I Reunión del Grupo de Trabajo Edad Avanzada C:\Docència\Espaulella\Any_2005 PROGRAMAS PREVENTIVOS DESDE LA COMUNIDAD Joan Espaulella Panicot Unidad Integral de Geriatría Hospital de la Santa Creu - Vic

¿Como podemos llegar a edades avanzadas sin discapacidades? Definición de discapacidad Historia natural Etiología / Factores de riesgo Programas de prevención

Discapacidad: Introducción La discapacidad en el anciano hay que entenderla como un proceso social dinámico que depende de factores individuales (fisiológicos y psicológicos) pero también de factores socio-económicos, culturales y ambientales.

Definición de discapacidad Dependencia Discapacidad pre-clínica Dificultad en la realización de actividades de la vida diaria Independencia Dependencia Pre-clínica Dificultad

PROBLEMAS EN LA VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN Farrucci L. JAGS 2004;52:625-634. Las preguntas deben estar estandarizadas Dificultad: Ayuda otra persona Existen variaciones individuales en la percepción de dificultades (entorno, depresión, cognición) La discapacidad puede fluctuar Capacidad potencial / capacidad real Utilización de cuidadores principales

DISCAPACIDAD: Introducción, epidemiología Actividades básicas de la vida diaria, dificultades 20%  70 años 60%  85 años Consecuencias discapacidad Necesidad de ayuda domiciliaria Hospitalización Institucionalización Muerte Calidad de vida

DISCAPACIDAD - EPIDEMIOLOGIA Trends in disability and disability-free life expectancy among elderly people in Spain: 1986-1999 Journal of gerontology 2005;60A:1028-1034 La prevalencia de discapacidad severa ha disminuido en España de 1986 a 1999. La duración de la vida con discapacidad ha disminuido. Sin embargo, la discapacidad para actividades básicas en mujeres ha aumentado.

Discapacidad pre-clínica I TEST DE EJECUCIÓN “Physical Performance Measures” Se ha definido como una serie de pruebas, en que la persona realiza una serie de actividades, que son evaluadas de forma objetiva y según unos criterios predeterminados (tiempo, repetición).

Discapacidad pre-clínica II

Discapacidad pre-clínica III Los Test de ejecución son una forma objetiva de analizar la función física No se ven afectados por el entorno No dependen del estado de ánimo

Discapacidad pre-clínica IV Pacientes con malos resultados en el test de ejecución Sin evidencia de discapacidad Mayor probabilidad de desarrollar dependencia.

Dificultad – Dependencia en actividades básicas de la vida diaria Difficulty and Dependence: Two Components of theDisability Continum among Community-living older persons. Gill. An Intern Med 1998;128:96-101 Estudio comunitario 1065 personas. Edad >72 Clasificación de los participantes (actividades básicas) Independiente sin dificultad (701) Independiente con dificultad (227) Dependiente (137)

Dificultad – Dependencia en actividades básicas de la vida diaria Difficulty and dependence: Two components of the disability continum among community-living older persons. Gill. An Intern Med 1998;128:96-101 Análisis inicial Diferencias: Actividades instrumentales, distancia andada, test de ejecución Análisis longitudinal Hospitalización Uso de recursos Aparición de dependencia La utilización de cuestiones sobre dificultad o necesidad de ayuda describe poblaciones distintas

Prevención de la discapacidad en el anciano de edad avanzada Historia natural de la discapacidad Nos permite seleccionar poblaciones de mayor riesgo de discapacitarse en el futuro Los factores de riesgo Hacia donde tienen que dirigirse las intervenciones preventivas

HETEROGENEIDAD DE LA POBLACIÓN MAYOR Relación entre conceptos importantes Comorbilidad Fragilidad Discapacidad

Intervenciones Edad > 75 años 16-20%  75 a. 50%  85 a. Población Cribaje Anciano frágil Derivación * Ancianos frágiles complejos ATDOM Intervenciones Medidas generales I. Geriátrica Comunitaria especializada * Ancianos frágiles complejos: Serían aquellas personas que presentan alteraciones en distintas áreas de la evaluación geriátrica, o que presentan deterioro funcional progresivo después de una Intervención geriátrica básica.

