اخلاق پزشکي دکتر امیر محمد کاظمی فر

در زبان انگليسي واژه Ethics و morality هر دو به معناي اخلاق به كار مي رود.

اخلاق شاخه ای از فلسفه است که آن را فلسفه اخلاقی یا (Ethics) نامیده اند لغت Ethics انگلیسی یا Ethiqus در فرانسه را معادل اخلاق ذکر می نمایند . این کلمات از Ethiquette به معنی آداب معاشرت ، منش و رفتار يا Character مشتق شده اند .

واژه Moralityاز ريشه لاتيني Mares اقتباس شده است و به معناي رفتار يا رسم و عادت است. «Morals» به معنای خلق و خوی راسخی است که در نفس انسان است ، مثال: سخاوت. برای اصول وتئوریهای اخلاقی مربوط به رفتار خوب یا بد انسان واژه «ethics» به کار میرود . مثال:سخاوت خوب است.

Medical Ethics همان آداب پزشکی است آداب پزشکی تنظیم روابط گروه پزشکی را با مردم ؛همکاران و جامعه در شکلی اخلاقی در بردارد . کلمه دیگری که تقریباً به عنوان معادل علم اخلاق پزشکی استعمال شده است کلمه Deontolgy (دئونتولوژی) به معنای وظیفه شناسی و این به خاطراهمیت وپایبندی است که صاحبان حرفه پزشکی به وظایف خود دارند .

اخلاق پزشکي قوانين اخلاق پزشکي باستان بصورت سوگند نامه ها اظهار شده اند. سوگند نامه بقراط بنياد اصلي اخلاق پزشکي غربي توجه خاص به پزشکي واخلاق پزشکي در منابع فرهنگ اسلامي

تاريخچه اخلاق پزشکي در دنيا سابقه بيش از2500ساله علم اخلاق ETHICS پيوند با تاريخچه فلسفه و تأثير از تفکرات فلاسفه بزرگي چون سقراط، افلاطون وارسطو

سوگند نامه ها و عهد نامه ها قوانين حمورابي در 1727 قبل از ميلاد سوگند نامه بقراط: اولين بيان مباني اخلاقي در قالب قسم نامه، يک تعهد نامه اخلاقي براي قبول و بکار بستن اصول اخلاقي حرفه پزشکي

تاريخچه اخلاق پزشکي درايران طب واخلاق پزشکي در بين ايرانيان از قدمتي طولاني برخوردار است و سابقه آن به قبل از بقراط برمي گردد. طب ايران باستان با آيين زرتشت پيوندي جدايي ناپذير داشته است.

تاريخچه اخلاق پزشکي درايران شرايط طبيب در طب ايران باستان: مطالعه کتب زيادوتجربه کافي گوش دادن با صبر وحوصله به سخنان بيمار معالجه بيماربا وجداني بيدار ترس از خدا

اخلاق پزشکي پس از اسلام در ايران تأثير زياد اسلام بر پيشرفت علوم در ايران که خود مهد علم وتمدن بود. ظهور مفاخر و دانشمندان مسلمان ايراني همچون رازي و ابن سينا که منشأ اثرات مهمي در تاريخ دانش بوده اند.

اخلاق پزشکي نزد پزشکان مسلمان ايراني رازي:“ طبيب بايد بيمارش را به بهبود و سلامت اميدوار گرداند ولو اينکه خود اميدي به بهبود بيمار نداشته باشد.“ ابن سينا:“ پزشک بايد مبشر سلامت براي بيمار باشد.“ پند نامه اهوازي:“طبيب بايد راز بيماران را محفوظ دارد، از افشاء سرآنها به خودي وبيگانه و نزديکان و دور او دوري جويد چرا که بسياري از بيماران بيماري خود را از پدر و مادر و کسان خود مستور ومکتوم ميدارند ولي آن را به طبيب ميگويند. پس طبيب بايد از خود بيمار در کتمان بيماري بيشتر دقت نمايد.“

اخلاق پزشكي نوين يكي از شاخه‌هاي اخلاق حرفه‌اي است كه سعي دارداخلاقيات را به صورت كاربردي در حيطه عمل پزشكان و كادر پزشكي و نيز در حوزه‌ تصميم‌‌گيري‌هاي اخلاقي در طب وارد نمايد.

اخلاق پزشکي نوين اخلاق پزشکي، اخلاق در صحنه عمل پزشکي است.اخلاق پزشکي باليني، زاويه ديد و نگرشي خاص در حيطه عمل در طبابت ايجاد مي کند که هدف آن بهبود کيفيت مراقبت بيمار از طريق شناسايي، تحليل و حل مشکلات و مسائل اخلاقي است که در صحنه عمل بروز مي نمايد.

دو قرن اخير با پيشرفت‌هاي وسيع و خيره‌ كننده‌اي در حوزه دانش و فناوري پزشكي همراه بوده است كه به فراخور نياز، به تغيير و تحولات عميقي در اخلاق پزشكي منجر گرديده است.

وسعت يافتن دانش بشري، ارتقاء فناوري‌ها، افزايش توانمندي‌هاي انساني در تشخيص و معالجه بيماريها، و تعدد راههاي انتخابي براي پزشكان و بيماران، سئوالات روزافزوني را مطرح نموده است كه اخلاق پزشكي و توصيه‌هاي اخلاقي بصورت سنتي، عليرغم ارزش و قدرت خود، نتوانسته‌است پاسخگوي‌اين‌پرسشها باشد.

رابطه بين اخلاق و قانون قانون‌ معمولاً براساس اخلاق تدوين مي شود. قانون تنها حداقل‌هاي اخلاقي را لحاظ مي‌كند. قانون در بسياري از مسائل خاموش است. قانون حکم کلي مي دهد قانون و اخلاق ممكن است با يكديگر تعارض داشته باشند.

