PROGRAMAS DE PREPARATIVOS CON VÍCTIMAS MÚLTIPLES ante EMERGENCIAS CON VÍCTIMAS MÚLTIPLES La hipótesis química comienzo

Concepto de Emergencia Toxicológica Masiva Es un evento que involucra sustancias tóxicas para la salud humana, con efectos inmediatos o a futuro, que afecta a: Más de 50 víctimas Más de 100 damnificados Más de 2000 evacuados

ETM - IMAP ¿cuáles son las características que diferencian una ETM – IMAP de otro evento con múltiples víctimas?

20 de marzo 1995, Tokio, Japón Gas Sarin Ataque que enfocó la atención mundial sobre el peligro del terrorismo urbano con armas no convencionales 5 vagones de tren, 3 líneas de trenes, 12 bolsas de SARIN 300-500 cm3 cada una

Análisis del caso 5510 victimas buscaron atención médica en 50 hospitales de Tokio 4000 leves, 980 moderadas, 50 graves, 12 muertos. 88% evacuados en vehículos ocasionales, 688 en ambulancias 500 hospitalizados

Las víctimas La mayoría de las muertes ocurrieron en la fase prehospitalaria 10% de socorristas afectados (200 rescatadores y unas docenas de personal médico fueron victimas de exposición secundaria) Hospital St. Luke recibió 641 víctimas (5 severos;106 moderados) en 24 horas y 350 mas durante la semana

La organización del hospital Hospital St. Luke recibio 641 victimas (5 severos;106 moderados) en 24 horas y 350 mas durante la semana Los leves se trataron en la iglesia del hospital El evento fue dirigido por el director del hospital

Frecuencia de signos clínicos Miosis 99% Taquipnea 33% Colinesterasa baja 75% Alcalosis respiratoria 67% Fasciculaciones 24% Semicomatosos 17% Taqui-bradicardia 4-9% Convulsiones 3%

Recuperación Leves y moderados: 4-10 días Miosis hasta 14-21 días Dolores de cabeza, insomnio, pesadillas durante semanas y meses

Los errores Agente químico reconocido equivocadamente como Acetonitrilo 3.5 horas hasta el diagnóstico clínico y la preparación de protocolo terapéutico por un grupo de médicos militares El trabajo de rescate se realizó sin equipos de protección personal. No se quitó la vestimenta a las víctimas y no se descontaminaron

Lecciones aprendidas El terrorismo de armas no convencionales no es una teoría es un hecho Es necesaria la protección personal y descontaminación de las victimas Es necesario separar área contaminada y área limpia

3 de agosto de 1987, Olavarría, Provincia de Buenos Aires, Envenenamiento criminal por Arsénico En la madrugada un grupo de delincuentes roba en una carnicería y derrama sobre la carne el contenido del envase de un producto veterinario antiparasitario (Arsenito de sodio). Paseo de la Cultura. Olavarría.

Análisis del caso Ventas de la carnicería = 4 ½ reses / día 720 personas ingirieron carne contaminada 287 presentaron síntomas tasa de ataque = 39,9% síntomas digestivos = 49,1 % síntomas extradigestivos = 42,2% 132 personas tuvieron valores de As en orina superiores a 35 µg/l 86 personas tuvieron valores de As en orina superiores a 75 µg/l (requirieron BAL) No hubo muertos

Operativo sanitario Clausura del local Decomiso de la mercadería Envío de muestras al laboratorio bromatológico Alerta a la población a través de MMC Designación de responsables: Encuesta epidemiológica Diagnóstico y tratamiento Centralización de la actividad en el Hospital General de Agudos

Interconsulta toxicológica Centro Nacional de Intoxicaciones Centro de Toxicología de La Plata – traslado de personal especializado y envío de Dimercaprol (BAL) Laboratorio de Toxicología de la Facultad de Farmacia y Bioquímica (UBA) Laboratorio Privado de Toxicología

Cronología Incidente: madrugada del 3 de agosto Exposición de los pacientes sintomáticos: desde el 3/8 (54 %) hasta el domingo 9/8 (2 %) Notificación a Salud Pública: 58 horas del hecho delictivo. A las 2 horas se implementó el operativo sanitario. Duración del operativo = 1 mes aproximadamente (10 días de tratamiento, nuevo control a los 15 días post tratamiento).

