Optimización de los donantes de edad avanzada Amado Andrés

Edad límite para la donación renal Años >75 100 90 80 65 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 10 1975 1980 1985 1990 1995 2000

Influencia de la edad del donante sobre la evolución del trasplante renal 100 80 85 16-45 años 30.000 Tx renales UNOS 1987-1991 100 63 70 > 60 años 95 90 85 80 75 70 65 % Supervivencia del injerto 60 55 50 1 año 2 años Alexander et al, Transplantation 1994, 57:871-876

Influencia de la edad del donante sobre la evolución del trasplante renal 45922 Tx Renales 1987-94 UNOS Scientific Renal Transplant Registry Cecka et al, Transplant Proc 1995:801

Utilización óptima de los donantes mayores en receptores mayores 100 22 19 - 45 a 30 45-60 a 43 > 60 a Donantes > 60 años % 90 80 70 60 Receptores 50 Superviviencia del injerto 40 Censurando exitus con riñón funcionante 30 20 45922 Tx Renales 1987-94 UNOS Scientific Renal Transplant Registry 10 10 años Cecka et al, Transplant Proc 1995:801

40.289 Tx Renales USRDS 1988-1997 Censurando exitus Trasplante renal con donantes mayores en receptores mayores. Supervivencia del injerto a partir del 6º mes según la edad del donante y receptor Censurando exitus con riñón funcionante Incluidos Tx vivo Excluidos negros Censurando exitus con riñón funcionante Excluidas pérdidas por: rechazo agudo, trombosis, infecciones, complicaciones Qx recidivas de la enferme- dad primaria. 40.289 Tx Renales USRDS 1988-1997 Meier-Kriesche HU et al J Am Geriatr Soc 2002

Trasplante renal con donantes mayores en receptores mayores Riesgo de nefropatia crónica del injerto 40.289 Tx renales USRDS 1988-1997 Incluidos Tx vivo Excluidos negros Censurando exitus con riñón funcionante Excluidas pérdidas por: rechazo agudo, trombosis, infecciones, complicaciones Qx recidivas de la enferme- dad primaria. Meier-Kriesche HU et al J Am Geriatr Soc 2002

Riesgo de fallo del injerto (retorno a diálisis, éxitus o retrasplante) UNOS/USRDS 1º Tx renal de cadaver 1988-1998, N=74297 Kasiske et al JASN 2002,13:1067

Riesgo de fallo del injerto (retorno a diálisis, éxitus o retrasplante) UNOS/USRDS 1º Tx renal de cadaver 1988-1998, N=74297 Kasiske et al JASN 2002,13:1067

Riesgo de Exitus con Riñón Funcionante Analisis de Cox UNOS/USRDS 1º Tx renal de cadaver 1988-1998, N=74297 Kasiske et al JASN 2002,13:1067

Riesgo de fallo del injerto (retorno a diálisis o retrasplante) censurando el exitus con riñon funcionante) Analisis de Cox UNOS/USRDS 1º Tx renal de cadaver 1988-1998, N=74297 Kasiske et al JASN 2002,13:1067

a un paciente mayor de 60 o 70 años que está en diálisis? ¿Supone un riesgo vital inasumible trasplantar a un paciente mayor de 60 o 70 años que está en diálisis?

Mortalidad en diálisis, lista de espera y trasplante Wolfe RA, N Engl J Med 1999,341:1725

Mortalidad en diálisis lista de espera y trasplante Riesgo de muerte en lista de espera Riesgo de muerte tras el trasplante Wolfe RA, N Engl J Med 1999,341:1725

a un paciente mayor de 60 o 70 años que está en diálisis? ¿Supone un riesgo vital inasumible trasplantar a un paciente mayor de 60 o 70 años que está en diálisis? Sí, calculado en 2.1 veces durante los 106 primeros días post-trasplante, por la cirugía la inmunosupresión etc No, después de los 106 primeros días post-trasplante con perspectivas de mejor supervivencia del paciente a largo plazo desde el día 244.

a un paciente mayor de 60 o 70 años que está en diálisis? ¿Supone un riesgo vital inasumible trasplantar a un paciente mayor de 60 o 70 años que está en diálisis? ¿Es mayor el riesgo si se le trasplanta con un donante mayor?

