PARTO PREMATURO

LA PREMATURIDAD ALTO COSTO ECONÓMICO Y SOCIAL

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA Representa el mayor problema de la obstetricia moderna Es la principal causa de discapacidad infantil moderada o severa Representa un gasto económico importante, alterando la economía del país, el cual se refleja en la calidad de vida de los habitantes En general van a requerir educación especial al menos en el primer año escolar menos en el primer año escolar BJOG.April2003 vol 110(suppl20) Clinical Obstetrics and Gynecology Dec2000,Vol43. 4 .

Importancia Perinatal Parto Prematuro Importancia Perinatal El riesgo de morir de un RN prematuro es 180 veces mayor que el de un RN de termino y aquellos que sobreviven tienen mayor riesgo de secuelas e invalidez.

( edad gestacional segura) DEFINICION Parto prematuro el que tiene lugar entre la sem. 22 y antes de la 37 semanas de gestación, independiente del peso al nacer. Pretermino o RN prematuro de alto riesgo se define como el niño nacido antes de completar las 32 sem de gestación ( edad gestacional segura) FIGO - OMS

MORBIMORTALIDAD ELEVADA A EXPENSAS DE LA PREMATURIDAD

Elevada Morbi-mortalidad a expensas de . Muerte Neonatal precoz Membrana Hialina Hemorragia Intracraneana Enterocolitis Necrotizante Asfixia Neonatal Sepsis

Parto Prematuro Incidencia y Morbimortalidad Perinatal Incidencia varía según desarrollo del país. Países desarrollados 5-10 % de los nacimientos. Países en desarrollo 7-16% de los nacimientos. Chile 5%-8% aprox( Minsal 2005) Contribuye en un 65-85% a la Mortalidad Perinatal

FRECUENCIA DEL PARTO PREMATURO USA CHILE

GES parto prematuro Propósito Prevenir el parto prematuro y sus consecuencias Pesquizar e Intervenir oportunamente PARTO PREMATURO : UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA

PARTO PREMATURO: PATOLOGÍA AUGE Toda mujer embarazada que tenga factores de riesgo de parto prematuro desde el punto de vista clínico o que presente síntomas de parto prematuro durante su embarazo, tendrá derecho a diagnóstico y tratamiento. Inicio de tratamiento en 2 horas: a) Embarazadas con síntomas de parto prematuro: Las mujeres embarazadas con sintomas de parto prematuro tendrán derecho a ser hospitalizadas dentro de 6 horas desde la indicación por parte del profesional de salud tratante y el tratamiento debe ser iniciado dentro de dos horas desde la confirmación diagnóstica. b) Embarazadas con factores de riesgo de parto prematuro: Las mujeres con factores de riesgo de parto prematuro accederán a una consulta con un médico especialista dentro de 14 días desde su derivación por parte del profesional de salud tratante. Esta evaluación garantiza, si hay indicación médica, ecotomografía transvaginal, estudio de flujo vaginal y monitoreo fetal. Minsal 2005

ETIOLOGIA Idiopática 50% de los casos RPM 25% (7.1-51,2%) Indicación medica y/o Iatrogénica 25% BJOG.April2003,volvol110(suppl20) Clinical Clinical Obstetrics and Gynecology. Dec2000,Vol43. 4

Vía Final Común del Parto Contractilidad uterina Activación Coriodecidual Dilatación Cervical

¿ y qué mecanismo explica el determinismo del Parto Prematuro? Desaparición del Sostén Paracrino feto decidual ACTIVACIÓN DECIDUAL Macrófagos, monocitos, endotoxinas Factor Activador Plaquetario Interleuquinas. Acido Araquidónico Prostaglandinas

MECANISMOS ETIOPATOGÉNICOS PRIMARIOS DEL PARTO PREMATURO

Romero,Gómez; The Preterm Labor Syndrome, 1997

Infección e Inflamación Asociada en un 20-40% de todos los Partos prematuros. Incidencia aumenta en edades gestacionales menores. Usualmente de naturaleza subclínica.

Infección y Parto Prematuro Etiopatogenia Infección y Parto Prematuro Corioamnionitis Clínica Término : 1-5% Pretérmino: 25% Corioamnionitos histológica Término : 10% Pretérmino: 32.8% SPP y Mbs íntegras sin infección clínica Cultivo positivo de LA : 19%

Respuesta inflamatoria es el resultado de la interacción entre productos bacterianos y sistema monocitos/ macrófagos del huesped. Liberación del complejo LPS/ proteínas , LIberación de citoquinas en la interfase coriodecidual Degradación de macrófagos en decidua materna, fetal y placenta a partir de los productos bacterianos Citoquinas: IL-1 IL-6 IL-8 FNT; FAP Aumentan producción de Prostaglandinas y Leucotrienios Inducen liberación proteasas ( elastasas ,colagenasas Mediadores claves en los mec. Bioquímicos del parto Inducen actividad miometrial.Cambios en actividad colagenolítica del cuello provocando su borramiento y dilatación Corioamnionitis Deciduitis Contracciones PARTO PREMATURO

CITOQUINAS CERVICOVAGINALES El trabajo de parto pretérmino ha sido asociado con concentraciones elevadas en líquido amniótico de interleukina-1(beta), interleukina-6, interleukina-8 , interleukina10 y FNT. Los niveles de interleukina-6 cervical son más altos en las mujeres que tienen su parto dentro de las 4 semanas siguientes de efectuado el test, con valores que disminuyen a medida que aumenta el intervalo al nacimiento.

