“Estrategias de tratamiento para los trastornos de ansiedad” Hospital Posadas “Estrategias de tratamiento para los trastornos de ansiedad” Rodolfo Liceaga 26 de Junio de 2009

¿Son sinónimos? Ansiedad Miedo Pánico Angustia Preocupación R. Liceaga

CPF Tálamo Hipotálamo AMÍGDALA Hipocampo CRH ACTH Cortisol Áreas para el apagado y modulación por el sistema serotonérgico Cx sensoriales primarias Cx Asociativas CPF Cx Cingulada Anterior Tálamo Hipotálamo AMÍGDALA Gaba Hipocampo CRH 5HT2 ACTH Núcleos del Tronco Encefálico Locus coeruleus Rafe medial Rafe dorsal 5HT1A Cortisol Parahipocampo S. Alvano 2004 (Avatares de la clínica/ modif.)

Sistemas moduladores de la ansiedad Complejo Gaba-BZD Locus coeruleus-Noradrenalina Serotonina Sist. Dopaminérgico Sist. Neuroendócrino E. Cascardo AATA R. Liceaga

Drogas aprobadas por la FDA para los Trastornos de Ansiedad APA 2009- Annual Meeting Escitalopram: TAG y TDM Citalopram: TDM Paroxetina: Para todos y TDM Sertralina: Para todos, (menos el TAG) y TDM Fluvoxamina: TOC Fluoxetina:,TOC/ Tbul.y TDM Venlafaxina XR: TAG, TAS, TP y TDM Alprazolam y Clonazepan: TP Buspirona: TAG R. Liceaga

Principales efectos resultantes del bloqueo de los diferentes subtipos de receptores 5HT Efecto clínico 5-HT 2A AD,ansiolítico, (-) síntomas negativos de la esquizofrenia, (+) funciones cognitivas, (-) SEP, aumento de la fase IV del sueño (profundo, reparador), mareos, sedación, confusión 5-HT 2C AD, (+) apetito y peso, (-) inquietud motriz, sedación 5-HT 3 Antiemético Sert AD y antiobsesivo, trastornos Gl, disfunción sexual, cefaleas, acatisia, (-) apetito, efectos variables sobre la ansiedad, insomnio R. Liceaga

Principales efectos resultantes de la estimulación de los diferentes subtipos de receptores 5HT Efecto clínico 5-HT 1A AD,ansiolítico, mareos 5-HT 2A CL: agitación, ansiedad o ataque de pánico (en el inicio del tratamiento) GB: acatisia, retardo PM (o parkinsonismo), distonías CS: (-) sueño REM y cambios en arquitectura del sueño (fase IV, profundo y reparador, a fase I, liviano) ME: inhibición de reflejos espinales del orgasmo y la eyaculación MC: (-) actividad dopaminérgica: apatía o (-) libido 5-HT 2C (-) apetito CL: igual que 5-HT 2A 5-HT 3 5-HT 4 Náuseas, cefaleas, vómitos, (+) motilidad intestinal, molestias Gl, diarrea

Rango de dosis de los ISRS Rango de dosis (mg/día) Citalopram 20-60 Escitalopram 10-30 Fluoxetina 10-80 Fluvoxamina 50-300 Paroxetina 20-50 Sertralina 50-200 R. Liceaga

ISRS: Farmacocinética Fluoxetina Sertralina Citalopram Escitalopram Paroxetina Fluvoxamina Unión a proteínas 94% 99% 80% 95% 77% T 1/2 D. Madre 24-72 hs. 24-26 hs. 33 hs. 20 hs. 15 hs. T ½ metabolito 4-16 días 66 hs. N/A N/A: no es aplicable Jufé G. R. Liceaga

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA POSITIVO Efecto antipanicoso, antiobsesivo y antidepresivo Amplio margen de seguridad en sobredosis Generan menor dependencia que los ansiolíticos NEGATIVO Inicio de acción no inmediato Frecuente aumento de la ansiedad en el inicio Efectos adversos: cefalea, mareos, gastrointestinales, y sexuales. R. Liceaga

