SINTOMAS RESPIRATORIOS XII EDICIÓN MÁSTER DE MEDICINA PALIATIVA Y TRATAMIENTOS DE SOPORTE DEL ENFERMO CON CÁNCER Antonio Noguera Tejedor Hospital C. C. Laguna 22 de enero de 2011

INDICE TOS HIPO HEMOPTISIS BRONCORREA

TOS Podría definirse como un mecanismo de defensa reflejo del organismo para expulsar: Cuerpos extraños inhalados El exceso de producción de material endógeno inflamatorio Síntoma frecuente: 65 % de los pacientes con cáncer de pulmón Hasta el 37% de los pacientes con enfermedad avanzada En un estudio reciente de 110 pacientes: Cáncer de pulmón: 78%, severo para el 35% de estos COPD: 62%, severo para el 25 % de estos Bausewein C, Booth S, Marjolein G, Kühnbach R, Haberland B, Higginson I. Understanding Breathlessness: Cross-Sectional Comparison of Symptom Burden and Palliative Care Needs in Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Cancer. J Palliat Med 2010; 13: 1109-1118. Estresante: provoca cansancio, disnea, insomnio, dolor musculoesquelético, y puede inducir vómitos e incontinencia urinaria

TOS: Fisiología Irritación de mecano y quimiorreceptores del epitelio del tracto respiratorio Tras una inspiración profunda y el cierre de la glotis se produce un aumento de la presión intrapleural debido a: Contracción de la musculatura respiratoria (n. frénico) y laríngea (n. laríngeo recurrente) Contracción de la musculatura lisa endobronquial (n. vago)

TOS: Patología La tos se ve afectada cuando: La velocidad de la corriente de aire disminuye: debilidad de la musculatura La tensión del moco aumenta: deshidratación Existe mal funcionamiento del transporte mucociliar

TOS: Etiología Hipersecreción Obstrucción mecánica Fístulas Relacionada con la neoplasia Otras causas Hipersecreción Obstrucción mecánica Fístulas Linfangitis carcinomatosa Neumonitis postradioterapia Citotoxicidad por quimioterapia (bleomicina, ciclofosfamida, irinotecan, interleukina 2) Asma, infecciones y otras enfermedades respiratorias Tabaco y otros irritantes Moqueo postnasal Debilidad IECAS Reflujo gastroesofágico

TOS: Evaluación El origen, la situación funcional, el pronóstico y la repercusión de la tos en otros síntomas del paciente, nos harán decidir si: Tratar la causa Fisioterapia Emplear expectorantes Usar antitusivos Terapias mixtas

TOS: Tratamiento 1 Siempre que sea posible: tratar la causa Soporte emocional: puede hacer sospechar al paciente progresión de la enfermedad Suspender medicación que provoque tos: IECAS (su efecto puede permanecer hasta 6 semanas tras su supresión) Medidas medioambientales (humidificar, posturas, eliminar sustancias irritantes) Fisioterapia Fármacos

TOS: Tratamiento 2 DE LA CAUSA: Congestión nasal: antihistamínicos y descongestionantes nasales Hiperreactividad bronquial: broncodilatadores Reflujo gastroesofágico: antiácidos, inhibidores de la bomba de protones y procinéticos Neumonitis intersticial (primaria o por RT o QT): corticoesteroides En algunos casos de neo de pulmón no de células pequeñas inoperable: RT o QT En casos seleccionados por obstrucción de la vía aérea central o hemoptisis: terapias endobronquiales

TOS: Tratamiento 3 FÁRMACOS: ACTUAN SOBRE EL MOCO: ANTITUSIVOS: SUERO SALINO EXPECTORANTES MUCOLÍTICOS ANTITUSIVOS: JARABES DULCES Y ESPESOS OPIOIDES NO OPIOIDES

TOS: Tratamiento 4 Suero salino (¿hipertónico?): en nebulización rompe los enlaces iónicos del moco aumentando su filancia con lo que disminuye su viscosidad Guaifenesina: Parece que actúa aumentando la producción de moco Ha demostrado eficacia frente a placebo 200 a 400 mg cada 4h Acetilcisteína: Mucolítico (altera la mucina) 200 mg cada 8 h hasta 2 gr al día Riesgo de gastritis

TOS: Tratamiento 5 Jarabes: Estimulan la secreción de saliva Suavizan la orofaringe Parece que estimulan la secreción de endorfinas (el tratamiento de la tos parece asociado a un fuerte efecto placebo)

TOS: Tratamiento 6 Opioides: acción central no inmediata Codeína: 30 a 60 mg/4 h Dextrometorfano: 20 mg/8h, parece que se tolera mejor que la codeína Morfina: 5 mg/4h Metadona: 1-2 mg/ 4-6 horas, si el tratamiento es crónico pasar a 2 dosis diarias Cuando el paciente tiene un opioide mayor por tratamiento analgésico y aparece la tos, se puede asociar codeína o dextrometorfano

TOS: Tratamiento 7 Benzoato sódico: Levodropropizina: Acción anestésica sobre quimio y mecanorreceptores 100 a 200 mg/8h Levodropropizina: Acción traqueobronquial, antibroncoespástica y antialérgica 60 mg/8h Gabapentina: Acción central 100 a 800 mg/ 12 h Baclofeno: 10 a 20 mg / 8h Anestésicos en nebulización: 5 ml de lidocaína al 2% o bupivacaína al 0.25% cada 8 ó 6 h Su eficacia no suele superar los 30 minutos Mal sabor, riesgo de broncoespasmo y entumecimiento orofaríngeo

TOS: Tratamiento 4 ESTRATEGIAS: Siempre que se pueda tratar la causa TOS HÚMEDA: Ayudar a expectorar: fisioterapia, nebulizaciones con suero salino Fármacos que actúen sobre el moco asociados o no a antitusivos TOS SECA: Jarabes dulces Asociar antitusivos

