Novedades en el tratamiento farmacológico de la EPOC estable Vol 20, nº 7 2012

Sumario Introducción Tratamiento farmacológico de la EPOC Áreas de acuerdo de las guías de práctica clínica (GPC) Áreas de incertidumbre y discrepancias en las GPC Aspectos de seguridad de los medicamentos Ideas clave

Introducción Enfermedad prevenible y tratable, que se caracteriza por una limitación crónica al flujo aéreo poco reversible y asociada principalmente al humo del tabaco. Supone un problema de salud pública de gran magnitud aumento previsible de su incidencia en un futuro inmediato (infradiagnóstico) Prevalencia en población de 40-80 años: 10,2%.

Clasificación I Tradicionalmente según el FEV1 GOLD 2011 y la Guía Española de la EPOC (GesEPOC) proponen nuevos sistemas de clasificación de la EPOC: no todos los pacientes con un mismo grado de obstrucción tienen la misma sintomatología ni el mismo pronóstico, ni necesitan el mismo tratamiento. síntomas y frecuencia de exacerbaciones deben ser tenidos en cuenta.

Clasificación GOLD 2011 A: GOLD 1-2, y/o 0-1 exacerbación/año y pocos síntomas (grados 0-1 en la escala de disnea modificada del Medical Research Council –mMRC-) B: GOLD 1-2, y/o 0-1 exacerbación/año y más síntomas (mMRC ≥ 2) C: GOLD 3-4, y/o ≥ 2 exacerbaciones/año y pocos síntomas (mMRC 0-1) D: GOLD 3-4 y/o ≥ 2 exacerbaciones/año y más síntomas (mMRC ≥2)

Clasificación GesEPOC* Tipo A: EPOC no agudizador con enfisema o bronquitis crónica Tipo B: EPOC mixto con asma, tenga o no agudizaciones frecuentes Tipo C: EPOC agudizador con enfisema Tipo D: EPOC agudizador con bronquitis crónica *Proyecto nacido por iniciativa de la SEPAR y en el que participan diversas sociedades científicas, el Foro Español de Pacientes y la Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (UETS) de la Agencia Laín Entralgo . Cuenta también con laboratorios farmacéuticos como socios estratégicos y colaboradores.

Tratamiento. Objetivos aliviar los síntomas y prevenir las agudizaciones mejorar la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio preservar la función pulmonar o reducir su deterioro aumentar la supervivencia prevenir, detectar y tratar precozmente las complicaciones minimizar los efectos adversos de la medicación McIsaac WJ, Moineddin R, Ross S. Validation of a Decision Aid to Assist Physicians in Reducing Unnecessary Antibiotic Drug Use for Acute Cystitis. Arch Intern Med. 2007; 167:2201-6.

Tratamiento. Aspectos clave

Tratamiento farmacológico Ningún fármaco ha demostrado de manera concluyente modificar la progresión de la enfermedad Sí puede aliviar los síntomas, reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones y mejorar la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida El tratamiento farmacológico ha de ser progresivo Los broncodilatadores inhalados son la base del tratamiento farmacológico de la EPOC La efectividad no se debe evaluar únicamente por la mejoría en el FEV1

Áreas de acuerdo en las GPC Los broncodilatadores de acción corta deberían utilizarse a demanda para el alivio inmediato de los síntomas sea cual sea el nivel de gravedad. Si hay síntomas permanentes, los broncodilatadores de acción larga son más convenientes y más efectivos que los de acción corta Si hay exacerbaciones frecuentes y FEV1 < 50% es adecuado utilizar los beta-2 agonistas de acción larga (LABA) + corticoides inhalados (CI). La teofilina no debería utilizarse de primera línea Los CI en monoterapia no deben utilizarse

¿Qué broncodilatador de acción larga? Se considera buena práctica clínica basarse en las preferencias del paciente, la respuesta individual al fármaco y/o aspectos económicos. Tiotropio vs LABA Tiotropio obtiene mejoras en la función pulmonar aunque las diferencias no son clínicamente relevantes. La disnea, el estado de salud general y el uso de medicación de rescate son similares. En cuanto al riesgo de exacerbaciones tiotropio podría ser superior a salmeterol. La evidencia es insuficiente para hacer recomendaciones de tiotropio frente a indacaterol. Indacaterol vs salmeterol/formoterol El indacaterol mejora el FEV1 en mayor medida pero no está claro que las diferencias sean clínicamente relevantes. No se ha evidenciado la superioridad de indacaterol en otras variables

¿Cuándo está justificado el uso de CI? En pacientes con agudizaciones frecuentes, los CI+LABA disminuyen las agudizaciones y mejoran la calidad de vida frente a LABA en monoterapia (principalmente en FEV1 <50%) No se ha evidenciado la superioridad de CI+LABA frente a tiotropio en la reducción de agudizaciones GesEPOC propone el uso de CI+LABA en fenotipo mixto Se recomiendan las asociaciones de CI+LABA a dosis fijas El dispositivo de inhalación se adaptará a las preferencias del paciente Las dosis de CI utilizadas en los ensayos son moderadas-altas, pero se desconoce si dosis más bajas son también eficaces, y con menor toxicidad

Áreas de incertidumbre I DOBLE BRONCODILATACIÓN En una revisión Cochrane que compara LABA+LAMA frente a monoterapia: Pequeñas diferencias no clínicamente relevantes en la escala SGRQ y en el FEV1 frente a tiotropio solo. Sin diferencias en nº de exacerbaciones, hospitalizaciones o mortalidad. No hay evidencia suficiente sobre si es mejor la asociación LABA+LAMA frente a LABA+CI La doble broncodilatación se recomienda en pacientes que persisten sintomáticos a pesar de la monoterapia si hay poco riesgo de exacerbaciones o como alternativa a LABA+CI en caso de rechazo o intolerancia al corticoide inhalado CI: Corticoides inhalados LABA: broncodilatadores de acción larga