اخلاق و قانون سوال اخلاق: چه‌كاري درست است انجام شود؟ سوال اخلاق: چه‌كاري درست است انجام شود؟ سوال قانون: چه‌كاري بايد انجام شود؟

موضوعات مطرح در اخلاق پزشكي نوين اخلاق درپژوهشهاي پزشكي فلسفه اخلاق پزشكي ارتباطات حرفه‌اي در طب خاتمه حيات انساني زيست‌فناوري‌ و‌اخلاق‌پزشكي اخلاق پزشكي نوين جايگاه جسم انساني شيوه‌هاي جديد القاء بارداري انسان قبل از تولد اولويت‏بندي منابع مالي‌در نظام بهداشتي درماني از ديدگاه اخلاق پزشكي انسان نابالغ (جسمي‌يافكري) قصورو تقصيرو مسئله ضمان در پزشكي پيوند اعضاء و بافت‌ها *لاريجاني باقر‚ پزشك و ملاحظات اخلاقي، 1382 *لاريجاني باقر‚ مجموعه مقالات اخلاق پزشكي‚ اخلاق در پژوهش، 1373

رويكردهاي فلسفي در اخلاق پزشكي نوين الف- رويكرد اصول‌گرا (A principle-based approach) ب- رويكرد وظيفه‌گرا (An absolute rule approach) ج- رويكرد فايده‌گرا يا پيامدگرا (A Utilitarian approach) رويكرد فضيلت‌گرا (A Virtue ethics approach) Kuhse H, Singer P.A companion to bioethics. Oxford: Blackwells, 2002.

رويكرد وظيفه‌گرا اعتقاد به ذاتي بودن حسن وقبح امور مهمترين وظيفه اخلاقي پيروي از وظيفه مثلاً راست گويي در هر شرايطي

رويکرد فايده گرا ارزش اخلاقي عمل فرع بر نتيجه آن بيشترين سود براي بيشترين افراد ملاک داوري اخلاقي ميزان سود وزيان عمل

رويکرد فضيلت گرا بحث اخلاق پزشکي از زاويه اي دروني شده وارزش محور توجه به فضايل اخلاقي ملاحظه ويژگيها و خصوصيات خاص نفساني

رويکرد اصول گرايي در فلسفه اخلاق داراي 4 اصل: خود مختاري، سود رساني، ضرر نرساني و عدالت داراي چند قاعده: وفاداري، رازداري، صداقت، رعايت حريم شخصي

رويكرد اصول‌گرا دركشورهاي غربي بر مبناي اين رويكرد چهار اصل كليدي براي راهنمايي در تصميم‌گيريهاي اخلاقي مطرح شده است : احترام به فرد و اختياراو autonomy سودمندي beneficence عدم ضرررساني non-maleficence عدالت justice "El Consentimiento Informado es un proceso mediante el cual una persona confirma voluntariamente su deseo de participar en un estudio en particular después de haber sido informado sobre todos los aspectos de éste que sean relevantes para que tome la decisión de participar. El consentimiento informado se documenta por medio de un formulario de consentimiento informado escrito, firmado y fechado”. * Beauchamp TL, childress JF. Principles of biomedical ethics. UK: Oxford University, 1983 * Campbell A, Gillet G, Jones G. Medical ethics: theories of medical ethics. UK: Oxford, 2001

احترام به استقلال فردي (اتونومی) هر فرد بالغ و عاقلي محق است درباره اينکه چه اقدامي با بدن وي انجام شود آزادانه تصميم بگيرد. حق دريافت اطلاعات/ احترام به حريم خصوصی انسانها ضرورت رضايت آگاهانه ضرورت اظهار صادقانه حقايق ضرورت رازداری

سود رساني اولویت منافع سلامتی بیمار (خیرخواهی پزشکی) کنترل تعارض منافع مسئولیت پذیری تعالی حرفه

عدم اضرار ضرر نرسان عدم ضرر رساني (عامدانه): سوء رفتار حرفه ای (برخورد با متخلف) پيشگيري از ضرر (غیر عامدانه): قابل پیش بینی: عوارض جانبی (کنترل عوارض) غیر قابل پیش بینی: خطای پزشکی (پاسخگویی، جبران صدمات،‌ کاهش ریسک خطا)

عدالت عدم تبعيض در ارائه خدمات (micro-level) توزيع عادلانه منابع و خدمات سلامت(macro-level) در تدوین دستورالعمل ها: مشارکت ذینفعان انصاف شفافیت پاسخگویی

اسلام و اخلاق پزشكي در دوران شكوفايي علوم در تمدن اسلامي، توجه ويژه‌اي به اخلاق در طب وجود داشته‌‌و اين امر خصوصاً در رساله‌ها و كتب انديشمندان اسلامي به خوبي هويداست. يكي از دست نوشته‌هاي بسيار ارزشمند آن دوران، پند‌نامه پزشكي اهوازي متعلق به علي‌بن‌مجوسي‌اهوازي (318-384 ه.ق) است. "El Consentimiento Informado es un proceso mediante el cual una persona confirma voluntariamente su deseo de participar en un estudio en particular después de haber sido informado sobre todos los aspectos de éste que sean relevantes para que tome la decisión de participar. El consentimiento informado se documenta por medio de un formulario de consentimiento informado escrito, firmado y fechado”. * اخلاق پزشكي به انضمام مختصري از تاريخ پزشكي. معاونت امور فرهنگي وزارت بهداشت. 1370. *لاريجاني، باقر. پزشك و ملاحظات اخلاقي، نشرفردا، 1382

در فرهنگ اسلام، پزشك از دو جهت ملزم به كسب فضايل اخلاقي است: اسلام و اخلاق پزشكي در فرهنگ اسلام، پزشك از دو جهت ملزم به كسب فضايل اخلاقي است: اول اينكه، خود يك انسان طالب كمال است. دوم اينكه، موضوع شغل او حيات، سلامت و حيثيت آدميان است. "El Consentimiento Informado es un proceso mediante el cual una persona confirma voluntariamente su deseo de participar en un estudio en particular después de haber sido informado sobre todos los aspectos de éste que sean relevantes para que tome la decisión de participar. El consentimiento informado se documenta por medio de un formulario de consentimiento informado escrito, firmado y fechado”.