Complicaciones observadas en el final del tratamiento: Supresión del Fármaco (Diferentes motivos para realizar los controles psiquiátricos) Rebote: Expresión exagerada de los síntomas originales tras interrumpir la medicación. Recaída: Reaparición de los síntomas del trastorno, cuando se interrumpe la medicación, (hasta los 2 o 3 meses). Recurrencia: Reaparición de los síntomas del trastorno, cuando se interrumpe la medicación (después de los 2 o 3 meses). Abstinencia: Reacciones adversas, psicológicas y fisiológicas, que aparecen tras la interrupción brusca de un fármaco que produce dependencia R. Liceaga

Propiedades de las BZD Ansiolítica / Antifóbica Sedante Anticonvulsivante Miorrelajante Hipnófora R. Liceaga

Efectos Adversos de las BZD Somnolencia Trastornos Mnésicos Mareos Temblor Disartria - Ataxia Reacciones paradojales Retención urinaria – hipertensión ocular Galactorrea - Amenorrea Trastornos de la Sexualidad R. Liceaga

BENZODIACEPINAS POSITIVO Rápida atenuación de síntomas Efecto antipanicoso inmediato Mayor efecto a nivel físico NEGATIVO Riesgo de dependencia Efectos adversos más significativos: sedación, trastornos mnésicos, temblor, trastornos en la función sexual. R. Liceaga

Tratamiento farmacológico Trastorno de Pánico Tratamiento farmacológico Dr. Rodolfo Liceaga

Normativas Internacionales para el Tratamiento del T. de Pánico ISRS s/c BZD, según necesidad; considerar: Urgencia e imperiosidad de afrontamiento a situaciones temidas, en gral. Riesgo de pérdida laboral, escolar o académica. Necesidad de hospitalización y/o rápida intervención por comorbilidades. 2) Duración total: a) 12-18 meses (APA) b) 12-18 meses (AATA) c) No menor de 6 meses (NIMH) * Para las BZD: 60-90 días iniciales (aprox.) R. Liceaga

Normativas Internacionales para el Tratamiento del Pánico (cont.) 3) Períodos de discontinuación a) BZD: 10% de dosis por semana b) ISRS: 25% de dosis c/15-30 días 4) Recaídas o recurrencias: reinsertar esquema de droga/s a dosis, anteriormente efectiva. 5) Necesidad de reemplazo: a) Por efectos adversos: Nefazodone b) Por falta de respuesta: Venlafaxina (no Bupropión) 6) Si no hay comorbilidad riesgosa, pueden considerarse las preferencias del paciente. Observación: a diferencia de lo que sucede en los trastornos del estado de ánimo el mantenimiento de ISRS a dosis efectivas tiene un efecto profiláctico de recaídas o recurrencias, casi total. (Matig Mavissakalian, Cleveland / Ohio Imipramina: 6, 12, 18, 24 meses en el TP, 10 años de seguimiento) R. Liceaga

Farmacoterapia del paciente con un T Farmacoterapia del paciente con un T. de Pánico dentro de un Tratamiento Integrado con TCC Psicoeducación Aceptación de la medicación Asegurar la Tolerabilidad Atenuación sintomática (no supresión completa) Momento propicio para el inicio de las Tareas de Exposición Dosis farmacológicas dependientes de 1. respuesta individual 2. evolución Mantenimiento de dosis ante la estabilidad en la mejoría sintomática Reducción progresiva de dosis / alta farmacológica R. Liceaga

Respuesta al tratamiento R. Liceaga 15-20% : persisten AP durante todo el tratamiento inicial. 30-46% : recuperados, pero sin retorno a la normalidad luego del tratamiento inicial. (Beck et al., 1992; Clarck et al. 1994; Brown - Barlow 1991) 40-90% : persisten síntomas aislados en estudios de seguimiento de 1a 5 años. (Nagy et al.1989/93; Pollack 1993) Predictores negativos: severidad de síntomas trastornos de personalidad tiempo de evolución presencia de conductas evitativas La persistencia de síntomas en los pacientes recuperados parece ser más común que la remisión completa

Probabilidad de Recuperación TAG vs. TP vs.TDM (HARP) años R. Liceaga

Recaídas siguientes a la Recuperación (%) TAG vs. TP vs.TDM (HARP) R. Liceaga

Trastorno de Ansiedad Generalizada Tratamiento Farmacológico R. Liceaga

Trastorno de Ansiedad Generalizada (DSM-IV) Ansiedad y preocupación excesiva e incontrolable sobre una amplia gama de acontecimientos, que se prolongan más de 6 meses. Síntomas asociados: inquietud o impaciencia, fatigabilidad fácil, concentración dificultosa, irritabilidad, tensión muscular, alteraciones del sueño. Trastorno de Ansiedad Generalizada (Síntomas cognitivos) Sobre-estimación de la probabilidad de que ocurran eventos negativos Pensamiento catastrófico. R. Liceaga