Colisión Múltiple en Autopista Rosario – Santa Fe Derrame de Monómero de Estireno 27 de Julio de 1999

NIEBLA + HUMO 20 VEHÍCULOS: 5 ómnibus de pasajeros de larga distancia, 36 2055 TRANSPORTES CARAZA Monómero de Estireno NIEBLA + HUMO 20 VEHÍCULOS: 5 ómnibus de pasajeros de larga distancia, 4 camiones y 11 automóviles 05:20 hs + Niebla densa + humo de la quema en un basural a cielo abierto + humo de un horno de ladrillos 9 muertos, 44 heridos Tres horas para retirar a las víctimas

36 2055 Más pesado que el aire Ingresa por las vías digestiva, respiratoria y dérmica Irritante Afecta el sistema nervioso central

Una niña de 13 años que viajaba en el ómnibus (que embistió el transporte de sustancias químicas), sufrió fractura de ambos fémures y antebrazo derecho permaneció atrapada en el interior del vehículo durante 45 minutos

El padre arriba al hospital 10 horas después. La niña vestía aún su ropa impregnada en monómero de estireno. Se traslada a La Plata con resumen de HC donde constan las lesiones traumáticas y ninguna referencia al producto tóxico. Ingresa a La Plata en coma. Al cuarto día, aún en coma, se presume la causa tóxica. Permaneció en coma por 13 días y se recuperó.

Sólo 2 bomberos contaban con equipo de protección respiratorio autónomo. Los bomberos sentían que debían realizar un esfuerzo excesivo para retirar las víctimas del interior del omnibús y que “todo demandaba mucho esfuerzo y tiempo”.

ETM - IMAP Acciones de Respuesta Prehospitalaria Sectorización en la escena (Rol del personal policial) Áreas de trabajo o Estaciones de trabajo Zona Caliente Zona Tibia Zona Fría

Único sentido de tránsito de los vehículos Dirección del Viento Zona de Desastre Zona Caliente Bomberos -Línea Caliente- Zona Tibia Puesto de Avanzada Descontaminación Primaria Bomberos Soporte Vital Básico Área Sanitaria Triage Área Blancos Puesto de Comando Zona Fría Área Negros Área Personal No Sanitario Área Amarillos Área Verdes Área Rojos Área de Embarque Área Logística Único sentido de tránsito de los vehículos

Zona Caliente 63 2784 A

Zona Caliente Corredor de Descontaminación Zona Tibia

Zona Tibia Zona Fría

100 101 107 AMBULANCIA Equipo Materiales Peligrosos Zona Fría 100

RESPUESTA SANITARIA ATENCION PREHOSPITALARIA. TRIAGE. ATENCION HOSPITALARIA.

ATENCION PREHOSPITALARIA Garantizar protección del equipo de rescate Obtener información precisa del tóxico Reducir al máximo el tiempo de exposición Garantizar una adecuada atención médica Prevenir la contaminación secundaria Supervisar descontaminación primaria / gruesa Recolección de la ropa Triage Derivación

LA SEGURIDAD DEL EQUIPO DE RESCATE LA PRIORIDAD ES LA SEGURIDAD DEL EQUIPO DE RESCATE

Brindar Soporte Vital Básico Principios Generales A. Vía Aérea y Control de Columna Cervical B. Ventilación y Oxigenación C. Circulación y Control de Hemorragias D. Descontaminar Brindar Soporte Vital Básico

“ANTES DE TRASLADAR AL PACIENTE“ El reconocimiento primario, La reanimación de funciones vitales y Limitar la absorción del tóxico deben realizarse simultáneamente “ANTES DE TRASLADAR AL PACIENTE“

CUIDADO: la Dilución Aumenta el área de contacto del agente tóxico con la piel o mucosa Puede causar lesión de la piel o mucosa más extensa Puede facilitar la absorción del agente tóxico

Recuerde: Una víctima no es paciente hasta que haya sido previamente descontaminada

Triage Premisa de Oro “Toda víctima debe llegar al lugar correcto, en el tiempo correcto y en situación correcta”

Triage agentes anticolinesterasa

Triage cianuro

ATENCION HOSPITALARIA Determinar el área hospitalaria. Evaluación de las víctimas. Descontaminación secundaria. Identificación del sindrome toxico. Tratamiento especifico. Antídotos. Tratamientos especiales. Laboratorio toxicológico. Estudios complementarios.

Ante el aviso de ARRIBO Intente determinar la identidad del agente. Aliste los equipos de protección personal, elementos de descontaminación y antídotos necesarios Proteja y despeje todas las áreas que puedan contaminarse, las entradas al hospital y el suelo. Notifique a las autoridades de la Defensa Civil si es necesario.