DISCAPACIDAD: Factores de riesgo No modificables: Edad Sexo Genéticos Modificables Individuales: Enfermedades Alteraciones funcionales Cognición: psicológicos Entorno: Soporte social Servicios Economía

FACTORES DE RIESGO EN LA PÉRDIDA FUNCIONAL Risk factors for functional status decline in community-living elderly people: a systematic review. Stuck. Social Science and Medicine 1999;48:445-469 Alteración cognitiva Depresión Comorbilidad Situación funcional de la extremidad inferior Escasos contactos sociales Poca actividad física Mala percepción de salud Alteración visual

Factores de riesgo de discapacidad Enfermedades crónicas Alteraciones sensoriales (vista - oído) Síntomas depresivos Limitaciones funcionales (marcha, escaleras), fuerza, equilibrio Factores genéticos Estilos de vida: Actividad física, peso óptimos, fumar. Alteraciones cognitivas Aspectos psicológicos Aspectos de entorno: Lugar vivienda, Económicos, Sociales

Prevención de la discapacidad. Desarrollo de servicios Modelo atención geriátrica Servicios Visitas domiciliarias preventivas Screening Home care Gestión de enfermedades crónicas Unidades geriátricas Medicación adecuada Counselling: actividad física, nutrición Entornos accesibles

FACTORES DE RIESGO DE DISCAPACIDAD Incidencia y factores de riesgo de discapacidad en personas mayores de 75 años que viven en la comunidad (Proyecto FIS) Personas ≥75 años atendidas en Centro de Atención Primaria (N=1283) Población elegible (N=1017) Personas entre 75-84 años (N=830) Personas ≥85 años (N=187) 38 No localizados 54 Cumplían criterios de exclusión 46 No aceptaron participar 230 pacientes incluidos 85 pacientes incluidos ATDOM y/o demencia muy severa (N=266) Muestra (N=342) Muestra (N=162) 21 No localizados 30 Cumplían criterios de exclusión 26 No aceptaron participar 26 Captados en la consulta Diagrama de flujo del progreso de los pacientes a través de las distintas fases del estudio

FACTORES DE RIESGO DE DISCAPACIDAD Incidencia y factores de riesgo de discapacidad en personas mayores de 75 años que viven en la comunidad (Proyecto FIS) Muestra de estudio N=315 Sujetos evaluados a los 12 meses N=260 17 exitus 8 rechazaron continuar en el estudio 28 no localizados Diagrama de flujo del progreso de los pacientes a través de las distintas fases del estudio

FACTORES DE RIESGO DE DISCAPACIDAD Incidencia y factores de riesgo de discapacidad en personas mayores de 75 años que viven en la comunidad (Proyecto FIS)

FACTORES DE RIESGO DE DISCAPACIDAD Incidencia y factores de riesgo de discapacidad en personas mayores de 75 años que viven en la comunidad (Proyecto FIS)

FACTORES DE RIESGO DE DISCAPACIDAD Incidencia y factores de riesgo de discapacidad en personas mayores de 75 años que viven en la comunidad (Proyecto FIS)

FACTORES DE RIESGO DE DISCAPACIDAD Incidencia y factores de riesgo de discapacidad en personas mayores de 75 años que viven en la comunidad (Proyecto FIS)

FACTORES DE RIESGO DE DISCAPACIDAD Incidencia y factores de riesgo de discapacidad en personas mayores de 75 años que viven en la comunidad (Proyecto FIS)

FACTORES DE RIESGO DE DISCAPACIDAD Incidencia y factores de riesgo de discapacidad en personas mayores de 75 años que viven en la comunidad (Proyecto FIS)

FACTORES DE RIESGO DE DISCAPACIDAD Incidencia y factores de riesgo de discapacidad en personas mayores de 75 años que viven en la comunidad (Proyecto FIS)

Factores de riesgo de discapacidad Disease, disability and age in cognitively intact seniors: Results from the Canadien study of health and aging. Hogan D. Journal of Gerontology 1999;54A: M77-M82. Cognitivamente intactos Estudio comunitario Discapacidad: utiliza dependencia 605 personas. Dos grupos: de 65-84 años y > 85 años La relación enfermedad discapacidad es más débil La prevención de las enfermedades es potencialmente efectiva en la prevención de la discapacidad

DETECCIÓN DEL PACIENTE FRÁGIL A LA COMUNIDAD Evaluación geriátrica integral Estrategias Actividades instrumentales de la vida diaria Test de ejecución Detección de síndromes geriátricos Hospitalización Instrumentos destinados a esta finalidad