اصول چهارگانه از ديدگاه اسلام در فلسفه و فرهنگ اسلامي ما بايد به دنبال چارچوبهاي كاملتر و قابل قبول‌تري باشيم چراكه به عنوان مثال: 1. محدوده اختيار فردي در اسلام با آنچه فلسفه غرب معتقد است تفاوت دارد. "El Consentimiento Informado es un proceso mediante el cual una persona confirma voluntariamente su deseo de participar en un estudio en particular después de haber sido informado sobre todos los aspectos de éste que sean relevantes para que tome la decisión de participar. El consentimiento informado se documenta por medio de un formulario de consentimiento informado escrito, firmado y fechado”.

اصول چهارگانه از ديدگاه اسلام 2. در بحث سود و ضرر در نظام اخلاقي اسلام، صرفاً سود و ضرر دنيوي و مادي مطرح نيست بلكه منافع معنوي و آخرتي افراد به صورت اولي مطرح است. 3. عدالت و تعريف و چگونگي تبيين آن در شرايط مختلف بايستي مشخص شود. "El Consentimiento Informado es un proceso mediante el cual una persona confirma voluntariamente su deseo de participar en un estudio en particular después de haber sido informado sobre todos los aspectos de éste que sean relevantes para que tome la decisión de participar. El consentimiento informado se documenta por medio de un formulario de consentimiento informado escrito, firmado y fechado”.

برخي اصول اساسي فلسفه اخلاق در اسلام 1. «نيت» كه در حقيقت انگيزه «افعال» است معيار اصلي است. 2. انسان علاوه بر جسم روحي باقي دارد، با توجه به اين «حيات ابدي»، نتايج افعال مختلف بايد نگريسته شود. 3. روح انساني قابل تكامل است وحبي پويا به كمال دارد. 4. كمال جويي بي نهايت است. بعضاً در تعيين كمال انسان ممكن است دچار اشتباه شود. 5. ... "El Consentimiento Informado es un proceso mediante el cual una persona confirma voluntariamente su deseo de participar en un estudio en particular después de haber sido informado sobre todos los aspectos de éste que sean relevantes para que tome la decisión de participar. El consentimiento informado se documenta por medio de un formulario de consentimiento informado escrito, firmado y fechado”. * اخلاق پزشكي به انضمام مختصري از تاريخ پزشكي. معاونت امور فرهنگي وزارت بهداشت. 1370. *لاريجاني، باقر. پزشك و ملاحظات اخلاقي، نشرفردا، 1382

ارتباط پزشک وبيمار صفات اخلاقي پزشک در مواجهه با بيمار نگرش پزشک به بيمار پدر سالاري پزشک وجدان کاري و احساس مسئوليت حرفه اي عدم بهره جويي و سوء استفاده هاي مادي، جسمي يا روحي از بيمار

صلاحيت علمي و عملي پزشک روز آمد بودن اطلاعات پزشک و تجربه کافي انجام مشاوره هاي تخصصي در صورت لزوم موارد قصور و تقصير در تشخيص ودر مان

رضايت بيمار دادن اطلاعات کافي به بيمار صلاحيت وظرفيت بيمار براي درک اطلاعات تصميم داوطلبانه، اختياري و ابطال پذير بيمار

رازداري پزشک وحقيقت گويي مطلق يا نسبي بودن رازداري مصالحي که بايد در نظر گرفت، مصالح بيمار، اطرافيان ، پزشک و جامعه نحوه ثبت وذخيره اطلاعات پرونده هاي پزشکي و دسترسي به آنها موارد خاص افشاء اسرار و حدود آن تعيين قوانين مربوط به بيماريهايي که بايد اعلان کرد حدود گفتن حقايق وموارد کتمان يا تأخيردر گفتن اخبار بد

ارتباط با همکاران حرفه اي حدود تعهد پزشک به بيمار حقوق متقابل پزشک وکادر پزشکي و پيرا پزشکي رفتار در قبال خطاهاي همکاران مشاوره و ميزان دخالت در تصميم گيري همکاران روابط پنهاني مالي و سوء استفاده از بيمار

توجه به اعتقادات بيمار رعايت آداب اسلامي با توجه به فرهنگ، عرف و شئون اسلامي سوگند نامه تنظيمي وزارت بهداشت: ”من دربرابر قرآن کريم به خداوند قادرمتعال، خدايي که بر همه امور آگاه است و تمامي موجودات درقبضه قدرت اوست سوگند ياد مي کنم که به احکام مقدس اسلام وحدود الهي به ديده احترام بنگرم، از خيانت و تضييع حقوق بيماران به طور جدي پرهيز کنم، نسبت به حفظ اسرار آنان جز در مواقع ايجاب ضرورت شرعي پايبندي کامل داشته و خدا را در همه حال حاضرو ناظر شئون خود بدانم.“

روابط مالي پزشک وبيمار تدوين اصول وراهکارهاي لازم کاهش روابط مالي بين پزشک وبيمار

علل توجه ويژه به اخلاق در پژوهش علل توجه ويژه به اخلاق در پژوهش در قرن اخير

تاريخچه برخي مسائل اخلاقي در تحقيقات مسائل اردوگاههاي آلمانها در سال 1945 – 1943 (واكسن تيفوس و مرگ 1000 نفر) تزريق خون آلوده در مؤسسه روبرت كخ به 40 نفر انتقال پشه‏هاي آنوفل از مردابها به اردوگاهها براي آزمايش بيماري مالاريا وارد كردن سنگ و شيشه به زخمها و جراحات ايجاد شده براي بررسي اثر سولفاميد "El Consentimiento Informado es un proceso mediante el cual una persona confirma voluntariamente su deseo de participar en un estudio en particular después de haber sido informado sobre todos los aspectos de éste que sean relevantes para que tome la decisión de participar. El consentimiento informado se documenta por medio de un formulario de consentimiento informado escrito, firmado y fechado”.

تاريخچه برخي مسائل اخلاقي در تحقيقات مرگ بسياري از دوقلوها براي بررسي اثرات ژنتيك تلاش آمريكاييها براي كشف واكسن شيگلا و استفاده از آن در افراد عقب افتاده مرگ 700 نفر از ژاپنيها با تلاش پژوهشگران ژاپني در مورد بيماري طاعون بررسي تاسكجي (Tuskegee) بر روي سياهپوستان در مورد سير سيفليس (مسئله فريب، نژادپرستانه بودن، عدم درمان با وجود درمان ) "El Consentimiento Informado es un proceso mediante el cual una persona confirma voluntariamente su deseo de participar en un estudio en particular después de haber sido informado sobre todos los aspectos de éste que sean relevantes para que tome la decisión de participar. El consentimiento informado se documenta por medio de un formulario de consentimiento informado escrito, firmado y fechado”.