Ante el aviso de ARRIBO Si la sustancia química es una agente de guerra y las fuerzas de seguridad no han sido informadas, proceda a notificarlos. Si está involucrado un agente que requiere antídotos específicos (por ej. plaguicidas anticolinesterasas), notifique a la farmacia del hospital que pueden llegar a necesitarse grandes cantidades del mismo (por ej. atropina y pralidoxima)

Cuando la/s víctimas arriban ¿Es real el peligro químico? (Nota: Un paciente contaminado puede presentarse a la sala de emergencias sin aviso previo) ¿Es real el peligro químico?

¿Es real el peligro químico? ¿La liberación o la exposición son conocidas? ¿Hay alguna sustancia líquida sobre la piel del paciente o la ropa?. ¿Hay síntomas específicos de efectos de sustancias químicas (distress respiratorio, coma, convulsiones, miosis, hipercrinia, etc.)? ¿Hay un olor específico (plaguicidas, cloro)? .¿Se puede detectar el peligro con algún papel detector apropiado?

¿Es real el peligro químico? NO Manejar a la víctima con procedimientos de rutina. Mantener a la víctima fuera de la sala de emergencias hasta que el personal se haya colocado el Equipo de Protección Personal. Si hay evidencias de contaminación (líquido sobre la piel o la ropa, papel detector positivo) O si hay sospecha de contaminación, descontaminar al paciente antes de su ingreso al edificio. SI

A B C Lo primero Manejo de la vía aérea Administre respiración artificial si no respira. Controle hemorragias.

Identificación del agente químico AGENTES ANTICOLINESTERASA Hay signos de intoxicación por agentes anticolinesterasa: Pupilas puntiformes, Náuseas, Vómitos, Diarrea, Sudoración local o generalizada, Dificultad respiratoria (sibilancias, disnea, roncus, etc.) Secreciones abundantes, Convulsiones, Fasciculaciones, Bradicardia SI NO VER PROTOCOLO AGENTES ANTICOLINESTERASA

Identificación del agente químico ¿Hay signos irritativos o dificultad respiratoria que comenzó después de la exposición? ¿Hay antecedentes de exposición a cloro? NO SI VER PROTOCOLO CLORO Investigar otras exposiciones químicas posibles: *Exposición conocida *Olor en la ropa o el aliento *Depresión del SNC sin traumatismo de cráneo *Signos/ síntomas específicos

Protocolo agentes anticolinesterasas ¿Hay dificultad respiratoria severa? SI NO Intubación traqueal y ventilar ATROPINA Adultos: 6 mg IV o IM (*) Niños: 0,05 mg/kg Pralidoxima Adultos: 200 - 400 mg IV lento (30´) o IM Niños: 4 - 8 mg/kg

Reevaluar cada 3 - 5 minutos. ¿Hay convulsiones? SI DIAZEPAM 10 mg IV lento Repetir atropina según necesidad Adultos: 2 mg IV o IM Niños: 0,005 mg/kg Repetir pralidoxima según necesidad Adultos: 200 mg IV (30´) c/ 1 hora hasta 3 veces Niños: 4 - 8 mg/kg Reevaluar cada 3 - 5 minutos. ¿Los signos empeoran? SI

Intoxicación con Cianuro: Tratamiento Nitrito de Amilo al 2 % = 1 ampolleta (inhalatorio por 15 a 30 segundos) Nitrito de Sodio al 3 % = 10 ml EV lento: 2,5 cc por minuto suspender ante sistólica < de 80 mm Hg Hiposulfito de Sodio al 25 % EV

Comunicación de riesgos ¿Qué es lo que la comunidad quiere saber? ¿Qué es lo que la comunidad necesita saber? ¿Se puede mal interpretar esta información?

Comunicación de riesgos Revise las preocupaciones y asuntos de interés de su público Cubra el QUIEN, QUE, COMO, CUANDO, DONDE y POR QUE Los mensajes deben ser consistentes con las acciones No hay peligro, está todo controlado

Indique claramente lo que espera de la comunidad como medida de autoprotección: Puesta a refugio Evacuación Todos los dias tomamos decisiones. Algunas importantes y otras menos importantes: el trabajo que realizamos, el lugar donde vivimos, las actividades recreativas que hacemos, la ropa que llevaremos puesta, el transporte que utilizaremos para ir al trabajo o la ruta a seguir, la comida del día, hacer o no hacer ejercicio, etc. Sin embargo, pocas veces valoramos la importancia o el “riesgo” en que estas desiciones nos ponen. Todo depende de que percibamos un riesgo asociado con la decision que tomamos. ¿Es que el riesgo se da al azahar? O ¿está determinado por las desiciones que tomamos? ¿Somos fatalistas y creemos en el destino, por lo tanto no podemos cambiar las cosas? O ¿consideramos que tenemos control de las situaciones y determinamos cuanto riesgo queremos tomar? El éxito de estas medidas está condicionado por los preparativos y entrenamientos previos

