FACTORES PRONÓSTICOS EN LA ENFERMEDAD NEOPLÁSICA PROGRESIVA J. Feliu S. Oncología Médica. H. La Paz

Introducción Cada año mueren unos 50.000.000 de personas Las enfermedades crónicas son responsables del 87% de los fallecimientos que se producen En la mitad de los fallecimientos, el proceso responsable se diagnosticó un mínimo de 29 meses antes Cada año fallecen un 5 millones de personas con cáncer

Enfermo Terminal: Definición NO EXITEN UNOS CRITERIOS UNIVERSALMENTE ACEPTADOS “Cuando la muerte se siente como una realidad no demasiado lejana y los esfuerzos del médico se dirigen al alivio de los síntomas, renunciando a la curación” “Es aquel período en el que existe un crecimiento evidente y progresivo del tumor sin que se pueda esperar que el tratamiento prolongue significativamente la supervivencia”

ENFERMEDAD NEOPLÁSICA PROGRESIVA: DEFINICIÓN El tratamiento citorreductor resulta ineficaz para prolongar significativamente la supervivencia o para aliviar los síntomas Se detectan claras evidencias de progresión de la enfermedad Existe insuficiencia de los órganos vitales Existe un deterioro de la calidad de vida con una expectativa de vida relativamente corta

Interés Económico Asistencial: estrategias de cuidado, evitar tratamientos agresivos Organizativo: optimización de recursos USA, Dinamarca… : 6 meses Informativo: Paciente: decisiones personales, despedidas, fomenta la autonomía… Familia: evitar la claudicación familiar USA: el 18% de los pacientes con cáncer > 65 años habían recibido QT durante las 2 semanas previas al fallecimiento Advertir que no hay ningún estudio aleatorizado que demuestre que el utilizar Un instrumento para pronosticar la supervivencia, mejora la atención de los Pacientes terminales

HABITUALMENTE SE BASAN EN LA SUELE HABER UN ESCESO DE OPTIMISMO Predicciones en la ENP “…los hombros, las clavículas, el tórax y los muslos desaparecen. Esta enfermedad es mortal…” Hipócrates (460-370 AdC) HABITUALMENTE SE BASAN EN LA EXPERIENCIA PERSONAL POCO FIABLES: SUELE HABER UN ESCESO DE OPTIMISMO

Relación entre la Supervivencia Real y la Esperada actuarial en días 500 300 200 100 50 30 20 10 5 El 50% de las estimaciones realizadas por médicos y enfermeras eran erróneas El 87% de los fallos se debían a un exceso de optimismo Supervivencia pronosticada en días Parkes CM. Br. J. Med. 1972; 2:29-31 5 10 20 30 50 100 200 300 500

Fiabilidad de las Predicciones en el paciente con ENP: Errores > 3 meses Ponosticador Nº Método 1 Método 2 Pesim. Optim. Pesim. Optim. 1 107 9.4% 0.9% 0.9% 23.4% 2 101 5% 1% 0.9% 7% 3 108 8.3% 0% 2.8% 2.8% 4 108 1% 36% 1% 50% 5 107 2.8% 2% 2% 2% Total 531 5% 8% 2% 17% Foster LE. et al. Arch Intern Med 1988;148:2540-2543

Comparación entre la Supervivencia Estimada y la Real Supervivencia real Sup. estimada < 2 m 2-6 m > 6 m < 2 m 23 (31%) 5 (6%) 3 (4%) 2-6 m 42 (57%) 53 (68%) 34 (42%) >6 m 9 (12%) 20 (26%) 44 (54%) Total 74 78 81 Vigano A. et al. Cancer 1999; 86:170-6

Fiabilidad de las Predicciones en el Paciente Terminal Encuestan a 343 médicos y 468 enfermos terminales Sólo el 20% de las predicciones eran correctas 63% con exceso de optimismo 17% con exceso de pesimismo Cuanta más experiencia, más fiable Cuanto más fuerte era la relación médico-enfermo, menos precisa era la predicción Christakis NA, Lamont EB. BMJ 2000;320:469-73

Factores que Reducen la Precisión de Nuestras Predicciones Larga relación médico-enfermo Corto tiempo desde la última visita Resistencia a aceptar que el enfermo está en la fase terminal de su enfermedad Desconocimiento de los factores pronósticos Prejuicios optimistas Sentimiento de omnipotencia