The Nuremberg Code (1947) • Informed consent is absolutely essential Basic principles • Informed consent is absolutely essential • Qualified researchers use appropriate research designs • Favorable risk/benefit ratio • Participant must be free to stop at any time

The Declaration of Helsinki (1964) • “The well-being of the subject should take precedence over the interests of science and society” • Consent should be in writing • Use caution if participant is in dependent relationship with researcher • Limited use of placebo • Greater access to benefit

راهنماي بين المللي اخلاق در پژوهشهاي زيست پزشكي با سوژه‌هاي انساني The CIOMS guidelines شوراي بين‌المللي سازمانهاي علوم پزشكي (CIOMS) ، اولين بار در سال 1982 ميلادي راهنماي بين المللي اخلاق در پژوهشهاي زيست پزشكي با سوژه‌هاي انساني را تدوين و منتشر نمود كه آخرين تجديد نظر آن در سال 2002 صورت گرفته است. The council for International Organizations of Medical Sciences. International Ethical Guidelines for Biomedical Research involving Human subjects. Geneva: CIOMS, 2002.

The CIOMS guidelines Basic principles • informed consent • research in developing countries • protection of vulnerable populations • distribution of the burdens and benefits • role of ethics committees

تعارض منافع

متخصص بیماری های ریه پس از معاینه، از بیمار می خواهد تا در مطب ایشان تحت اسپیرومتری قرار گیرد. آیا از نظر خود ارجاعی کار وی جای ایراد دارد یا خیر؟

دکتر"ت" متخصص بیماری پوست پس از معاینه از محصولات دارویی موجود در مطب خود برای بیمار تجویز می نماید و علاوه بر آن بیمار را برای تهیه داروی ترکیبی دیگر به داروخانه مستقر در همان ساختمان که زیر نظر همسر وی اداره می شود ارجاع می نماید. آیا از نظر خود ارجاعی کار وی جای ایراد دارد یا خیر؟

تعریف تعارض منافع نظریه تامسون: " تصمیم حرفه ای در مورد یک هدف اولیه تحت تاثیر یک منفعت ثانویه قرار گیرد". منفعت ثانویه: مالی اعتبار فردي، شهرت ارتقاء دانشگاهی هدف اولیه: در مسائل بالینی: تعهد به بیمار در فعالیت های پژوهشی: کسب اطلاعات علمی

اهمیت اخلاقی موضوع تعارض منافع بیماران انتظار دارند پزشک هیچ انگیزه ای به جز سلامت آنان را در اقداماتی که انجام می دهد، در نظر نگیرد. تعارض منافع (صرف نظر از آنکه پزشک واقعاً تحت تأثیر منفعت ثانویه باشد یا خیر) در حفظ اعتماد بیمار به پزشک و اعتماد جامعه به حرفه پزشکی اهمیت تعیین کننده دارد.

خود ارجاعی پزشک بیمار خود را به یکی از مراکز پزشکی ارجاع دهد به نحوی که: ممکن باشد تمایلات مالی دخیل باشند یا احتمال دخالت آن ها وجود داشته باشد

ابعاد خود ارجاعی این تمایلات ممکن است به یکی از صور زیر رخ دهد: مالکیت یا داشتن سهام در آن مرکز وجود قراردادهای مالی مابین دو طرف در راستا ارجاع بیماران وجود منافع مالی برای یکی از اعضای نزدیک خانواده پزشک

اجتناب‌ و پرهیز ازقرارگرفتن‌ در موضع‌ تهمت‌ درست‌ است‌ که‌ دیگران ‌نباید به‌ رفتار شما بدگمان‌ شوند و شما را مورد تهمت‌ قرار دهند، ولی‌ شما هم‌وظیفه‌ دارید که‌ برای‌ کمک‌ به‌ حفظ‌ سلامت‌ معنوی‌ جامعه‌ از کارهایی‌ که‌ زمینة‌بدبینی‌ و بدگمانی‌ دیگران‌ را فراهم‌ می‌سازد، خودداری‌ کنید.

توجه به‌‌ملاحظات‌ جانبی‌ نگوئیم‌ که‌: «ما برای‌ نظر دیگران‌ کار نمی‌کنیم‌ و داوری‌دیگران‌ برای‌ ما مهم‌ نیست‌» این‌ بی‌توجهی‌ و بی‌اعتنایی‌ فضای‌ سالم‌جامعه‌ را آلوده‌ می‌سازد و بازتاب‌ِ منفی‌ِ آن‌ فقط‌ متوجه‌ ما نمی‌شود. هر کسی‌برای‌ پیشگیری‌ از وقوع‌ جوّ بدبینی‌ و بدگمانی‌ در جامعه‌، این‌ وظیفه‌ را بایدبرای‌ خود لازم‌ بداند.

توجه به‌‌ملاحظات‌ جانبی‌ اگر کسی‌ در رفتار خود، به‌ملاحظات‌ جانبی‌ توجه‌ نداشته‌ باشد و بدون‌ رعایت‌ و ملاحظة‌ برداشت‌های‌عرفی‌ ـ که‌ معمولاً از رفتار انسان‌ها منتزع‌ می‌شود ـ رفتار کند، خود به خود زمینة‌ بدبینی‌ و گمانه‌زنی‌های‌ دیگران‌ را فراهم‌ می‌کند و در این صورت‌، قبل‌ ازهر چیز خود شخص‌ سزاوار سرزنش‌ است‌!