ETM LA MEJOR MANERA DE MANEJAR UNA EMERGENCIA TOXICOLÓGICA MASIVA ES ADELANTARSE A LOS HECHOS. Siempre se debe estar: Preparados Entrenados

Programa Nacional de Preparativos y Mitigación de Emergencias Toxicológicas Masivas “Es factible disminuir un riesgo si se actúa tanto en la probabilidad de la ocurrencia de un evento no deseado, como en las consecuencias generadas por el mismo”.

Objetivos Adecuar Programas de Emergencias Sanitarias Capacitación Fortalecimiento institucional Guías programáticas Mantener botiquines de antídotos Integración de Salud a los Planes de Preparativos IMAP Análisis de riesgo y planes de contingencia por jurisdicción Vigilancia de las Emergencias Toxicológicas Masivas. Participación de los sectores involucrados

Estrategias I MAPAS DE RIESGO en plantas industriales, centrales nucleares, depósitos o almacenes de productos químicos, laboratorios de investigación de toxinas y químicos, transporte de mercancías peligrosas, tratamiento de residuos peligrosos, etc. PLANES DE CONTINGENCIA Comando y control Activación del sistema de alerta Comunicaciones Preparación de la comunidad Disponibilidad de equipos, instalaciones, suministros, transporte, antídotos Manejo prehospitalario. Transporte y recepción de víctimas Manejo hospitalario Otras acciones (incluye acciones a nivel ambiental por ejemplo) Seguimiento epidemiológico

Terrorismo biológico y químico: Guía de organización del Sector Salud Terrorismo biológico y químico: Guía de organización del Sector Salud. Protocolos de tratamiento

Estrategias II: Registros Centros de Información, Asesoramiento y Asistencia Toxicológica Laboratorios de Análisis Clínicos Toxicológicos. Centros Antiponzoñosos. Botiquines de Antídotos. Establecimientos Asistenciales con instalaciones de descontaminación. Registro de diagnósticos realizados por los LACTs Brigadas de Respuesta a IMAP según jurisdicción geográfica (provincial) y administrativa (bomberos oficiales, gendarmería, prefectura, bomberos voluntarios). Registro de capacitadores Registro de actividades de Capacitación - Difusión Registros de Incidentes con Materiales Peligrosos,

Centro Nacional 0 800 333 0160

Registro Nacional de Incidentes con Materiales Peligrosos - RENIMAP Participación en la Comisión Interministerial para la Implementación RENIMAP. Convenios Marco entre el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación y la Secretaría de Seguridad Interior y la Policía Federal Argentina.

RENIMAP RED NACIONAL Autoridades y Entidades Responsables CUSTODIA COMPARTIDA: Autoridades de Salud Autoridades de Seguridad Entidades Expertas Auditoría de Resultados RED NACIONAL Autoridades y Entidades Responsables Estaciones Provinciales Inventario de Recursos Adiestramiento Instalación Comunicaciones Seguridad Procedimientos UTILIDADES: Informes Web (Públicos) Estudios Técnicos Inteligencia de Seguridad Inteligencia en Salud Pública Inteligencia en Medio Ambiente Inteligencia en Riesgos de Trabajo

Resolución MS Nro. 126/98 Resolución MS Nro. 132/01 Guía de Selección de Medicamentos para un Botiquín Toxicológico de Emergencias Resolución MS Nro. 126/98 Resolución MS Nro. 132/01

Guías de Diagnóstico y Tratamiento Guías de competencias Intoxicaciones con Monóxido de Carbono Intoxicaciones con Plaguicidas Envenenamientos por ofidios

Capacitación

Capacitación en primera respuesta a víctimas de emergencias toxicológicas Manual de Intoxicaciones para Agentes de Atención Primaria: Resolución MS Nro. 754/01 Parte Especial. Resolución MS Nro. 652/02

Laboratorio Nacional de Referencia en Toxicología Centro Nacional de Información para Emergencias con Materiales Peligrosos 0 800

Comisión Nacional Asesora Permanente sobre Preparativos y Mitigación de Emergencias Toxicológicas Masivas Autoridad Regulatoria Nuclear Comisión Nacional de Energía Atómica Protección Civil SIFEM Cancillería Mer.Co.Sur. Convenios de Armas Químicas, Biológicas y Toxínicas. DINESA DPPS Gestión Ambiental Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud Dirección de Epidemiología

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