DESPEGAMIENTO SUBAPONEUROTICO Tratamiento de las perforantes insuficientes anterior a la era endoscópica video-asistida Dr. Enrique G. Bertranou 2000

INTRODUCCIÓN I La insuficiencia de las venas perforantes ha sido motivo de preocupación de los cirujanos vasculares debido a los desvastadores efectos sobre el paciente. De ahí la profusión de estudios anatómicos realizados y de tratamientos propuestos: Linton, Cockett, Felder, Cigorraga, elastocompresión, etc.

INTRODUCCIÓN II A partir de 1992 se introdujo en la Sección el “DESPEGAMIENTO SUBAPONEUROTICO” sin conocer una técnica parecida que había sido presentada por Guillermo Bonvini ese mismo año que fue llamada “Despegamiento de piel y celular de planos profundos con sección de perforantes insuficientes”.

OBJETIVO Presentar los resultados de 8 años de trabajo institucional con el “despegamiento subaponeurótico” que, al comienzo de la experiencia, fue llamado “mini-cigorraga

INDICACIONES - Pacientes menores de 70 años - IVP horizontal con/sin IVP vertical - TT 3 o 4 y permeabilidad del sistema profundo por clínica o eco doppler - Tratamiento con vendaje elástico 50-60 mm Hg. hasta lograr TT 1

TECNICA QUIRURGICA 1 1) Marcado de los trayectos correspondinetes a la insuficiancia superficial (siempre presente) 2) Detección y marcado de las regiones correspondientes a los “ojales aponeuróticos” (3-4) pasibles de la disección de perforantes.

TECNICA QUIRURGICA 2 3) Anestesia local 4) Incisión 1 cm. en cada “ojal” 5) Disección de la perforante y, si es posible, ligadura subaponeurótica 6) Si no es posible se produce el arrancamiento (no deseado)

TECNICA QUIRURGICA 3 7) Introducción de Metzenbaum en el orificio, perforar la aponeurosis 8) Penetrar en el espacio sub- aponeurótico y girar la tijera con la extremidad hacia el cenit 9) Disecar progresivamentre el espacio subaponeurotico

TECNICA QUIRURGICA 4 10) Realizar la misma tarea en cada orificio haciendo progresar la disección concentricamente en dirección de los otros orificios 11) Completar el despegamiento por fuera del cuadrilátero o triangulo formado por los orificios

TECNICA QUIRURGICA 5 12) Lograr que el espacio sub- aponeurótico que corresponde la zona de TT por donde transcurren las perforantes que no fueron ligadas, quede completamente despegado

TECNICA QUIRURGICA 6 13) El sangrado abundante de las perforantes arrancadas se controla con venda de Esmarque hasta la terminación de la operación cuando se venda el paciente con 60 mm Hg de presión

TECNICA QUIRURGICA 7 14) Tratamiento quirúrgico de la insuficiencia superficial 15) Cuando se trata de flebectomía sementaria con anestesia local 16) Cuando se trata de safenectomía, con anestesia peridural

TECNICA QUIRURGICA 8 17) Mantenimiento de la curación realizada en quirófano 7 días 18) Mantenimiento del vendaje de manera diurna durante un mes. Luego media elástica

PACIENTES n=65 (3 bilateral) Edad: 56,3 ± 10 años IMC: 27,7 ± 4,5 Safenectomía previa : 31% Ligad. perfor. previa : 3 % Pesadez 83 %; Edema 80%; Dolor 74%; Prurito 68%

EVALUACION DE RESULTADOS CORTO PLAZO (3 meses) por el cirujano con visitas mensuales a la clínica. LARGO PLAZO (mínimo 1 año) por encuesta telefónica, haciendo participar al que recibió el tratamiento de su propia evaluación

EVALUACION A CORTO PLAZO No infección, no dehiscencia de la herida, mejoría de síntomas (pesadez, dolor, edema y prurito), mejoría objetiva de trastornos tróficos, satisfacción del paciente, recuperación de actividades habituales

EVALUACION A LARGO PLAZO Realizada por estudiantes de la carrera de Enfermería Universitaria (HPC-UBA) Sobre 65 pacientes hubo 50 respuestas, es decir 77% de seguimiento 1 paciente fallecido 49 pacientes evaluados

SI: 47 NO: 1 Más o menos: 1 1º PREGUNTA ¿Está satisfecho con el resultado de la operación? SI: 47 NO: 1 Más o menos: 1

NO: 35 SI: 14 2º PREGUNTA ¿Le han aparecido otra vez las durezas, la inflamación, el dolor, la flebitis en el tobillo como los que tenía antes de la operación? NO: 35 SI: 14

NO: 23 MEDIA: 21 VENDA: 5 3º PREGUNTA ¿Usa actualmente media o venda elástica? NO: 23 MEDIA: 21 VENDA: 5

SI: 48 NO: 1 4º PREGUNTA ¿Está satisfecho/a con la atención del equipo de la Sección Flebología? SI: 48 NO: 1

Se vuelve a la 2º PREGUNTA ¿Le han aparecido otra vez las durezas, la inflamación, el dolor, la flebitis en el tobillo como los que tenía antes de la operación? NO: 35 SI: 14 Se analizan los resultados comparando los dos grupos

COMPARACIÓN ENTRE AMBOS GRUPOS ITEM NO REAP. REAP. DIFEREN. IMC 27,9 28,4 NS EDAD 56,9 55,9 NS SAFENEC. 28% 29% NS LIG.PERF. 86% 29% NS ELASTOC. 57% 51% NS

CONCLUSIONES 1) El despegamiento subaponerurótico mostró ser una técnica sencilla, con anest. local, bien tolerada y libre de complicaciones. 2) El resultado alejado según encuesta telefónica es bueno. 3) La ligadura subaponeurótica video-asistida desplazó lógicamente la técnica presentada. 4) El despeg. subaponeur. no dejará los recuerdos desagradables de las operaciones de Linton, Felder, Cockett, Cigorraga etc.