DETECCIÓN DEL PACIENTE FRÁGIL A LA COMUNIDAD Consideraciones antes de utilizar un instrumento como cribaje Hay que conocer el % de población que seleccionamos Es muy importante conocer si la población de referencia son > 65 o > 75 años, ya que el global poblacional es muy distinto Tiempo y complejidad del test Entrenamiento previo, experiencia

Actividades instrumentales de la vida diaria como marcador de fragilidad Instrumental activities if daily living as a potential market of frailty: A study of 7364 community-dwelling elderly women (the EPIDOS Study) Journal of Gerontology 2001;56A:448-453 Las mujeres con edad >75, con discapacitat en una o más actividades instrumentales, son mas frágiles porqué tienen más comorbilidad, mas deterioro cognitivo, mayor frecuencia de caídas. Proponen AIVD como un instrumento fácil de cribaje.

Detección del paciente frágil a la comunidad - Actividades instrumentales de la vida diaria Functional impairment in instrumental activities of daily living: An early clinical sign of dementia? Barger - Gateau. J Am Geriatr Soc 1999;47:456-462 Estudio comunitario Edad  65 años 4 AIVD (medicación, dinero, teléfono, transportes) Identifica pacientes con demencia Los pacientes con alteración de 4 AIVD tienen riesgo de iniciar demencia en los próximos 3 años Las persones con dependencia 4 AIDL son candidatas a valoración neuropsicológica

ESTRATEGIAS DE DETECCIÓN DE PACIENTES FRÁGILES Test de rendimiento físico Experiencia comunitaria  75 años Equilibrio (semi-tandem 10 seg.) 26.3% Marcha (Vel  0.4 m/s) 23.6% Levantarse de la silla ( 17 s) 26.9% Alteración en alguna prueba 46.2%

ESTRATEGIAS DE DETECCIÓN DE PACIENTES FRÁGILES Test de rendiment físic o execució Physical performance measures in the clinical setting. J Am Geriatr Soc 2003;51:314-322 Estudio comunitario, seguimiento 1 año 487 personas  65 años Exclusión MMSE  16. Velocidad marcha < 0,2m/2 o > 1,3m/s Test Guralnik (Velocidad de la marcha, levantarse de una silla y equilibrio) Alteraciones se relacionan con - Uso de hospitalización - Autopercepción de salue - Declive funcional Estas alteraciones persisten después de ajustar por otros factores clínicos

DETECCIÓN DE PACIENTES FRÁGILES Hospitalización en unidades de agudos Frecuencia: estudios comunitarios - 19% Hospitalización  65 años (J Am Geriatr Soc 2003;51:314-322) - 15% Hospitalización  65 años (ABS Vic Sud  75 años) Declinar funcional inducido por hospitalización. Poblaciones geriátricas - AVD 25-30% - AIVD 40-50%

DETECCIÓN DE PACIENTES FRÁGILES Presencia de síndromes geriátricos Mejoraremos la atención sanitaria de las persona mayores (Plan de actuaciones prioritarias de la atención primaria de salud para el periodo 2003-2005. CatSalut. Febrer 2003) - Caídas - Polifarmàcia Muy prevalentes - Tr. Cognitivos Hay intervenciones - Malnutrición Frecuencia  75 años. Comunidad (HSC) - Caídas (Período 6 meses) 20.3% - Incontinencia urinaria 33.0% - Polifarmacia ( 5 fármacos) 43.0% - Caídas o incontinencia 46.2%

I Reunión del Grupo de Trabajo Edad Avanzada C:\Docència\Espaulella\Any_2005 The vulnerables elders survey: A tool for identifying vulnerable older people in the community. Saliba. JAGS 2001;49:1691-1699 OBJECTIVOS: Instrumento de cribaje por personas  65 años a la comunidad DEFINICIONES: Riesgo de pérdida funcional o muerte con 2 años MOSTRA: 6.205 personas

The vulnerables elders survey: A tool for identifying vulnerable older people in the community. Saliba. JAGS 2001;49:1691-1699 INSTRUMENTO: Edad Percepción salud Actividades físicas Actividad instrumental / básicas RESULTADOS: Selecciona 32% población Riesgo 4.2

I Reunión del Grupo de Trabajo Edad Avanzada C:\Docència\Espaulella\Any_2005

Estrategias de prevención de la discapacidad en el ámbito comunitario Visitas domiciliarias preventivas Programas de valoración geriátrica ambulatoria Programas de prevención específicos Atención geriátrica a la comunidad Programas integrados