Mortalidad de receptores de un donante renal marginal comparado con la lista de espera *incluidos mayores 55 a, antec. HTA >10a, diabetes>10a, NHBD yTIF>36h * * 1992-1998 UNOS/USRDS 122.175candidatos 41.892TX renales Ojo AO et al J Am Soc Nephrol 2001,12:589

a un paciente mayor de 60 o 70 años que está en diálisis? ¿Supone un riesgo vital inasumible trasplantar a un paciente mayor de 60 o 70 años que está en diálisis? ¿Es mayor el riesgo si se le trasplanta con un donante mayor? Sí, llega hasta 3.7 veces en el momento del trasplante y permanece superior hasta el 200 día post-trasplante No, a partir del 200 día post-trasplante es inferior el riesgo vital del paciente

Cecka JM Clinical transplants 2003 OPTN/UNOS Registro 2003 Cecka JM Clinical transplants 2003

Memoria de actividades de la ONT 2004 38.2%

Trasplante renal con donantes mayores de 60 años Experiencia del Hospital 12 de Octubre N Edad Donante Dobles Enero 1990 – Noviembre 1996 78 66 ± 4 0 (de 78) Diciembre 1996 - Diciembre 2004 304 70 ± 6 82 (de 304)

Trasplante renal con D>60a Uso de Riñones de D>60 años entre Enero de 1990 y Noviembre de 1996 Creatininas normales Aspecto macroscópico normal No biopsia rutinaria

TRASPLANTE RENAL. DONANTES MAYORES 60 AÑOS. RESULTADOS A LARGO PLAZO TRASPLANTE RENAL. DONANTES MAYORES 60 AÑOS. RESULTADOS A LARGO PLAZO. PERIODO 1990-1996 EDAD DONANTE (66 ± 4) EDAD RECEPTOR (58 ± 8) D = (61-79) R = (29-71)

SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE TRASPLANTE RENAL. DONANTES MAYORES 60 AÑOS. RESULTADOS A LARGO PLAZO. PERIODO 1990-1996 SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE 89% 84% Años

TRASPLANTE RENAL. DONANTES MAYORES 60 AÑOS. RESULTADOS A LARGO PLAZO TRASPLANTE RENAL. DONANTES MAYORES 60 AÑOS. RESULTADOS A LARGO PLAZO. PERIODO 1990-1996 Con censura exitus SUPERVIVENCIA DEL INJERTO Sin censurar exitus 70% 62% 66% 53% Años

Influencia de la edad del donante sobre la evolución del trasplante renal 45922 Tx Renales 1987-94 UNOS Scientific Renal Transplant Registry Cecka et al, Transplant Proc 1995:801

Supervivencia del injerto de un donante renal marginal comparado con uno ideal * * incluidos mayores 55 a, antec. HTA >10a, diabetes>10a, NHBD * yTIF>36h 1992-1998 UNOS/USRDS 41.892TX renales Censurando éxitus con injerto funcionante Ojo AO et al J Am Soc Nephrol 2001,12:589

Enseñanzas relevantes del análisis de los grandes registros de trasplante y nuestra experiencia histórica Los donantes renales mayores: mayor riesgo de pérdida y peor supervivencia del injerto. No obstante, supervivencias del injerto buenas. El receptor ideal para el donante mayor es el paciente mayor. Nuestra experiencia histórica (90-96) con donantes mayores en receptores mayores muestra unos resultados a largo plazo similares a los del registro americano. Los enfermos mayores en hemodiálisis tienen mayor mortalidad que trasplantados. Por tanto, se les debe intentar incluir en lista de espera y trasplantarlos.

Respuestas a los argumentos en contra del trasplante de receptores mayores Compiten con los jóvenes en el reparto de los riñones de cadáver No, solo optan a los riñones de donante mayor Riesgo de mortalidad, están mejor en diálisis No, solo un incremento del riesgo de mortalidad en los primaros 3-6 meses post-trasplante, con gran beneficio posterior.

Trasplante renal con donantes mayores de 60 años Experiencia del Hospital 12 de Octubre N Edad Donante Dobles Enero 1990 – Noviembre 1996 78 66 ± 4 0 (de 78) Diciembre 1996 - Diciembre 2004 304 70 ± 6 82 (de 304)

Trasplante renal con donantes mayores de 60 años Trasplante doble Donantes > 75 años Donantes entre 60 y 75 años con glomeruloesclerosis > 15% Trasplante único Donantes entre 60 y 74 años con glomeruloesclerosis < 15% * Riñones macroscópicamente normales * Creatinina serica normal * Riñones con GE > 50% se desechan

Doble trasplante renal con donantes adultos

Doble trasplante renal con donantes adultos

Trasplante renal con donantes mayores de 60 años Edad (a) Dobles (N=82)* Simples (N=222)* Donante 75 ± 6 69 ± 5 Receptor 62 ± 6 64 ± 7 *Diciembre 04

TRASPLANTE RENAL DONANTES MAYORES 60 AÑOS. SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE Años