HIPO Contracción involuntaria, espasmódica y repetitiva del diafragma y de los músculos intercostales, junto con el cierre precoz de la glotis durante la inspiración Parece que es un ejercicio fetal para aprender a coordinar los músculos respiratorios, en la vida extrauterina no parece tener ningún sentido Suele aparecer como episodios cortos y autolimitados El hipo crónico provoca astenia, depresión, insomnio, pérdida de peso y puede agravar otros síntomas

HIPO: Fisiopatología Arco reflejo en el que intervienen: Vía aferente: nervios vago, frénico y cadena simpática torácica Vía eferente: fibras motoras del nervio frénico Mediador central entre médula espinal y corteza cerebral Aparece cuando alguno de los componentes de este arco es alterado por: Alteraciones físicas sobre las vías aferente y/o eferente Alteraciones de origen central, tóxico-metabólicas, o de origen medicamentoso que alteren los mediadores en SNC Su frecuencia es inversamente proporcional a la PaCO2

HIPO: Etiología Agresiones físicas: Alteraciones neurológicas: Gastritis Distensión abdominal Obstrucción abdominal Reflujo gastroesofágico Enfermedad hepática y subdiafragmática Cuerpo extraño en conducto auditivo externo Derrame pleural Infarto de miocardio lateral Masas mediastínicas Aneurisma de Ao torácica Alteraciones neurológicas: Infartos cerebrales LOES cerebrales Esclerosis múltiple, sarcoidosis, tuberculomas Psicógena Alteraciones tóxico- metabólicas o fármacos: Hiponatremia, Hipocalcemia, Hipocapmia Uremia Alcohol Corticoesteroides Midazolam

HIPO: Tratamiento 1 De la causa siempre que sea posible Eliminar causas externas (fármacos) Fármacos Medidas intervencionistas

HIPO: Tratamiento 2 FÁRMACO EVIDENCIA EFECTOS ADVERSOS Metoclopramida Éxito en una serie de 14 casos variados Menores. No produce sedación Haloperidol 3 a 5 mg/noche Casos clínicos Sedación y efectos extrapiramidales Clorpromazina 25 mg/8h No hay evidencia Hipotensión y sedación Baclofeno 5-20 mg/8h Pequeño estudio aleatorio. Casos clínicos Sedación, sobre todo si insuficiencia renal Gabapentina 100-300 mg/8h Si origen central. Casos clínicos Somnolencia, mareos y ataxia Nifedipino 30-60 mg/24h Serie de 7 casos en la que 4 alcanzan un control total y un 5º mejora Dolor de cabeza, vasodilatación y edemas periféricos

HIPO: Tratamiento 3 Cuando el tratamiento farmacológico es ineficaz o los efectos secundarios son intolerables: Ablación y bloqueo del nervio frénico Estimulación del nervio frénico Acupuntura

HEMOPTISIS Expectoración de sangre Síntoma inicial en el 10% de los pacientes con cáncer de pulmón, lo acaban desarrollando el 20% y el 3% fallecen de una hemoptisis masiva Interpretada por pacientes como mal signo Normalmente sucede en tumores afectando a las vías aéreas de localización central Por escoriación, necrosis o neoformación vascular

HEMOPTISIS: Diagnóstico Diagnóstico diferencial con pseudohemoptisis y hematemesis La pseudohemoptisis puede ser producida por infecciones, TEP u origen orofaríngeo del sangrado Realizar TAC o broncoscopia

HEMOPTISIS: Tratamiento 1 En función de las gravedad del síntoma y del estado funcional del paciente Siempre: soporte emocional Radioterapia externa o intraluminal Quimioterapia Resecciones Terapias endobronquiales: Coagulación con argón Coagulación con frío

HEMOPTISIS: Tratamiento 2 Fármacos: Considerar: Antibióticos Antitusivos Inhibidores de la fibrinolisis: Ácido tranexámico y ácido aminocaproico Serie de 16 casos, 3 de ellos con hemoptisis, 3 vuelven a sangrar, ninguno de los que sufrían hemoptisis Dean A, Tuffin P. Fibrinolitic Inhibitors for Cancer-Associated Bleeding Problems. J Pain Symptom Manag 1997; 13: 20-4.

HEMOPTISIS: Tratamiento 3 De la hemoptisis masiva (superior a 200 c.c. en 24 horas). Si es razonable: Localizar origen: Broncoscopia Angiografía Tratamiento: Broncoscopia: suero frío, vasoconstrictores, coagulación por laser o eléctrica Considerar embolizar la arteria bronquial y RT Si lo desaconseja el estado del paciente: Sedar Paños rojos

BRONCORREA Producción de más de 100 ml de esputo al día Frecuente en pacientes con bronquiectasias y bronquitis crónica Más frecuente en pacientes con carcinoma bronquiolo alveolar Se ha descrito broncorrea masiva en pacientes con mtx pulmonares de adenocarcinoma de cérvix, pancreático o de colon

BRONCORREA: Tratamiento Si hay respuesta: tratamiento tumoral específico (geftinib: inhibidor del receptor del factor de crecimiento epidérmico) Hay descritos casos clínicos en los que hubo respuesta al tratamiento con indometacina, eritromicina, altas dosis de corticoides y furosemida Existe un estudio aleatorizado contra placebo en el que pacientes con bronquitis crónica o bronquiectasias responden a nebulizaciones con indometacina (2 ml, 1,2 μg/ml cada 8h) Tamaoki J, Chiyotani A, Kobayashi K, et al. Effect of indomethacin on bronchorrea in patients with chronic bronchitis, diffuse panbronchiolitis, or bronchiectasis. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 548-52

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