VISITAS DOMICILIARIAS PREVENTIVAS DEFINICIÓN Visitas domiciliarias, realizadas a pacientes ancianos, en general con buen nivel funcional, que viven en la comunidad, a los cuales se les realiza una valoración multidimensional con el objetivo de elaborar la aparición de discapacitat. Stuck. Lancet 1993;342:1032-1036

Resultados: VISITAS DOMICILIARIAS PREVENTIVAS A trial of annual in home comprehensive geriatric assessment for elderly people living in the community. Stuck. N Engl Med 1995;333:1184-1189 Retrasa la aparición de discapacidad Reduce el número de personas institucionalizadas Efficacy of nurse-led multidimensional preventive programme for older people at risk of functional decline. A randomized controlled trial. Hebert. Age and Ageing 2001;30:147-153 No previenen el declive funcional

REVISIÓN SISTEMÁTICA Analiza 15 estudios Detecta efectos favorables Effects of preventive home visits to elderly people living in the community: systematic review. Van Haastregt. BMJ 2000;320:754-758 Analiza 15 estudios Detecta efectos favorables 5/12 – Función física 1/8 – Función psicosocial 2/7 – Ingreso en instituciones 3/13 – Mortalidad Conclusión: No evidencia clara de la efectividad de la visita domiciliaria por ancianos que viven en la comunidad

REVISIÓN SISTEMÁTICA Analiza 15 estudios Variables resultado Effectiveness of home based support for older people: systematic review and meta-analysis Elkan. BMJ 2001;323:1-9 Analiza 15 estudios Variables resultado Mortalidad Ingreso hospitalario Ingreso en institución Estado funcional Estado de salud Conclusión: La visita domiciliaria puede reducir la mortalidad y el ingreso en instituciones

Análisis de las discrepancias de los resultados Preventive home visits for older people: defining criteria for success Stuck, Rubenstein. Age and Ageing 2001;30:107-109 Selección de la población Intensidad de la intervención y tiempo Que dominios tiene esta valoración Cumplimiento de las recomendaciones Unidisciplinar / Multidisciplinar Duración Calidad de la intervención

Selección de la población y calidad de la intervención Preventive home visits for older people: defining criteria for success Stuck, Rubenstein. Age and Ageing 2001;30:107-109 Confirma resultados 1995 Los resultados favorables se producen en las personas de bajo riesgo, a los 3 años Menor dependencia en AVD Menor dependencia en AIVD Menos institucionalización Los resultados dependen de las personas que lo realizan Rentabilidad económica

Selección de la población y calidad de la intervención A randomized trial of in home visits for disability prevention in community-dwelling older people at low and high risk for nursing home admissions Stuck. Arch Intern Med 2000;160:977-986 Criterios de riesgo por ingreso en institución Dependencia en una actividad básica de la vida diaria Puntuaciones >5 GDS (15 preguntas) MMSE <24 Alteración de la marcha Más de 3 enfermedades crónicas Uso de 6 o mas medicamentos

EVALUACIÓN - PREVENCIÓN DE DISCAPACIDAD Feasible model for prevention of functional decline in older people: Municipality, randomized, controlled trial JAGS 2005;53:563-568 Un programa educativo para los profesionales de atención primaria, mejora de la situación funcional

Visitas Domiciliarias Preventivas Home visits to prevent nursing home admissions and functional decline in elderly people. Stuck. A. JAMA;2002:287:1022-1028 Son efectivas Valoración multidimensional Seguimiento Selección de pacientes de bajo riesgo No actúan sobre la mortalidad en > 80 años

INTERVENCIONES COMUNITARIAS Population based multidimensional assessment of older people in UK general practice. A cluster-randomised factorial trial. Lancet 2004;364:º667-1677281 43.219 pacientes Efectividad Mortalidad Hospital - Instituciones

Valoración geriátrica ambulatoria A randomized clinical trial of outpatient geriatric evaluation and management Boult. JAGS 2001;49:351-359 Pacientes seleccionados n=565 Intervención de alta intensidad 12 meses Menor pérdida funcional en el grupo intervención No cambios en la mortalidad