TRASPLANTE RENAL. DONANTES MAYORES 60 AÑOS. RESULTADOS A LARGO PLAZO TRASPLANTE RENAL. DONANTES MAYORES 60 AÑOS. RESULTADOS A LARGO PLAZO. PERIODO 1990-1996 EDAD DONANTE (66 ± 4) EDAD RECEPTOR (58 ± 8) R = (29-71) R = (61-79)

Trasplante renal con donantes mayores de 60 años Edad (a) Dobles (N=82)* Simples (N=222)* Donante 75 ± 6 69 ± 5 Receptor 62 ± 6 64 ± 7 *Diciembre 04

Trasplante renal con donantes mayores 60años Causas de Exitus del Receptor Total N= 5 N= 21

TRASPLANTE RENAL DONANTES MAYORES 60 AÑOS. SUPERVIVENCIA DEL INJERTO 84% 84% 84% 77% 77% 77% 64% 64% 66% 57% 53% 53% Sin censurar el éxitus como perdida del injerto Años

Trasplante renal con donantes mayores 60años Causas de pérdida del injerto Total: N=14 N= 43

TRASPLANTE RENAL. DONANTES MAYORES 60 AÑOS. SUPERVIVENCIA DEL INJERTO Con censura exitus 90% 79% 87% 78% 70% 62% Años

Trasplante renal con donantes mayores 60años Función renal ( 3 años) Crs (mg/dl) Doble D > 60 años Unico D > 60 años 1,9 ± 0.6 Unico D < 60 años 1.8 ± 0.6 1.4 ± 0.6 P<0.01

Factores de Riesgo para Supervivencia del Injerto Factores de Riesgo para Supervivencia del Injerto. Trasplantes de Donantes añosos (N=197 Tx)

¿Cuando trasplante doble? ¿Cuando trasplante simple?

Doble trasplante doble con donante mayor

Trasplante renal con donantes mayores 60años Unico (105) Doble (40) CCr<90 CCr>90 CCr<90 CCr>90 8 32 27 78 + 145 114 (43) (x2) 16 27 + (71) (1/2) 39 32 21%

? Futuro

Memoria de actividades de la ONT 2004 38.2%

Donantes potenciales sin límite de edad (Periodo: 5 meses) Andrés et al, Transplant Proc, 1999, 31

Donantes potenciales sin límite de edad Hipótesis Hipótesis 24+15 / 600: 6.8% 6.8% Muertes cerebrales / Exitus Real 4.2% Real 24 / 600: 4.2% Incremento del 62% Andrés et al Transplant. Proc 1999,31

¿Donde está el límite de la donación?

¿Donde está el límite de la donación? Realidad (04) Realidad (99) Donantes 33.6 pmp Donantes 34.6 pmp Edad 48 años Edad:51 años %D > 60 : 30% %D>60: 3 8%

Donantes mayores 60 años y riñones desechados en España % de riñones desechados 2004: 24.6% 30 25 18 8 % donantes > 60 años 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99

Riñones de cadaver desechados para trasplante 41% UNOS 2003 8.4% Standar Criteria Donors

Riñones desechados en el H. 12 de Octubre (Diciembre 96-Marzo 2000) 17% NT=614 Global N=61 23% NT=259 D > 60 N=44 NT=355 12% D < 60

Ofertas de Donantes >60 años Ofertas de Donantes < 60 años Período 1997 - 2004 Ofertas totales N =2953 Ofertas de Donantes >60 años N = 1665 Ofertas de Donantes < 60 años N = 1288 Aceptadas N = 727 Rechazadas N = 938 Descartadas N = 296 Validas N = 431 Tx Dobles N = 82 Tx Simples N = 222 Donante No Adecuado N = 379 Falta de Receptor N = 562 Serología ( + ) (virus C y / o B) N = 130 Serología ( - ) N = 432 Derivados: Otro hospital o A.P* N = 45 Figura 3: AP: Anatomía Patológica, *: Por prueba cruzada positiva del receptor

Lista de espera para trasplante

Informe de la SEN y Registros autonómicos de diálisis y trasplante del año 2002. Incidencia de tratamiento sustitutivo Nefrología Vol. XXV, Nº 2, 2005

TX abril-05 DONANTE: RECEPTOR: Tx simple 1 T.I.F. 27 horas .- Mujer, 79 años. Peso 80 Kg. .- Exitus: TCE, tráfico .- Antecedentes HTA .- Cr 0.6 mg/dl .- Biopsia: 3 GE/ 26 (12%) RECEPTOR: Tx simple 1 .- Varón, 75 años .- IRC ateroembolismo colesterol .- HD desde Junio - 2000 TX abril-05 T.I.F. 27 horas