¿Cómo Mejorar Nuestras Predicciones? Pedir a un compañero no implicado en la asistencia del enfermo que pronostique la evolución del enfermo Formular nuestras predicciones como intervalos y no como fechas concretas Profundizar en el estudio de los factores pronósticos

Factores Pronósticos en el Paciente con ENP Estado clínico o Performance status Síntomas clínicos Datos analíticos Leucocitos Linfocitos Albúmina Proteína C reactiva

Factores Pronósticos en la ENP NO INFLUYE EL TIPO DE NEOPLASIA SÍNDROME DE CÁNCER TERMINAL

Relación entre Supervivencia y Performance Status (I.K.) % de supervivientes 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 7 21 35 49 63 77 91 105 119 133 147 días de superv. IK > 50 (91d) IK 30-40 (37 d) IK 10-20 (10 d) Reuben DB. Arch Int Med 1988;1586-1591 Un PS bajo predice una supervivencia corta Un PS alto no se asocia necesariamente a una supervivencia prolongada

Palliative Performance Status como Factor Pronóstico PPS score Mediana Superv PPS > 50 64 d PPS = 50 34 d PPS < 50 9 d De Miguel C, et al. J Pain Symptom Manag 2006;31:485-492

Modificación de la Calidad de Vida con la Supervivencia en la E.N.P. Morris JN et al. J Chron Dis 1987; 40:543-553 Mejor Peor Conciencia QL social Dolor QL emocional Índice QL HRCA QL Karnofsky 9 7 5 3 1 Media de semanas previas a la muerte

Evolución de la Calidad de Vida como Factor Pronóstico Habitualmente, a partir de las últimas 3-5 semanas se deteriora la calidad de vida. En un 20% de los enfermos estos cambios no se producen. El I.K. detecta cambios en el 96% de los enfermos

Relación entre IK, Síntomas y Supervivencia en el E.N.P ASINTOMÁTICO 53 115 172 1 SÍNTOMA* 38-46 83-98 125-191 2 SÍNTOMAS* 29-38 63-82 95-123 3 SÍNTOMAS* 25-30 50-65 75-97 4 SÍNTOMAS* 19-23 41-49 62-74 5 SÍNTOMAS* 16 36 54 ÍNDICE DE KARNOFSKI 10-20 30-40 50 o más *Síntomas considerados: anorexia, pérdida de peso, disfagia, disnea y xerostomía. Reuben y cols. Arch Intern Med 1988;148:1586-1591.

El Dolor como Factor Pronóstico en la E.N.P Prevalencia entre el 25% en el momento del diagnóstico y el 50-75% en la fase terminal. SERIE VALOR PRONÓSTICO REUBEN NO BRUERA NO HARDY FAVORABLE VENTAFRIDA DESFAVORABLE MORRIS DESFAVORABLE SIGNIFICADO PRONÓSTICO CONTROVERTIDO

Síntomas y Pronóstico en el E.N.P Pérdida de peso + + - Disfagia + + - Disnea + - + + Xerostomía + - - Anorexia + - - + Dolor - - - - Inmovilidad + Estreñimiento - + Alt. del conoc. - + Ansiedad - Depresión - - Astenia + Náuseas / Vómitos - - - Síntoma Reuben Bruera Hardy Maltoni Reuben DB et al. Arch Intern Med 1988;148:1586-1591 Vigano A. Arch Intern Med 2000;160:861-68 Hardy JR et al. EJC 1994;30:284-8 Maltoni M, et al. Cancer 1995;75:2613-22 Toscani P. et al. Palliat Med 2005;19:220-7

Modificación de la Intensidad de los Síntomas Modificación de la Intensidad de los Síntomas* como Factor Pronóstico en la ENP < 24 h 37 59% 25-48 9 73% 49-168 15 97% 240 1 98% 400 1 100% TIEMPO (h) Nº DE ENF. %ACUMULADO * Síntomas: Disnea, dolor, delirium, vómitos Ventafrida y cols. Eur J Cancer 1990; 26:1001-1002.