امیر مؤمنان علیه السلام کسی که خود را در معرض تهمت قرار دهد، نباید کسی را که به او بد گمان می‌شود ملامت و نکوهش کند. مَن وَضَعَ نَفسَه مَواضِعَ التُّهمَةِ فَلا یَلُومَنَّ مَن أَسَاءَ بِهِ الظَّنَّ

امام صادق(ع): کسی که به موضعی از مواضع تهمت برود و متهم شود نباید جز خودش را ملامت کند. «مَنْ دَخَلَ مَوْضِعاً مِنْ مَوَاضِعِ التُّهَمَةِ فَاتُّهِمَ فَلَا يَلُومَنَّ إِلَّا نَفْسَهُ»

نحوه برخورد با خود ارجاعی ارجاع بر اساس موارد زیر باشد: نیاز بیمار تخصص و توانایی های پزشک یا مرکز ارجاع شونده شفاف سازی انجام گیرد. از بابت ارجاع بیمار مستقلاً منفعتی عاید وی نگردد.

Fee splitting شما چه نظری در این مورد دارید؟ موسسه تصويربرداري X در طي دو ماه اخير 51500 دلار در ازاي ارجاع بيماران به پزشكان پرداخت كرده است. طبق مستندات اين پرونده خانم دكتر م . ج يكي از اين پزشكان که متهم به دريافت 2385 دلار در ازای ارجاع بيمار بوده است به ويزيتور موسسه تصوير برداري گفته بود: كاري خواهم كرد كه هميشه سرتان شلوغ باشد. ادعا می شود اين موسسه تصويربرداری از سال 2010 دادن پورسانت را شروع كرده است. شما چه نظری در این مورد دارید؟

یک مثال دیگر او روش های زیر را به شما پیشنهاد می دهد.چه تحلیلی دارید: یک پژوهشگر به شما پیشنهاد می دهد تا جهت بررسی اثر یک دارو (کارآزمایی بالینی) به وی بیمار معرفی کنید. او روش های زیر را به شما پیشنهاد می دهد.چه تحلیلی دارید: مبلغ دو میلیون تومان بابت همکاری در طرح مربوطه برای شش ماه(مشتمل بر اجرای پروتوکل و ورود بیمار به طرح) مبلغ صد هزار تومان بابت ارجاع هر بیمار مبلغ دویست هزار تومان بابت معرفی هر تعداد بیمار به مرکز طی هر ماه هزینه سفر کنگره بین المللی در ازای معرفی بیشترین بیمار نسبت به سایر مراکز

قبول هدایا از شرکت های صنعتی و دارویی `

بسیاری از هدایا با تأمین هزینه های برنامه های آموزشی و تحقیقی زمینه رشد پزشکی را فراهم می آورند. گاهی قبول این هدایا می تواند به علت عدم تناسب با فعالیت های مربوطه موجب اختلال در عملکرد پزشکان و ارایه خدمات به بیماران گردد.

انواع هدایا: لوازم التحریر (مانند قلم، کتابچه یادداشت، چراغ قوه) دعوت به صرف نهار یا شام اسپانسر مالی کنفرانس های پزشکی

اثر قبول هدایا بر طبابت پزشک جبران و نشان دادن قدرشناسی تمایل و بیشتر جهت مصاحبه با نمایندگان شرکت های مربوطه تصمیم اجرای مطالعات تجربی برروی داروهای این شرکت ها تجویز بیشتر داروهای ساخت این شرکت ها حس مثبت نسبت به آن فراورده یا شرکت مربوطه تغییر اطلاعات و دانش فرد

تظاهر ناشایست در دیدگاه بیماران و یا همکاران: در چنین شرایطی اعتماد عمومی به پزشکان ممکن است خدشه دار گردد.

پزشکان در قبول هدایا باید به نکات زیر توجه داشته باشند: فایده برای بیماران یا مراقبت از آن ها عدم ارزش قابل توجه مادی عدم دریافت مستقیم پول شفاف سازی

بعضی از هدایا می توانند برای بیمار مفید باشند: کتاب ها، قلم، چراغ قوه، دفتر یادداشت، خط کش، وزنه، گوشی پزشکی کنفرانس های علمی برای پزشکان برنامه های صرف غذا جهت تبادل اطلاعات بین پزشکان

در قبول دعوت به شام پزشکان باید به نکات زیر توجه نمایند: در قبول دعوت به شام پزشکان باید به نکات زیر توجه نمایند: فاقد ارزش مالی زیاد سخنرانی توسط یک فرد با صلاحیت در آن رشته و غیروابسته به شرکت دارویی یا معرفی کننده های دارو صرف بیشتر وقت در سخنرانی

برنامه مدون داخلی در آذر ماه93با هزینه ثبت نام ده هزار تومان برگزار خواهد شد. شرکت دارویی "ص" از شما دعوت می کند که به هزینه این شرکت در این برنامه شرکت نمایید و مبلغ ثبت نام جهت شما ارسال می گردد. آیا اجازه قبول این پیشنهاد را دارید یا خیر

جهت شرکت در کنفرانس ها باید به نکات زیر توجه داشته باشیم: هدف، ارتقاء علمی محرک اصلی افزایش دانسته ها در یک موضوع خاص شفاف سازی عدم بهای سنگین محل سخنرانی عدم دریافت مستقیم پول

آقای "ص" نماینده یک شرکت دارویی جهت معرفی یک داروی ضد دیابت جدید به شما مراجعه کرده است. پس از معرفی دارو یک بسته از داروی مورد نظر به عنوان هدیه به شما ارایه می شود. آیا اجازه قبول این هدیه را دارید یا خیر؟

پزشکان اجازه قبول و مصرف داروهای هدیه توسط خود یا اقوام را در شرایط زیر دارند: در موارد اورژانس به مدت کوتاه عدم گرانی دارو

تقسيم بندی انواع اتانازی 1. فعال (Active):انجام اقداماتی صريح كه به منظوركشتن بيمارصورت ميگيرد(تزريق آمپول كلريدپتاسيم) 2. انفعالی(Passive):خودداری ازانجام هرگونه عملی كه سبب زنده ماندن بيمار ميشود (قطع دارو وياهرگونه معالجه ديگر)

تقسيم بندی غير مستقيم : تلقين خودكشی به بيمارلاعلاج توسط پزشك يا اطرافيان او (مثل قرار دادن عمدی داروهای مخدر هيپنوتيك به مقدار زياد دركنار بستر بيمار) .

