Embarazo Prolongado Loreto Vargas Mardones UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA INSTITUTO ENFERMERIA MATERNA Embarazo Prolongado Loreto Vargas Mardones Matrona, Lic. Obstetricia y Puericultura ENFM 141-2010

Embarazo…. La mayoría de los embarazos finalizan a los 280 días (40 semanas) En promedio dura 266 días (38 semanas) La importancia de la prolongación del embarazo radica en los altos riesgos de morbimortalidad perinatal

La mortalidad fetal aumenta después de las 42 semanas y se duplica a las 43 semanas Aproximadamente un tercio de las muertes se deben a asfixia intrauterina por insuficiencia placentaria

Embarazo ≥ 42 semanas (294 días) desde la Fecha de Ultima Regla (FUR) Definiciones: Embarazo Prolongado Embarazo en vías de prolongación Embarazo ≥ 42 semanas (294 días) desde la Fecha de Ultima Regla (FUR) Embarazo ≥ 41 semanas desde la Fecha de Ultima Regla (FUR) y que puede progresar a un Emb. Prolongado * No existe evidencia que permita clasificar a los embarazos desde 40+1 a 40+6 sem como de Alto Riesgo

Incidencia Solo con Fecha Ultima Regla (FUR): 3% a 15% Depende del método para calcular la Edad Gestacional: Solo con Fecha Ultima Regla (FUR): 3% a 15% FUR mas ECO precoz: 1,5% a 4% RECURRENCIA: 20 % de los casos

ETIOPATOGENIA Las causas exactas aun no han sido identificadas. Se han identificado ciertos factores asociados: Factor Hormonal -Factor Mecánico - Factor Fetal

Factor Hormonal: la disminución de la producción de estrógenos , por afectación de la función placentaria, lo que altera el determinismo del parto Factor Mecánico: la disminución del volumen uterino, que impide o retrasa el inicio del trabajo de parto Factor Fetal: fetos anencefálicos tienden a prolongar su gestación, lo que se explica por los bajos niveles de cortisol, secundario a la insuficiencia suprarrenal provocada por la ausencia de hipófisis

Factores Predisponentes: Edad materna (mayor de 35 años) Antecedentes de embarazos prolongados previos Uso de ACO previo Anomalías fetales OTROS: El bajo nivel socioeconómico puede vincularse con una amenorrea no confiable.

Riesgos perinatales Principales Riesgos Asociados: Macrosomía Fetal: 25% Oligoamnios: 30% Meconio en LA: 30% Síndrome Post madurez: 33%

Funcionamiento Placentario y Embarazo Prolongado Máxima función placentaria : alrededor dde las 36 semanas de gestación Posteriormente: Proceso de ttransferencia placentaria declina en forma ggradual: -Disminución de la cantidad de líquido amniótico -Reducción de la masa placentaria -Restricción o cese del crecimiento fetal

Deprivación crónica nutricional Insuficiente crónica o subaguda Síndrome de postmadurez o dismadurez Se presenta en 10% a 20% de los RN que nacen de postérmino: Disminución de depósitos de grasa y glicógeno Deprivación crónica nutricional Placenta Insuficiente crónica o subaguda Hipoxemia crónica Hipotermia Hipoglicemia Hematopoyesis Policitemia

Crecimiento de uñas , pelo y descamación de la piel Se pierde vermis caseoso, lanugo y numerosas arrugas por deshidratación Crecimiento de uñas , pelo y descamación de la piel Consumo de grasa subcutánea y masa muscular Cuando hay meconio, la piel puede teñirse de color verde-amarillo

CLASIFICACIÓN DE LA POSTMADUREZ (CLIFFORD): Clifford I: caracterizado por cambios en la piel, se ve arrugada y se desprende fácilmente. No está teñida de meconio. El cuerpo es largo y delgado, ojos abiertos y uñas largas. Clifford II: hay mayor grado de disfunción placentaria, que se caracteriza por sufrimiento fetal y tinción meconial del L.A. A los cambios de la etapa I se le agrega tinción de meconio en piel, amnios y cordón umbilical. Clifford III: hay disfunción placentaria avanzada. El RN y las placentas están teñídas de amarillo por expulsión y metabolismo de la bilirrubina del meconio varios días antes de nacer. A mayor edad gestacional, mayor posmadurez.

Placenta Postérmino Dismadurez Disminución de la masa placentaria Aumento de los infartos blancos Mayor depósito de fibrina y calcificaciones Vellosidad corial sin capacidad regenerativa Edema sincicial y trombosis arterial Hialinización y degeneración Oligoamnios Sufrimiento fetal Aspiracion meconial Apgar Bajo

Complicaciones fetales y neonatales asociadas Macrosomia fetal (Peso nacimiento ≥4000 grs) Aumento riesgo parto operatorio Asociación con traumatismos del parto y Retención de hombros Aspiración meconial: Entre 25% a 30% de embarazos de postérmino presentan LA con meconio Síndrome de aspiración Meconial (SAM): Embarazo postérmino → Oligoamnios → insuficiente dilución del meconio → Aspiración (4.5%) → Asfixia y neumonia