Variaciones en la Serie Blanca como Factor Pronóstico en la ENP La leucocitosis implica un mal pronóstico. La linfocitopenia conlleva un pronóstico desfavorable. Durante las 2 últimas sem. de vida se observa que en el 80% de los enfermos aumenta la cifra de leucocitos en más del 40%. Durante las 48 h previas a la muerte: Neutrófilos 85-95% Linfocitos 13% Ventafrida V y cols. Ann Oncol 1991;2:196

Relación entre la Albúmina y la Mortalidad del Paciente con Cáncer 40-49 60-69 >80 >40 35-39 30-35 <30 10 20 30 % Mortalidad Edad Cifra de albúmina Herrman FR. Arch Intern Med 1992;152:125-130

PARÁMETROS BIOQUÍMICOS COMO VALOR PREDICITIVO EN LA E.N.P. Albúmina, Sodio y Proteínas plasmáticas (1) Albúmina (2) Hipercalcemia (3) Hiperbilirrubinemia (4) Leucocitos, linfocitos, pseudocolinesterasa (5) Neutrofilia y linfopenia (6) Proteína C reactiva (7) 1- Porta J. Med. Paliat. 1994;1:31-37. 2- Herrman FR. Arch Intern Med 1992;152:125-130 3- Ralston SR. Ann Int Med 1990;112:499-504. 4- Rosenthal MA. Palliat Med 1993;7:199-294. 5- Maltoni M. J. Pain Symptom Manage 1997;13:1-9 6-Ventafrida V. Ann Oncol 1991;2:196 7- McMillan DC. Nutr Cancer 2001;41:64-9

Variables con Valor Pronóstico (22 estudios y 136 variables) Síntomas y signos Datos analíticos Otros Anorexia Leucocitosis Predicción clínica superviv. Disnea Linfopenia P.S. y cambios en P.S. Xerostomía Anemia Localiz. Primario Disfagia Proteína C react. Localización metástasis Delirium Albúmina Co-morbilidad Dolor Pre-albúmina Edad Náusea Proteinuria Género Pérdida de peso Calcio Estado marital Taquicardia LDH Astenia Fiebre Edema /Ascitis Vigano et al. Palliat Med 2000;14:236-374 Maltoni JCO 2005;23:6240-8

Predicción de la Supervivencia Índices Pronósticos Datos analíticos P.S. Calidad de vida Síntomas Índice Pronóstico Predicción de la Supervivencia

Índice Pronóstico para el Paciente con ENP: PaP Score Variable Puntuación Predicción clínica 0-8.5 P.S. (I.K.) 0-2.5 Anorexia 0-1.5 Disnea 0-1 Leucocitos (recuento) 0-1.5 Linfocitos (%) 0-2.5 519 enfermos (mediana= 32 d) Validan en enfermos Validación en 100 pacientes Puntuación (%) Supervivencia > 30 días 0-5.5 66% 5.6-11 54% 11.1-17.5 5% Glare PA et al. J Pain Symptom Manage 2001;22:891-8 Validación en 100 pacientes Puntuación (%) Supervivencia > 30 días 0-5.5 89% 5.6-11 63% 11.1-17.5 14% De Arriba JJ et al. Med Pal 2008 Puntuación (%) Supervivencia > 30 días 0-5.5 > 70% 5.6-11 30-70% 11.1-17.5 < 30% Pirovano M. J Pain and Symp. Manag. 1999;17:231-239 No incluyó neoplasias hematológicas No considera el delirium (divide a poblaciones con proósticos diferentes Concede un peso excesivo a la estimación clínica (>50%)

Índice Pronóstico para el Paciente con ENP: PPI Score Variable Puntuación P.S. (IK) 0-4 Anorexia 0-2.5 Disnea 0-3.5 Edema 0-1 Delirium 0-4 150 enfermos Validan en 95 enfermos (mediana= 23 d) Puntuación Fiabilidad de la predicción > 3 semanas > 6 semanas Especific. Sensibil. Especific. Sensibil. > 6 85% 80% > 4 77% 80% Errores graves (+/- 28 días) PPI 16% Estimación Clin. 27% Morita et al. Pall Med 2001;7:128-133 Morita T et al. Support Care Cancer 1999;7:128-33 Es retrospectivo No incluye la predicción clínica. Un estudio dirigido a ver si mejoraba su predicción al incluirla, comprobó que aumentaba la fiabilidad del pronóstico El clínico debe decidir si el delirium es por la medicación (transitorio) o no.