دلايل درخواست اتانازی - تمايل به جلوگيری از تحمل درد و رنج - افسردگی - تمايل به حفظ كنترل شخصی - ترس از وابستگی به ديگران - ترس از تحميل شدن به ديگران

موافقين اتانازی چه توجيهاتی دارند ؟ 1. هدف ازآفرينش لذت بردن اززندگی است . 2. كاهش رنج وعذاب بيمار . 3. توجه به شرائط روحی نامناسب بستگان . 4. تحميل بارمالی به جامعه .

موافقين اتانازی چه توجيهاتی دارند؟(ادامه) 5 . پزشك وظيفه ندارد دوران دردكشيدن بيمار را طولانی كند . 6. حق بيماراست كه يك مرگ راحت داشته باشد . 7. برخی بيماريها انديكاسيون اتانازی هستند . 8. بيمارلاعلاج سربار جامعه است .

مخالفين چه می گويند 1. هدف ازآفرينش تنها لذت بردن اززندگی نيست . 2. درد و رنج باعث تكامل انسان ميشود . 3. نارسائی علم طب توجيهی برای اين اقدام نيست . 4. قتل نفس جزدرموارد قصاص وحدود الهی جایزنيست.

مخالفين چه می گويند ؟(ادامه) 5. ازبين رفتن رابطه سالم بين پزشك وبيمار . 6. ايجاداسترس در بيمار و عدم تاثير درمان . 7. بتدريج برای پزشك آسان شده، در مورد بيماران علاج پذيرهم انجام می شود . 8. ممكن است به دليلی غيرازترحم (مثلا خستگی بستگان يا كادردرمانی) انجام شود .

مخالفين چه می گويند ؟(ادامه) 9. خود مختاری فردی محدود بوده وحق تصميم گيری فردی نبايد به عنوان ملاك اتانازی وكمك به خودكشی به جامعه تعميم داده شود . 10. پذيرش اتانازی ممكن است بطورفزاينده ای باعث افزايش قتلهای سفارشی(Private Killing)درجامعه گردد .

نظر پزشكان اكثرپزشكان با اتانازی فعال مخالف هستند : - عواقب احتمالی قانونی وفردی - چنين كاری را اشتباه می دانند (فكركشتن يك انسان بااحساسات عميق افراد مغايرت دارد) - ازنظر اخلاق پزشكی فاجعه ای بزرگ محسوب شده و مغاير با روح سوگندنامه بقراط است .

بايد بين اين سه حالت تفاوت قائل شد تصميمات مناسب و قابل احترام برای قطع درمان در شرائط خاص (مرگ مغزی ) انجام اقدامات حمايتی مناسب مثل كنترل صحيح درد قبول درخواست اتانازی يا كمك به خودكشی كه هردو غير قانونی می باشند .

رضايت بيمار 1) نحوه اخذرضايت درمواردي كه بيمار دچار اختلال تصميم گيري است 2) ميزان آگاهي وشناختي كه بايدبه بيمارانتقال داد.

رضايت بيمار - لزوم دادن اطلاعات كافي براي انتخاب آگاهانه - اهميت حفظ اختيار(اتونومي)بيماردررضايت - لزوم دادن اطلاعات كافي براي انتخاب آگاهانه - چه ميزان اطلاعات لازم است تامطمئن شويم تصميم گيري بارضايت است؟

چه ميزان اطلاعات؟ انجمن عمومي پزشكان آمريكاحقوق بيماران درخصوص دادن اطلاعات وآگاهي به او را چنين توصيف كرده است: «بيماران حق دارنددرموردوضعيت خودواقدامات درماني در دسترس آگاه شوند. ميزان آگاهي كه بايد به هر بيمار داده شود براساس عواملي مانند طبيعت عارضه، پيچيدگي درمان، خطرهاي همراه با درمانهاي جراحي وخواسته هاي شخصي بيمارمتغيير خواهدبود»

براي معتبر بودن رضايت سه اصل بايد رعايت شود 1) اطلاعات كافي دراختيار بيمار قرارگرفته شود 2) بيمارصلاحيت كافي براي دادن رضايت داشته باشد 3) تصميم بيمار داوطلبانه و اختياري باشد

رازداري وحقيقت گويي 1- مطلق يا نسبي بودن رازداري 2- مصالحي كه بايددرنظرگرفته شود: مصالح بيمار، اطرافيان، پزشك ياجامعه 3- نحوه ثبت وذخيره اطلاعات پرونده هاي پزشكي و دسترسي به آنها 4- موارد خاصي افشاءاسرار بيمار وحدود آن 5- تعيين قوانين مربوط به بيماريهايي كه بايداعلان گردد 6- حدودگفتن حقايق ومواردي كتمان يا تاخير درگفتن واقعيت خصوصاً در بيماريهاي بدخيم

رازداري - درقوانين وبيانيه ها آمده است - عمل ارزشمند اخلاقي ومطابق با اتونومي - بعنوان «مسئوليت مقدس» درسوگند نامه بقراط - افشاء باعث هتك حرمت شخص وباعث فتنه وحتي خونريزي

رازداري رازداري مطلق نيست و گاه شكسته مي شود مانند: وجود قانون خاصي يا حكم دادگاه مصالح جامعه ( بسيار نادر) بيماريهاي مسري (گزارش بدون نام) گزارش مورد(بدون نام) سوء استفاده از كودكان

حقيقت گويي Truthfulness دادن اطلاعات صحيح به بيمار ممكن است به بيمار دروغ نگوييم ولي حقايق پنهان شود يا احساسات كاذب ايجاد شود

چالش ها ممكن است گفتن حقيقت باعث از بين رفتن اميد در بيمار شود ندانستن همه حقيقت درتصميم گيري صحيح ودادن رضايت درتداخل است اكثريت مردم ترجيح مي دهند بطور مستقيم شانس زنده ماندن خود را بدانند ممكن است شرايطي باشد كه بيمار تحمل حقيقت گويي صريح وكامل را بطور موقت نداشته باشد(مرگ عزيزان درمصدوم یک تصادف كه حقيقت گويي رابه تأخير مي اندازيم)

خانم س 18 ساله بسیار مصمم است که یک کلیه به پدرخود آقای پ اهدا کند خانم س 18 ساله بسیار مصمم است که یک کلیه به پدرخود آقای پ اهدا کند. اقای پ پنجاه ساله به علت پلی سیستیک کلیه به مدت 6 ماه تحت دیالیز بوده ولی دیگر قادر به ادامه دیالیز نمی باشد. مدت زمانی که برای بدست آوردن یک کلیه باید صرف کند 4 تا 5 سال است. در هر صورت ترانسپلنت تازه موفقیت بیشتری دارد. در جریان آزمایشات روتین و تست HLA تیم پزشکی متوجه می شوند که این دونفر نمی توانند رابطه پدر و فرزندی داشته باشند.