TX abril-05 DONANTE: RECEPTOR: Tx renal simple 2 T.I.F. 28 horas - 79 Mujer, años. Peso 80 Kg. - Exitus: TCE, tráfico - Antecedentes HTA - Cr 0.6 mg/dl - Biopsia: 3 GE/ 26 (12%) RECEPTOR: Tx renal simple 2 .- Mujer, 79 años .- IRC Nefroangioesclerosis .- HD desde Junio - 2004 TX abril-05 T.I.F. 28 horas HD

DONANTE: RECEPTOR: tx simple .- Mujer, 79 años. Peso 70 Kg. .- Exitus: TCE, caída en domicilio .- Cr 0.5 mg/dl .- No antecedentes de interés .- Biopsia: 2 GE/ 26 (13%) RECEPTOR: tx simple .- Mujer, 69 años .- IRC etiología desconocida .- HD desde Enero - 2005 TIF: 7 horas TX Abril-05

Receptor: Tx simple Varón, 77 años. Peso 75 Kg. IRC etiología no filiada HD desde 6meses antes de ser llamado para trasplante

DONANTE: RECEPTOR: Tx simple .- Mujer, 69 años. Peso 70 Kg. .- Exitus: HCE .- Antecedentes: HTA, DM tipo II .- Cr 0.9 mg/dl .- Biopsia: 1 GE/ 64 (1.5%) RECEPTOR: Tx simple .- Varón, 77 años. Peso 75 Kg. .- IRC etiología no filiada .- HD desde 6meses antes T.I.F. 26 h.

RECEPTOR: Tx renal doble DONANTE: -Varón 81 años. Peso 70 Kg. - Exitus: TCE, tráfico No HTA, no Diabetes Prótesis valvular - Cr 1 mg/dl - Biopsia: 0 a 16% GE RECEPTOR: Tx renal doble .- Varón, 69 años .- IRC Nefroangioesclerosis .- HD desde Nov - 2004 T.I.F. 22 horas TX Septiembres-05 HD HD HD

Tx D:30 a Exitus 80 a 38% 36 a 17 a 53% 65 a 8 Exitus 80 a Tx D:70

Supervivencia del injerto. Registro de la UNOS

Tx D:30 a Exitus 80 a 38% 36 a 17 a 53% 65 a 8 Exitus 80 a Tx D:70

Tx D:30 a Exitus 80 a 38% 36 a 17 a 74 a 8a Exitus 80 a Tx D:70

Trasplante renal con riñones de donantes ancianos en receptores ancianos Masa renal suficiente para cubrir la mayor parte posible de su expectativa vital Donante: Edad, Crs, CCr calculado (peso), causa de muerte, HTA, diabetes,Biopsia Receptor: Edad, peso, sexo, comorbilidad Procedimiento: Trasplante doble o simple

Figura 6: Cr s: creatinina sérica, GE: glomeruloesclerosis, CCr: aclaramiento de creatinina, HCE: hemorragia cerebral espontanea, TCE: traumatismo craneo encefálico.

Resumen de las ideas guía trasmitidas en esta charla para optimizar los donantes renales de edad avanzada Los riñones de donante mayor tienen una peor supervivencia que los de donantes jóvenes pero suficientemente buena para que trasplantados en receptores mayores puedan librarlos de la diálisis la mayor parte del resto de su expectativa vital. Actualmente en España disponemos de suficientes donantes renales de cadáver ancianos para trasplantar una gran parte de pacientes mayores en diálisis. Aumentando extremadamente la edad para la donación renal por encima de los 75 años podemos obtener idénticos buenos resultados que con donantes entre 60 y 75 años, siempre que contemplemos la posibilidad del doble trasplante y además seguiremos creciendo en el número de donantes mayores disponibles.

Resumen de las ideas guía trasmitidas en esta charla para optimizar los donantes renales de edad avanzada Excepto los primeros 3-6 meses post-trasplante el riesgo de fallecer de un paciente en diálisis es mayor que para un paciente trasplantado, incluso cuando el donante es mayor. Los pacientes mayores en diálisis deben ser evaluados con atención con vistas al trasplante, sin que su edad extrema (>70 o 75 años) o determinadas comorbilidades cardiovasculares controladas (enf. coronaria etc) supongan motivos de exclusión. Hay riñones de donante mayor suficientes para atender con éxito el trasplante de esta población. Para decidir la realización de un doble o un simple trasplante renal con riñones de donante mayor hay que tener en cuenta el concepto de masa renal suficiente para el peso del receptor y su expectativa vital.