Prevención del declive funcional A program to prevent functional decline in physically frail, elderly persons who live at home Gill. N Engl J Med 2002;347:1068-1074 Estudio randomizado, comunitario n=186 Personas  75 años, frágiles (Edad X=83) Fragilidad (test ejecución) Excluye mini-mental < 20 Programa de fisioterapia domiciliaria (6 meses) Intervención (equilibrio, fuerza muscular, transferencias, movilidad) Incluye 16 visitas domiciliarias)

Prevención del declive funcional A program to prevent functional decline in physically frail, elderly persons who live at home Gill. N Engl J Med 2002;347:1068-1074 Valoración sobre 8 actividades vida diaria 0 = Independiente, 1= Dificultad, 2 = Ayuda Puntuación 0-16 Evolución 3, 7, 12 meses Discapacidad inicial I=2.3, C=2.8 Discapacidad 7 meses I=2.0, C=3.6 Discapacidad 12 meses I=2.7, C=4.2

Prevención del declive funcional A program to prevent functional decline in physically frail, elderly persons who live at home Gill. N Engl J Med 2002;347:1068-1074 Se demuestra la prevención del declive Es eficaz en las personas con fragilidad moderada Coste 2000 $ por persona La prevención es posible

ATENCIÓN DE CALIDAD Atención de calidad a los pacientes frágiles Fragmentación Hospitalización Transiciones Enfermedades Síndromes geriátricas Visión del territorio

PROYECTO ACOVE ATENCIÓN DE CALIDAD Assessing care of vulnerable elders: ACOVE Project Overview Ann Intern Med 2001;135:642-646 Desarrollar la definición del anciano vulnerable (VES 13) Identificar condiciones médicas importantes que afectan a los ancianos vulnerables por las cuales existen métodos de prevención y tratamiento. Desarrollar indicadores de calidad Implementar estos indicadores de calidad

PROYECTO ACOVE Condiciones médicas importantes Continuidad y Coordinación atención Prevención Demencia Depresión Diabetes Cuidados al final de la vida Caídas y problemas de movilidad Alteraciones auditivas Alteraciones de la visión Insuficiencia cardiaca Hipertensión arterial Atención hospitalaria Cardiopatia isquemica Malnutrición Uso de fármacos Osteoporosis Osteoartritis Dolor Pneumonía Úlceras de presión Ictus Incontinencia urinaria

PROYECTO ACOVE Ejemplos indicadores de calidad Caídas: Si un anciano vulnerable presenta  2 caídas en el último año o 1 caída con consecuencias, hay que realizar una evaluación de caídas que comporte un diagnóstico o una intervención. Insuficiencia cardiaca: Si un anciano vulnerable es, por primera vez, diagnosticado de insuficiencia cardiaca tiene que ser evaluada su fracción de ejecución Audición: Todos los ancianos vulnerables tienen que ser evaluados sobre problemas auditivos Total indicadores calidad: 236. 22 condiciones

PROYECTO ACOVE 372 pacientes (VE 13). Edad: 80 años The quality of medical care provided to vulnerable community- dwelling older patients Ann Intern Med 2003;139:740-747 372 pacientes (VE 13). Edad: 80 años Durante 1 año. Indicadores de calidad Uso de medicación 81% Final de vida 91% Ictus 82% Incontinencia 29% HTA 77% Demencia 35% I. cardiaca 71% Caídas 34% Depresión 31%

ACOVE 372 pacientes vulnerables Seguimiento 3 años Quality of care is associated with survival in vulnerable older patients Ann Intern Med 2005;143:274-281 372 pacientes vulnerables Seguimiento 3 años 23% mortalidad (3 años) La calidad en los indicadores del proceso se asocia a supervivencia

PROGRAMAS INTEGRADOS Programas integrados: ¿Porqué? Outcomes of community based dissemination of the health enhancement program (HEP). Phelan E. JAGS 2002;50:1519-1524 Programas integrados: ¿Porqué? Un 20 % de ancianos tienen muchas necesidades (socio-sanitarias) Tensión entre necesidades - recursos Fragmentación Dificultad de acceso Servicio dado en función del recurso, no de las necesidades Numerosas evaluaciones Gran utilización de hospitales de agudos Transiciones con muchas necesidades

PROGRAMAS INTEGRADOS Hay que disponer de servicios Gestores de casos: Outcomes of community based dissemination of the health enhancement program (HEP). Phelan E. JAGS 2002;50:1519-1524 Hay que disponer de servicios Gestores de casos: Intervienen en las necesidades sociales y sanitarias del paciente y su cuidador, aseguran los servicios necesarios, siguen al paciente durante su trayectoria facilitando la continuidad y asegurando las transiciones entre hospital y comunidad.

