplacentario: Reposo, AAS Vigilancia de la salud fetal: Crecimiento: ecografía Madurez: Ecografía, estudio de L.A. Vitalidad: Movidograma, NST, Manning, Doppler, P.T.C.

Elección del momento oportuno para el nacimiento La decisión debe tomarse cuidadosamente en base a Seguimiento estricto de la condición fetal I.U. Complejidad del servicio de neonatología Es importante informar detalladamente a los padres y hacerlos partícipes de la decisión

Elección de la vía del parto Alta incidencia de S.F.A. (tipo II) Se preferirá cesárea si hay compromiso fetal Si se decide intentar la vía vaginal: estricta vigilancia de la FCF y de la DU en el T.de P. Monitoreo fetal electrónico y eventualemente muestra de sangre capilar fetal

¿Qué problemas encuentra el neonatólogo? Un porcentaje de estos niños muere in-útero Son frecuentes las malformaciones congénitas Es frecuente la asfixia neonatal y el SALAM Infecciones prenatales (rubéola, CMV, toxo) Hipocalcemia, hipotermia, poliglobulia, ECN)

¿Qué pronóstico tienen estos niños a largo plazo? TIPO I Suelen tener un mal desarrollo post-natal Tardan mucho en alcanzar las medidas normales de peso, talla y perím. cefálico Elevada incidencia de déficit intelectual TIPO II Suelen tolerar mal el parto (hipoxia) Se recuperan rápido en el per. Postnatal Si hay déficit intelectual es por hipoxia en el parto pero no por disminución en la dotación neuronal

CONCLUSIONES El RCIU tiene trascendencia médica y social, a corto plazo (notable aumento de la morbimortalidad perinatal) y a largo plazo (déficit neurológico e intelectual que puede llegar a una alta incidencia en los casos severos. La fuerte asociación con la desnutrición lleva al problema fuera del área de salud, involucrando a la economía, la política, educación, etc.

CONCLUSIONES La pesquisa puede hacerse con recursos muy sencillos en los centros de atención de primer nivel Si bien es difícil bajar la incidencia, se puede lograr disminuir la morbimortalidad perinatal con una buena atención.