Índice Pronóstico para el Paciente con ENP: Variable Puntuación P.S. (ECOG) 0-3 Pérdida de peso 0-1 Astenia 0-1 Edema 0-1 Ascitis 0-1 Deterioro cognitivo 0-0.5 Metástasis hepáticas 0-0.5 Metástasis pulmonares 0-0.5 356 enfermos Validan en 184 enfermos (mediana= 13d) Puntuación Fiabilidad de la predicción < 2 semanas < 1 semana ≥ 3.5 72- 61% - ≥ 6 - 72-66% Chuang RB, et al. J Pain Symptom Management 2005;28:115-122 ¿Qué interés tiene distinguir entre supervivencias tan cortas?

Índice Pronóstico para el Paciente con ENP: Variable Puntuación Dolor 0-1 Astenia 0-1.5 ECOG 0-1 Hipotensión 0-4 Proteína C- reactiva 0-1 Ac. Úrico 0-1.5 LDH 0-01 93 enfermos no se valida (mediana= 19d) Predicción superv. < 28 días: Sensibilidad: 71% Especificidad 73% Suh SY, Ahn HY. EJC 2005;43: 1051-9

Índices Pronósticos no Validados en pacientes con ENP Autor nº enf Variables Yun 91 Anorexia, diarrea, confusión (2001) Bruera 47 Disfagia, pérdida de peso > 10kg, deterioro cognitivo (1992) Gonçalves 110 Capcidad de deglutir, comunicarse, alimentarse (2005) Nivel de conciencia Toscani 574 Caquexia, ABVD, disnea, oliguria, síntomas (2005) De Miguel 98 P.S., frecuencia cardiaca y respiratoria (2006) Lam 170 Edad, nº metástasis, albúmina, IKS, Edmonton Sintoms score (2007)

Supervivencia Global: Serie de diseño y de validación

Metodología Utilizada Edad Albúmina Sexo Prot. Totales Tumor A. úrico Metástasis Creatinina T. de evolución Urea Anorexia Calcio Astenia Potasio Perd. peso Sodio Dolor GPT Disfagia GOT Sequedad boca GGT Náuseas F. Alcalina Vómitos LDH Estreñimiento Colesterol Desorientación Triglicéridos Ansiedad Hemoglobina Depresión Neutrófilos Índice Katz Linfocitos Índice Spitzer Monocitos ECOG VSG Karnofsky Ne/L A N Á L I S U V R B L E ASTENIA ANOREXIA P. PESO ANSIEDAD DEPRESIÓN NÁUSEAS / VÓMITOS DESORIENTACIÓN EDAD I. KARNOFSKY ECOG I. KATZ ALBÚMINA PR. TOTALES COLESTEROL SODIO GOT, GPT, LDH CREATININA BILIRRUBINA HEMOGLOBINA LINFOCITOS MONOCITOS T. EVOLUCIÓN M T ?

Variables Pronósticas en el Estudio Multivariable TTD: Tiempo desde el diagnóstico de cáncer hasta que se considera en fase terminal

Las predicciones basadas en la experiencia personal son poco fiables Conclusiones (I) Las predicciones basadas en la experiencia personal son poco fiables “Efecto horizonte”

Conclusiones (II) Existen datos capaces de orientarnos sobre el pronóstico de los pacientes con E.N.P. I.K. 40% Albúmina 11.6% LA COMBINACIÓN DE DATOS ANALÍTICOS, SÍNTOMAS Y TEST DE CALIDAD DE VIDA PROBABLEMENTE PERMITAN MEJORAR LA PRECISIÓN DE LOS PRONÓSTICOS

Conclusiones (III) Advertir sobre la falta de fiabilidad de nuestras predicciones. Dar el pronóstico en forma de intervalo y no como fecha concreta. SI EL PACIENTE SOBREVIVE A LA FECHA SEÑALADA: ESTRÉS PARA EL PACIENTE RESENTIMIENTO DE LA FAMILIA CONTRA EL MÉDICO Y EL PACIENTE.

“Sin la afable e inteligente prudencia que exige la práctica decorosa de la medicina, la comunicación del pronóstico será con frecuencia ocasión de daño para el enfermo y de desprestigio para el médico”. P. Laín Entralgo