تعریف: ارتباط پدیده ای است که طی آن اطلاعات منتقل می گردد.

هدف ارتباط هدف اصلی هر ارتباط انتقال صحیح و کامل معنی است. یک مجموعه واحد اطلاعات می تواند در ذهن افراد مختلف معانی مختلف داشته باشد.

اجزای ارتباط فرستنده گیرنده راه ارتباطی پیغام معنی

رضایت از درمان نقش بسیار مهمی را در آرامش روحی و روانی بیمار و برگرداندن ثبات به بیمار ایفا می کند. بر اساس مطالعات مختلف دلیل اصلی عدم رضایت از خدمات پزشکی عمدتا" در عدم برقراری ارتباط صحیح و مناسب پزشک با بیمار می باشد و در این زمینه کمبودهای حرفه ای کمتر مد نظر هستند. به عبارت دیگر احساس رضایت بیمار از پزشک بیش از آنکه تحت تاثیر قابلیت های فنی پزشک باشد تحت تاثیر عوامل ارتباطی است .

بررسی ها نشان داده است که اکثریت موارد سوء درمان Malpractice ناشی از اشکالات ارتباطی است تا اشکالات تکنیکی و مهارت عملی پزشکان.

شكايت‌ بيماران‌ از پزشكان‌ شکایات کتبی شكايات شفاهي بيماران ناراضي بدون شكايت

در مطالعه ای‌ تخلفاتِ پزشكي‌ را براساس‌ ارتباط‌ با بيماران‌ به‌ چهار دسته‌ تقسيم‌ كردند: 1- رها كردن‌ و بي‌اعتنايي‌ بي‌وفايي‌ به‌ بيماران‌ 2- بي‌ارزش‌ دانستن‌ نظرات‌ بيماران‌ 3- عدم‌ ارايه‌ اطلاعات‌ لازم‌ به‌ بيماران‌ 4- نبود توانايي‌ در شناخت‌ ديدگاه‌ها و علاقه‌ بيماران‌

بیماران کسی را می‌خواهند که به فکر آنها باشد و عمده توجهش نه به بیماریها بلکه به خود بیماران باشد. این افکار زیبا و خوشایند از رابطه بیمار و پزشک امروزه بیش از پیش مورد توجه قرار می‌گیرد. طبابت بعنوان یک حرفه ارزشمند زمانی موثر خواهد بود که طبیب توجه ژرفی به بیمار در مقام یک انسان داشته باشد و این درک عمیق را با حس همدردی و علم و دانش کافی همراه نماید.  

Resource Allocation (تخصيص منابع)

تعريف تخصيص منابع عبارتست از تقسيم و توزيع خدمات و امكانات بين مردم و برنامه هاي موجود علل ضروري بودن تصميم گيري در خصوص تخصيص منابع 1 – افزايش تعداد بيماران قابل درمان 2 – تكنولوژي هاي جديد و گران قيمت 3 – افزايش انتظارات عمومي 4– محدوديت منابع

سطوح مختلف تخصيص منابع در مراقبتهاي بهداشتي درماني سطح كلان سطح مياني سطح خرد يا پايين

تصميم گيري در سطح كلان عبارت است از تقسيم و توزيع منابع بين بخشهاي مختلف جامعه مانند آموزش و دفاع و حمل و نقل و بهداشت و درمان و غيره

تصميم گيري در سطح مياني عبارت است از تقسيم و توزيع منابع بين بيمارستانها و واحدهاي بهداشتي درماني

تصميم گيري در سطح خرد يا پايين عبارت است از تقسيم و توزيع منابع بين بيماران

ديدگاههاي موجود در خصوص تخصيص منابع محدود 1- تخصيص منابع محدود از ديدگاه اخلاقي 2- تخصيص منابع محدود از ديدگاه اقتصادي

انواع محدوديت منابع 1- محدوديت طبيعي كه عبارتست از كمبود يا نبود يك كالا يا يا جنس خاص بطور طبيعي مانند كمبود بافت اهدايي در پيوند اعضا 2- محدوديت و مشكلات مادي مانند كمبود تخت ICU

تخصيص منابع پزشكي در اين سطح از 2 موضوع تبعيت مي كند : تخصيص منابع محدود در سطح خرد يا پايين از ديدگاه اخلاقي تخصيص منابع پزشكي در اين سطح از 2 موضوع تبعيت مي كند : 1- توجه به خواسته ها و نيازها و حقوق افراد 2- عدالت

موضوعات مهم در توجه به خواسته ها و نيازها و حقوق افراد تبديل ارتباط پزشك و بيمار از حالت پدرسالاري به ارباب رجوع بودن بيمار ذي حق بودن بيمار در خصوص طرح خواسته هاي خود و انتخاب ارجع ترين راه درماني و يا رد هرنوع درمان تمايز نيازها و خواسته هاي بيمار از يكديگر توسط پزشك

بيمار حق ندارد يك نوع درمان خاص را از پزشك بخواهد يا به عبارتي الزاماً تمام خواسته هاي بيماران نبايد تحقق يابد. استفاده بهينه از منابع زماني صورت مي پذيرد كه ارائه خدمات براساس نيازهاي واقعي (needs) بيماران صورت پذيرد نه براساس خواسته هاي بيماران (desires) استفاده از روشهاي درماني كه بيشترين سود و شانس موفقيت و كمترين ضرر را براي بيمار دارد.