¿Qué tratamos cuando tratamos el TAG? Dos diferentes posturas diagnósticas: RICKELS: Modelo más fisiológico: El criterio diagnóstico más relevante surge del número y severidad de los síntomas ansiosos y no de la preocupación excesiva ni de la duración del trastorno. DSM IV: Modelo más cognitivo: Preocupación excesiva. Difícil de controlar. Tres de seis síntomas. 6 meses o más. R. Liceaga

TAG Errores diagnósticos frecuentes en la actualidad Sub_ Dx A pesar de cumplirse los criterios Dx del DSM IV-R suele escucharse: ¨Ud es así, muy nervioso¨ (BZD) ¨Ud está muy estresado, necesita vacaciones o una licencia¨ ¨Está contracturado por la computadora¨ (BZD, DAINE, Miorrelajantes) ¨Ud no tiene nada, está sano¨ Sobre_ Dx M. de consulta: Insomnio, contracturas musculares, cefalea. ¨¿Ud es muy nervioso, no?... Ud tiene un trastorno de ansiedad generalizada, le recomiendo que vea a un psicólogo o a un psiquiatra ¨ R. Liceaga

Creencias distorsionadas acerca de la preocupación en el TAG La PE me protege (¨preocuparse mucho¨) Sería una irresponsabilidad no preocuparse La preocupación me permite estar preparado Al preocuparme controlo los acontecimientos Preocuparse es ocuparse Preocuparse es bueno No preocuparse es malo Mi preocupación es lógica y justificada R. Liceaga

Dos elementos a tener en cuenta al comienzo del tratamiento: Egosintonía: Pacientes que consultan por síntomas que no relacionan con Preocupación Excesiva Comorbilidad: Sólo 1 de cada 4 pacientes con TAG no la presenta R. Liceaga

Alternativas Farmacológicas para el tratamiento del TAG Benzodiacepinas (FDA) Antidepresivos: ISRS: Escitalopram, Paroxetina Otros: Venlafaxina XR, Milnaciprán, Mirtazapina Nefazodone, Trazodone, Reboxetina, ATC, IMAO Agonistas Parciales: Buspirona Otros: Moduladores Gabaérgicos: Pregabalina, Gabapentin, Valproato Beta bloqueantes Hidroxicina Relajantes musculares R. Liceaga

FARMACOTERAPIA del TRASTORNO de ANSIEDAD SOCIAL Estrategias de tratamiento FARMACOTERAPIA del TRASTORNO de ANSIEDAD SOCIAL Trastorno de Ansiedad Social Rodolfo Liceaga Colegio Médico de la Pcia. de Bs. AS. Distrito IV Rodolfo Liceaga

Efecto de la Psicoeducación Global Tranquilizador (Positivo) TP TAS Sobre la Evolución del Trastorno en si mismo < APE completos Casi nulo R. Liceaga

Superposición con otros Trastornos FOBIA SOCIAL Distimia 15 % Depresión Mayor 37 % F. E. 38 % De Magee et al, 1996 FOBIA SOCIAL T. P. 11 % T. P. x Evitación 58 % Agorafobia 23 % TAG 13 % Dependencia del alcohol 24 % TEPT 16 % R. Liceaga

Algorithm for treating discrete social anxiety disorder Sareen & Stein 2000 social phobia Self-help programmes (e.g. public speaking practice) Poor response “As needed” medication beta-blockers (avoid if history of asthma, heart failure) Benzodiazepines substance abuse) Response ? Yes No Referral to therapist for behaviour therapy NO futher treatment Good response R. Liceaga

Generalized social phobia SSRI (paroxetine, fluvoxamine, etc.) (8-10 weeks) Either CBT (if available) Remission ? Yes No Switch to different SSRI or MAOI Combine psychotherapy and pharmacotherapy Change to Bz. (if no history of substance abuse) Re-evaluate diagnosis Try various combinations (eg., SSRI + Bz) Remission ? Maintenance for one year, with self-exposure Yes No Algorithm for treating generalized social anxiety disorder Sareen & Stein 2000 Try novel agents (eg. venlafaxine, bupropion, nefazodone) R. Liceaga