Isquemia Hallazgos histológicos sugerentes se presentan en un 30% de todos los partos prematuros. El Parto prematuro está asociado a DPPNI, RCIU y Doppler alterado de arteria uterina. Base histológica probablemente localizada en el lecho placentario

Isquemia Uteroplacentaria y Parto prematuro

Factores sociales y demográficos relacionados ESTRESS Factores sociales y demográficos relacionados con stress están asociados al Parto prematuro. Marcadores séricos de stress ( CRH) están asociados con parto Prematuro a diferentes edades gestacionales. Base fisiopatológica probablemente localizada en la placenta ,membranas y eje hipotálamo- hipófisis.

Epidemiología Parto Prematuro Antecedentes Gineco-obstétricos

Epidemiología del Parto prematuro. Complicaciones del embarazo.

Factores de Riesgo Parto Prematuro Bajo Nivel Socioeconómico Madre<18 á > 40 años Violencia fliar-Abuso doméstico Abuso susts. Adicciones Bajo IMC pregestacional- Baja ganancia Antecedentes: Feto muerto Aborto Tardío Partos Pretermino. Embarazo múltiple Anomalías uterinas Traumatismos en el embarazo Infecciones Transmisión sexual-ITU. Vaginosis. Cervicitis.

FACTORES DE RIESGO PARTO PREMATURO Las mujeres con un parto pretérmino anterior tienen una posibilidad de recurrencia entre 17 y 37%. American College of Obstetricians and Gynecollogists

ECO-TV SIGNOS PREDICTORES Acortamiento Cervical Signo del Embudo A medida que disminuye la longitud del cervix mayor es el riesgo de PP. La evaluación de la Longitud Cervical entre las 16 y 18,6 sem de gestación , que disminuye en evaluaciones seriadas , predice el PP antes de las 35 sem. en mujeres de Alto Riesgo. Se considera una longitud sin modificaciones en el Tercer trimestre entre 3,5 a 4,8 mm.

ULTRASONIDO CERVICAL

EVIDENCIAS En un trabajo retrospectivo con mujeres con APP bajo Un estudio de cohorte de 469 gestaciones de alto riesgo mostró que una long. cervical < 25mm entre 15-24 semanas de gestación predecía el PP con una Sens. del 94%, 91%,83%, 76% para <28, <30, 32, <34 semanas de gestación respectivamente. Cuando el punto de corte se fijó en 15mm la sens fue del 100%, 81%. Ultrasound Obstet Gynecol 2001 Sep; 18(3):195-199. En un trabajo retrospectivo con mujeres con APP bajo tto con tocolíticos se vió que todas las que presentaron PP tenían una longitud cervical < 30mm (S 100%) N Engl J Med 2001; 346:250-5.

Relación del percentil de la longitud cervical medida con ecografía vaginal en semana 24ª con el riesgo de parto prematuro antes de la 35ª semana

NOMENCLATURA SONOGRAFÍA CERVICAL

FIBRONECTINA Fibronectina es una familia de glicoproteínas de elevado peso molecular (45 kDa) que se encuentran en el plasma y en la matriz extracelular. Se postula que la actividad proteolítica elevada en el tejido coriodecidual que precede al trabajo de parto prematuro produce la liberación de este componente de la matriz extracelular coriónica a las secreciones cérvicovaginales. Este marcador ha sido utilizado como predictor de parto prematuro, ya que su presencia en las secreciones cérvicovaginales entre las 20 y 34 semanas de gestación se correlaciona con riesgo elevado de parto prematuro.  

FIBRONECTINA Glucoproteína presente en el L.A., placenta y membranas decidua que normalmente aparece en las secresiones cervicovaginales hasta la sem. 20 y hasta el 10% en la sem 24. Luego puede indicar despegamiento de las membranas fetales desde la decidua. Un meta- análisis con 27 estudios prospectivos donde se dosificó fibronectina a la 24/26/28 y 30 sem. En pacientes sintomáticas se obtuvo una alta especificidad ( 84%) y baja sensibilidad ( 61%) para un punto de corte de 50ng/ml. British Journal of Obstetrics and Gynecology 104(4) The CochraneLibrary

FIBRONECTINA FETAL La presencia de fibronectina (>50 ng/ml) en la secreción cérvicovaginal representa un riesgo incrementado para nacimiento pretérmino, mientras que su excelente valor predictivo negativo es tranquilizador,especialmente dentro de un período de 15 días por lo que es clínicamente útil para descartar nacimiento pretérmino en pacientes sintomáticas. La fibronectina fetal y la Eco TV fueron moderamente exitosas para predecir parto pretérmino pero resultaron sumamente útiles para identificar a aquellas pacientes que no presentaron riesgo inmediato de parto pretérmino evitando así intervenciones innecesarias

Test ( + ) > 50 ng/ml después de las 21 sem. FIBRONECTINA Test ( + ) > 50 ng/ml después de las 21 sem. Sullivan S.A, Clin. Obstetrics Gynecology.2004

Y CÓMO PREVENIR ???

FACTORES PREDICTORES Detectar factores individuales de riesgo Identificar factores modificables e intervenir Considerar métodos de educación Enseñar a reconocer signos de alarma

POBLACIÓN EN RIESGO DE PARTO PREMATURO En el embarazo actual : Infecciones genito-urinarias Gestación Múltiple Metrorragia 2º trimestre Polihidroamnios Embarazo Previo: Parto pretérmino previo Antecedentes de isquemia placentaria Antecedentes de Rotura Prematura de membranas Antecedentes de Incompetencia Cervical

FIN