Oligoamnios (Disminución del LA) 30% de los embarazos de postérmino Aumenta riesgo de compresión de cordón en trabajo de parto Aumenta riesgo de Hipoxia o Sufrimiento fetal Líquido Amniótico: Se ha descrito su disminución desde la semana 37 - 38 cuando hay aproximadamente 1.000 cm3. - Embarazo de 40 semanas hay 800 cm3 - 42 SEM: disminuye a 480 cm3 - 43 SEM: 250 cm3

Complicaciones Maternas asociadas Secundarias a procedimientos realizados en los partos de postérmino: Inducciones de trabajo de parto Parto operatorio Macrosomía aumenta los riesgos de traumatismos obstétricos y hemorragias postparto (agotamiento y sobredistención de fibras miometriales)

DIAGNOSTICO El diagnóstico de embarazo en vías de prolongación y prolongado se basa en el conocimiento exacto de la edad gestacional (EG) EG se determina a través de las semanas de amenorrea calculada desde el primer día del último período menstrual (FUR), cuando es segura y confiable, y/o por examen ultrasonográfico (ECO) practicado antes de las 20 semanas de amenorrea. Es extremadamente importante para reducir los falsos diagnósticos y determinar el riesgo para el embarazo

¿ Cuándo la edad gestacional es confiable? Ciclos menstruales regulares Sin uso de anticonceptivos hormonales por lo menos 3 meses antes de la FUR No haber lactado durante el periodo probable de la Concepción Concordancia entre la amenorrea y el examen obstétrico durante el primer trimestre Información sobre la fecha de percepción inicial de los movimientos fetales (16 - 20semanas) Auscultación de la FCF por primera vez (semana 18-20) Examen ecográfico realizado antes de la semana 20 de gestación.

Manejo La evaluación de esta condición debe efectuarse por especialista, en los consultorios de alto riesgo obstétrico (ARO) donde se cuente con la posibilidad de efectuar ecografía y registro basal no estresante (RBNE) La resolución del parto debe efectuarse en maternidades que cuenten con la capacidad de efectuar una adecuada vigilancia fetal intraparto

Evaluación de la condición fetal: se iniciará a las 41 semanas (en algunos hospitales puede ser desde 40+1 :Valdivia) y se realizará mediante los siguientes métodos: Registro basal no estresante (R.B.N.E. o T.N.S) - Amnioscopía (AMCP) - Ultrasonografía (para evaluar la cantidad de L.A) -Evaluación de las condiciones obstétricas

Manejo expectante Condiciones obstétricas* Evaluación de inducción AMCP Observación de meconio Ecografia Peso fetal Cantidad LA R.B.N.E Normoxemia fetal Manejo expectante

Con: R.B.N.E. reactivo LA normal LA de aspecto claro Condiciones cervicales desfavorables (Bishop <7) Se continuará con la gestación, repitiendo igual evaluación a las 72 horas, que al resultar normal permitirá la prolongación del embarazo hasta las 42 semanas. Un R.B.N.E. no reactivo repetido o sospechoso debe ser seguido por un test de tolerancia a las contracciones (T.T.C.), que, al ser negativo, permitirá proseguir con la gestación hasta la siguiente evaluación a las 72 horas.

40 +1 41

La interrupción del embarazo se practicará frente a cualquiera de las siguientes condiciones: T.T.C. positivo Visualización de meconio a la amnioscopía Oligoamnios Condiciones obstétricas favorables (Bishop > 7). RCIU -Patología materna que afecte el bienestar fetal

INTERRUPCIÓN DE LA GESTACIÓN ¿Y si llegamos a las 42 semanas (41 sem en Valdivia)? INTERRUPCIÓN DE LA GESTACIÓN Condiciones obstétricas desfavorables Condiciones obstétricas favorables Ante un compromiso fetal evidente Si la indicación de interrupción es oligoamnios** Inducción misoprostol (dosis mínima)**/ si la salud fetal lo permite Inducción oxitócica Cesárea Parto debe resolverse en 1° día de inducción Condición fetal normal Hasta en tres días** ** criterio médico

PARTO DEL FETO POSTERMINO Es fundamental que la resolución del parto de una paciente con embarazo prolongado ocurra en un centro en el que exista una Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal El manejo del trabajo de parto del feto de postérmino debe ser estrictamente monitorizado ( mayor riesgo de asfixia y la mayor frecuencia de meconio en el líquido amniótico) →Monitorización electrónica continua de la frecuencia cardíaca fetal La presencia de meconio con monitorización normal no implica la necesidad de extracción inmediata del feto, pero obliga a mantener una vigilancia estrecha y a adoptar medidas necesarias para la aspiración laringotraqueal, una vez producido el parto.

Quien asista el parto debe estar capacitado para prevenir y solucionar complicaciones derivadas de la macrosomía tales como la retención de hombros. Si la condición de salud fetal está deteriorada debe contarse con presencia de neonatolog@ en sala de parto y atención inmediata. Debe prepararse la unidad para enfrentar una asfixia neonatal

Cuidados del RN postérmino Aspiración de vías respiratorias antes de la primera respiración En las primeras dos horas si presenta dismadurez: -Alimentación precoz -Vigilar signos de hipoglicemia En el periodo de transición: -Vigilar aparición de ictericia -Cuidados de la piel