Áreas de incertidumbre II TRIPLE TERAPIA (LAMA+LABA+CI) La evidencia es demasiado limitada como para recomendarla de rutina en todos los pacientes con FEV1 < 50% En general, se recomienda en EPOC grave o muy grave con mal control de síntomas y riesgo elevado de exacerbaciones LAMA (tiotropio) + CI No existen ensayos clínicos que comparen esta opción, por lo que esta combinación no se suele recoger en las recomendaciones de las GPC. CI: Corticoides inhalados LABA: broncodilatadores de acción larga

Áreas de incertidumbre III ROFLUMILAST Inhibidor de la fosfodiesterasa-4 (PDE-4) por vía oral. Indicación: tratamiento de mantenimiento en EPOC grave asociada a bronquitis crónica con exacerbaciones frecuentes y adicional al tratamiento broncodilatador. Sin ECA frente a CI o teofilina; ni añadido a la terapia doble o triple en pacientes con EPOC grave. Frente a placebo: Mejora del FEV1 no clínicamente relevante y disminución de tasa de exacerbaciones no consistente tras 8 meses. Más efectos adversos que terapia inhalada (gastrointestinales y cefaleas). Sin datos de seguridad a más de un año. Su lugar en terapéutica es muy incierto. CI: Corticoides inhalados LABA: broncodilatadores de acción larga

Áreas de incertidumbre IV MUCOLÍTICOS Su uso en la EPOC es controvertido. Algunas revisiones sistemáticas con resultados positivos, pero ensayos pequeños y heterogéneos: interpretar con precaución. Es posible que sean más eficaces en pacientes que no reciben CI Las guías no recomiendan su uso rutinario Ninguna GPC contempla estos medicamentos en las exacerbaciones, sino como uso crónico. CI: Corticoides inhalados LABA: broncodilatadores de acción larga

Áreas de incertidumbre V ANTIBIÓTICOS Ensayos clínicos con macrólidos o quinolonas en la fase estable de la EPOC con resultados positivos para la prevención de las reagudizaciones Sin embargo, datos de eficacia escasos y posibles repercusiones en relación con los efectos adversos y la aparición de resistencias antibióticas a nivel poblacional Se consideran aún en fase de experimentación CI: Corticoides inhalados LABA: broncodilatadores de acción larga

Áreas de incertidumbre VI ENFOQUE DE TRATAMIENTO SEGÚN FENOTIPOS CLÍNICOS Faltan ensayos clínicos específicos para evaluar la eficacia de los tratamientos en los distintos fenotipos de la EPOC. Algunas recomendaciones de GesEPOC: Fenotipo no agudizador con enfisema o bronquitis crónica: broncodilatadores de larga duración Fenotipo mixto con asma: broncodilatador de larga duración con CI. Fenotipo agudizador con enfisema: broncodilatadores de acción larga a los que se pueden añadir los CI y la teofilina según el nivel de gravedad. Fenotipo agudizador con bronquitis crónica: broncodilatadores de acción larga a los que según la gravedad se pueden añadir CI, roflumilast o mucolíticos o, en casos especiales, antibióticos de forma preventiva. Las recomendaciones de GesEPOC no están, de momento, respaldadas por un alto grado de evidencia CI: Corticoides inhalados LABA: broncodilatadores de acción larga

Aspectos de seguridad No se ha encontrado una asociación entre el uso de LABA y una pérdida acelerada de función pulmonar o aumento de la mortalidad en EPOC Los datos disponibles no apoyan la asociación entre el uso de tiotropio (Handihaler®) y un aumento de eventos adversos cardiovasculares. No obstante, hay dudas sobre seguridad de tiotropio en dispositivo Respimat® Cuando se indican CI, es importante tener en cuenta, además de otros efectos adversos ya conocidos, el posible aumento del riesgo de neumonía. Se ha descrito con fluticasona; sin embargo, un metaanálisis no encontró esta relación con la budesonida. CI: Corticoides inhalados LABA: broncodilatadores de acción larga

Uso de betabloqueantes en EPOC En general, la presencia de comorbilidades no debe modificar el tratamiento de la EPOC Tampoco la presencia de EPOC debe alterar el tratamiento de otras comorbilidades Diversos estudios han apoyado el uso de los betabloqueantes cardioselectivos en pacientes con EPOC y enfermedad cardiovascular (insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica) no empeoran la función pulmonar e incluso pueden disminuir la mortalidad

Ideas clave Los broncodilatadores inhalados son la base del tratamiento farmacológico de la EPOC. Los beta-2 agonistas de acción larga asociados a corticoides inhalados están indicados en pacientes con exacerbaciones frecuentes y FEV1 < 50%. Se necesitan más estudios para avalar el uso de la doble broncodilatación y la triple terapia. Las evidencias son insuficientes para recomendar el uso crónico de roflumilast, mucolíticos y antibióticos en la prevención de exacerbaciones. El nuevo enfoque de tratamiento en función del fenotipo clínico no está actualmente respaldado por la evidencia.

Tabla de costes Little P el al. Effectiveness of five different approaches in management of urinary tract infection: randomised controlled trial. BMJ. 2010; 340: c199.

Para más información y bibliografía… INFAC VOL 20 Nº 7 Eskerrik asko!!