Objeciones a la combinación de TCC + F. Terapia Gray estudia sobre animales el efecto de los IRSS y los IRNA en el sistema septohipocámpico y logró una disminución transitoria de la ansiedad y recaídas a diferentes intervalos luego de la discontinuación medicamentosa. Hipotetiza que los cambios cognitivos positivos son más perdurables con TCC sola. Fármacos que actúan sobre el sistema septohipocámpico a dosis que anulan por completo la ansiedad no permiten cambios biológicos importantes sostenidos ante la exposición gradual. R. Liceaga

Objeciones a la combinación de TCC + F. Terapia (Cont.) B) Otto (1996), Fara (1996), Barlow, Gorman, Shear et al. Y Woods ( 1997) hipotetizan que el tratamiento farmacológico por diferentes mecanismos interferiría en los efectos a largo plazo en la TCC para el tratamiento de los Trastornos de Ansiedad. R. Liceaga

Objeciones a la combinación de TCC + F. Terapia (Cont.) C) Otto (2001): “La medicación parece ser utilizada como conducta de reaseguro, sobre todo con el modelo de indicación de tomas según necesidad”. R. Liceaga

TCC Grupal + F. Terapia para Fobia Social Heimberg y Becker (2002) Ambos autores plantean acerca de la combinación: ¿Es una simple adición de dos recursos? (Sinergismo de suma) ¿Estos recursos potencian la eficacia global? (Sinergismo de potenciación) ¿Estos recursos pueden disminuir la eficacia del otro o la global del tratamiento? (2 + 2 = <4) R. Liceaga

Resultados preliminares Escala de Ansiedad Social de Liebowitz: Escala de Ansiedad Social de Liebowitz a las 24 semanas Todos los pacientes que entraron en tratamiento Resultados preliminares 80 70 Placebo Fenelzina 60 TCC Grupal Escala de Ansiedad Social de Liebowitz: Puntaje Total Combinado 50 40 Pretratamiento Semana 24 Heimberg, R. ADAA 23rd National Conference Marzo,2003. Canadá R. Liceaga

Hallazgos preliminares del Segundo Estudio realizado por Heimberg-Liewbowitz sobre el Tratamiento del Trastorno de Ansiedad Social Es común que el tratamiento combinado tenga una mejor performance que el placebo El tratamiento combinado resultó, en general, más efectivo que la fenelzina El tratamiento combinado fue siempre más efectivo que la Terapia Grupal Cognitiva Comportamental La fenelzina fue, en general, más efectiva que el placebo, pero nunca superó a la terapia grupal cognitiva y comportamental Los hallazgos fueron similares luego de la etapa de mantenimiento Heimberg, R. ADAA 23rd National Conference Marzo,2003. Canadá R. Liceaga

Estrategias de tratamiento del T.A. Social 1. Generalizado leve TCC (1o individual; luego grupal) 2. Generalizado moderado o severo A- Con sintomatología predominantemente cognitiva: ISRS /VLFX / IMAO / otros AD/ BZD B- Con sintomatología predominantemente física o mixta: ISRS /VLFX / IMAO / otros AD/BZD + Beta bloqueantes (eventualmente) En ambos casos, fármacoterapia combinada con TCC (individual / grupal) R. Liceaga

Estrategias de tratamiento del T.A. Social (cont.) 3. No generalizado, pero con fobias específicas a situaciones imprevisibles o inesperadas, pero probables Ej.: * Ser llamados por el jefe * Pruebas o exámenes orales, por sorpresa * Encuentros casuales / invitación inexcusable a comer o a tomar algo Si la probabilidad es alta o la ansiedad anticipatoria es importante se trata como el TAS generalizado (leve o severo) R. Liceaga

Estrategias de tratamiento del T.A. Social (cont.) 4. No generalizado, de performance o de rendimiento propiamente dicho y de situaciones programadas Ej.: * Exámenes orales, dar discursos, tocar instrumentos musicales, realizar ejercicios físicos ante público presente, etc: BZD y/o Beta bloq + AD (si son frecuentes ) y TCC (si hay margen de tiempo) R. Liceaga

MUCHAS GRACIAS!!!! Hospital Posadas Rodolfo Liceaga 26 de Junio de 2009