چگونه خبر بد را بگوییم؟

خانم بیست و سه ساله متاهل دارای تحصیلات لیسانس: اصرار فراوانی کردم پزشکم به من بگه مشکلم چیه؟او نپذیرفت،گفت:در چنین مواردی ما با همراهان صحبت می کنیم.با همسرم صحبت کرد.از او با اصرار پرسیدم دکتر چی گفت؟او گفت دکتر میگه تو تومور داری .یه هو دلم خالی شد ،من سرطان دارم!باورم نمی شد!تا خونه یکسره گریه کردم،سه روز خودم رو حبس کردم و مدام فکر می کردم...... خانم نوزده ساله مجرد دارای تحصیلات دیپلم: بیمار: شش ماهه مبتلا به سرطانم. پزشک:اینکه متوجه شدی سرطان داری چه اثری روی شما گذاشت؟ بیمار: فوق العاده خوشحالم! پزشک: چطور؟آخه یه خواستگار پیله داشتم،ازش متنفر بودم،وقتی فهمید سرطان دارم ،دست از سرم برداشت.

ارتباط میان پزشک و بیمار جزءاساسی در مراقبت از بیماران است که پزشکان دراین زمینه کمتر آموزش می بینند.

اخبار بد بطور معمول مرتبط با تشخیص منتهی به مرگ مطرح میشود اما اطباء به کرات باموقعیت های متنوع افشای خبر بد مواجهه می شوند: سونوگرافی یک مادر باردار نشان دهنده نقایص مادر زادی در جنین است. ام آر آی یک خانم جوان شک بالینی ابتلا به بیماری ام اس را تایید می کند. نوجوانی دچار کاهش وزن و پرنوشی که ابتلا به دیابت در وی تایید می شود. پزشک جوانی که مبتلا به اسکیزوفرنی شده است

بیماران می خواهند از حقیقت مطلع شوند در پنجاه سال قبل برای مضطرب نکردن بیماران حقایق را از آنها پنهان میکردند امادر سالهای اخیر نود درصد پزشکان درصورت تشخیص سرطان آن را به بیمار خود می گویند. در مطالعات اخیر اغلب بیماران خواهان اطلاع کامل از تشخیص بیماری هستند. در این میان بیماران اروپایی همانند بیماران امریکایی نظر مشابهی دارد.اما بیماران در زمینه فرهنگی متفاوت،ترجیح گوناگونی در مورد دریافت تشخیص سرطان دارند.

افشای خبر بد امر دشوار و شایع است. موقعیت شایع اما دشواری است.یک انکولوژیست در طی چهل سال فعالیت حرفه ای خودبیست هزاربار نیاز پیدا می کند تا خبر بد را افشا کند. یک نگرانی عمده این است که خبر بد چگونه بر بیمار اثر می گذاردو اغلب منجر به این خواهد شد که موضوع را بیمار در میان نگذارند.

علل اجتناب درمانگران از بیان خبر بد نگرانی از دلسرد وناامید شدن بیمار ترس از ملامت ترس از نااطمینانی و ندانستن همه پاسخها ترس از مواجهه با مرگ دیگری فقدان آموزش

گام اول: تنظیم شرایط مصاحبه محیط امن استفاده از دیگران برقراری ارتباط با بیمار تنظیم محدودیت های زمان چه کسی به بیمار بگوید؟ کی به بیمار بگوییم؟

گام دوم: ارزیابی درک بیمار از شرایط گام دوم: ارزیابی درک بیمار از شرایط قبل از سخن گفتن بپرسید. چه میزان از شرایط خود مطلع هستید تاکنون چه چیزی در مورد بیماری به شما گفته شده است؟ آیا نگران شده اید که اتفاق جدی در حال رخ دادن است؟ بر اساس این اطلاعات شما میتوانید اطلاعات اشتباه راه اصلاح کنید. بر اساس فهم بیمار چگونگی افشای خبر بد را تنظیم کنید

گام سوم: نظر بیمار را جویا شوید. گام سوم: نظر بیمار را جویا شوید. اگر چه ممکن است بسیاری از بیماران بخواهند اطلاعات کامل را در مورد شرایط بالینی خود بدانند،اما این یک اصل ثابت نیست. برخی از افراد مایلند همه چیز را در مود بیماری خود بدانند،شما چطور؟ چه اطلاعاتی را مایل هستید در مورد بیماری و در مان خود بدانید؟ آیا مایلید جزئیات را در مورد بیماریتان به شما بگویم و یا ترجیح می دهید فقط در مورد درمان بیماری با شما صحبت کنم؟ اگر بیمار مایل به کسب آگاهی در مورد جزئیات نبود،اجازه سئوال در مورد مورد نظرش را به او بدهید؟

متاسفم از اینکه باید بگویم . . . گام چهارم: دادن آگاهی و اطلاعات به بیمار متاسفم از اینکه باید بگویم . . . متاسفم از اینکه اوضاع بدتر از آنچه که فکر می کردم پیش آمد . . . از اینکه خبر های خوبی برایتان ندارم، متاسفم و . . .

متناسب با سطح درک و دامنه لغات بیمار پرهیز از کلمات تخصصی دادن آگاهی پیرامون حقایق طبی متناسب با سطح درک و دامنه لغات بیمار پرهیز از کلمات تخصصی اطلاعات در اجزای کوچک بیان شود و اطمینان از درک صحیح بیان شفاف و از سر همدلی

گام پنجم: توجه به هیجانات بیمار همراه با پاسخ های همدلانه گام پنجم: توجه به هیجانات بیمار همراه با پاسخ های همدلانه پاسخ به هیجانات بیمار یکی از دشوارترین بخش های افشای خبر بد است. شنیدن فعال و شناخت عواطف نشان دادن درک خود از آنچه متوجه شده اید. تایید عواطف و پذیرفتن آنها بجای آنها تشویق بیمار به بیان حال خود دیدن نتایج آزمایشات خبر بسیار ناگواری است،مطمئنا این خبر ناراحت کننده است. مشخص است اکه این موضوع نگران کننده است،این آن چیزی نبوده که شما انتظارش را داشتید

اطمینان از دریافت صحیح اطلاعات گام ششم : بیان طرح درمانی و خلاصه اطمینان از دریافت صحیح اطلاعات برنامه درمانی شفاف ومشخص اضطراب بیمار را کم میکند. تاکید بر عدم رها کردن بیمار و خانواده بیمار

ازتوجه‌شمامتشكرم