PROGRAMAS INTEGRADOS Outcomes of community based dissemination of the health enhancement program (HEP). Phelan E. JAGS 2002;50:1519-1524 La intervención era designada para identificar factores de riesgo de discapacidad modificables con la hipótesis que su reducción supone mejora del declive funcional. Es un estudio de efectividad Diseño: Evaluación post-test (1 año) Lugar: “seniors centers” Participantes: edad  65 años + 1 enfermedad crónica

PROGRAMAS INTEGRADOS Intervención: - Plan individual “enfermería” Outcomes of community based dissemination of the health enhancement program (HEP). Phelan E. JAGS 2002;50:1519-1524 Intervención: - Plan individual “enfermería” - Actividad física - Gestión de enfermedades crónicas - Aspectos sociales (depresión) - Coordinado con atención primaria Resultados: - Depresión (+) - Actividad física (+) - Contactos sociales (+) - Percepción de salud (+) - Funcional (=) - Hospitalizaciones (=)

PROGRAMAS INTEGRADOS Modelo de coordinación PRISMA: A new model of integrated service delivery for the frail older people in Canada Hebert R. International Journal of Integrated Care 2003;3:1-10. Modelo de coordinación Criterios de - Edad > 65 años admisión - Presentar discapacidad moderada-severa - Potencial de estar a domicilio - Necesita  servicios (sociales - sanitarios) Características - Coordinación entre instituciones (multinivel) del modelo - Puerta de entrada única - Gestor de casos - Plan individualizado de servicio - Instrumento de valoración común - Sistema de información

PROGRAMAS INTEGRADOS Evolución del modelo - Seguimiento 3 años PRISMA: A new model of integrated service delivery for the frail older people in Canada Hebert R. International Journal of Integrated Care 2003;3:1-10. Evolución del modelo - Seguimiento 3 años - Randomizado - Menor declive funcional (modera - severa discapcidad) - Menos deseo de institucionalización - Menos sobrecarga cuidadores - Igual hospitalización de agudos

PROGRAMAS INTEGRADOS Modelo integrado de provisión SIPA: A system of integrated care for older persons with disabilities in Canada: Results from a randomized controlled trial Belond F. Journal of Gerontology (In press) Modelo integrado de provisión Todos los comunitarios y coordina los hospitalarios Gestión de casos Criterio de selección - Edad  65 años - Disponer de cuidador - Discapacidad modera -severa

PROGRAMAS INTEGRADOS Evaluación de resultados (randomización) SIPA: A system of integrated care for older persons with disabilities in Canada: Results from a randomized controlled trial Belond F. Journal of Gerontology (In press) Evaluación de resultados (randomización) - Menos utilización de hospitales: Residencias - Mayor uso de recursos comunitarios - Igual coste - Mayor justificación - Menor sobrecarga - Igual estado de salud - Igual mortalidad

Improving care for people with long-term conditions UK Department of health. Feb 2005. Nivel 3 Pacientes con situación de complejidad Gestión de casos Nivel 2 Pacientes de alto riesgo Gestión de enfermedades Nivel 1 70-80% pacientes con enfermedades crónicas Conocimiento de la enfermedad

RESUMEN La prevención de la discapacidad es un objetivo de cualquier sistema de salud. Progresivamente conocemos mejor el camino de la Independencia – Dependencia. Existe evidencia de intervenciones que previenen la discapacidad. La heterogeneidad de la población geriátrica implica intervenciones distintas según el grado de fragilidad de cada persona. Eficacia efectividad. Visión de territorio.

REFERENCIAS CLAVES Burden of disease network project (2004) http://www.jyu.fi/BURDIS What are the main risk factors for disability in old age and how can disability be prevented? http://www.euro.who.int/HEN Designing Randomized, Controlled Trials Aimed at Preventing or Delaying Functional Decline and Disability in Frail, Older Persons: A Consensus Report. Luigi Ferrucci, Jack M. Guralnik, Stephanie Studenski, Linda P. Fried, Gordon B. Cutler Jr, Jeremy D. Walston, The Interventions on Frailty Working Group. JAGS 2004;52:625-634.

Muchas gracias