ACTUALIZACIÓN EN UROLOGÍA Cribado del Cáncer de Próstata Kiko Brotons Muntó GdT nefro-urología CS. Vila-real II (Carinyena). Castellón

Cáncer de Próstata 25231 nuevos casos : 1ª causa de cáncer en hombres. 6062 muertes: 3ª causa de muerte por cáncer en hombres (1ª pulmón, 2ª colon) Tendencia descendente de la mortalidad por CaP durante las últimas décadas GLOBOCAN 2008. Estimated cancer Incidence, Mortality, Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008 [Internet]. globocan.iarc.fr. [cited 2013 Mar 11]. Available from: http://globocan.iarc.fr/[11/03/13 00:31:04]

PSA PSA (ng/mL) Riesgo de CaP en 10 a Marcador prostático-específico, no cáncer específico Aumenta en el CaP, HBP y prostatitis. No hay ningún nivel de PSA que excluya o confirme el diagnóstico de CaP PSA (ng/mL) Riesgo de CaP en 10 a 0 - 0,5 6,6% 0,6 - 1,0 10,1% 1,1 - 2,0 17% 2,1 - 3,0 23,9% 3,1 - 4 26,9% 4,0 - 10,0 25 - 35% >10 > 50% Thompson IM. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level. N. Engl. J. Med. 2004 May 27;350(22):2239–46.

PSA ELEVADO Si el valor del PSA es > 10 ng/ml hay que realizar una biopsia guiada por ecografía, considerar otras circunstancias como edad, prostatitis o ser portador de sonda. Si el valor del PSA se sitúa entre 4 y 10 ng/ml, hay que valorar el cociente PSA libre/total y la velocidad del PSA: Un cociente PSA libre/total > 0,2 (>20%) indica HBP Un cociente PSA libre/total< 0,2 (<20%) sugiere CaP y obliga a practicar una biopsia.  

HIPÓTESIS DEL CRIBADO Detección precoz del cáncer de próstata. El beneficio principal de esta prueba podría ser la dismunición (retraso) de la mortalidad. Riesgos: los derivados del sobrediagnóstico y el sobretratamiento

PLCO ERSPC

RESULTADOS PLCO1: no encontró diferencias significativas en mortalidad cáncer-específica ni en la global, entre los grupos de placebo y cribado ERSPC2: disminución relativa del 21% (95% IC 31% al 8%) de la mortalidad cáncer-específica. Se debe realizar cribado del CaP a 1055 hombres en el rango de 55 a 69 años de edad para prevenir 1 muerte adicional por CaP durante un seguimiento medio de 11 años 1. Andriole GL. Prostate Cancer Screening in the Randomized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial: Mortality Results after 13 Years of Follow-up. J. Natl. Cancer Inst. 2012 Jan 17;104(2):125–32. 2. Schröder FH. Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up. N. Engl. J. Med. 2012 Mar 15;366(11):981–90.

6 ECA y 387286 participantes El cribado se asoció al aumento de la probabilidad de ser diagnosticado de CaP y de tener un estadio I CaP No reducción de la mortalidad específica o global Conclusión: no existen evidencias que apoyen el cribado rutinario del CaP con PSA con o sin tacto rectal Djulbegovic M. Screening for prostate cancer: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2010;341:c4543.

Djulbegovic M. Screening for prostate cancer: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2010;341:c4543.

Djulbegovic M. Screening for prostate cancer: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2010;341:c4543.

5 ECA y 341342 participantes (45-80 a). Seguimiento: 7-20 años Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M, Dahm P. Screening for prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2013;1:CD004720. 5 ECA y 341342 participantes (45-80 a). Seguimiento: 7-20 años > %CaP en grupo-cribado (RR 1.30; 95% CI 1.02-1.65) > %CaP localizado en g-cribado: (RR 1.79; 95% CI 1.19-2.70) < %CaP avanzados en g-cribado: (RR 0.80; 95% CI 0.73-0.80) No disminución de la mortalidad específica: 5ECAs: (RR 1.0; 95% CI 0.86-1.17) 2ECAs: (RR 0.96; 95% CI 0.70-1.30) No disminución de la mortalidad global: 4ECAs: (RR 1.0; 95% CI 0.96-1.03)

El cribado se asoció a daños menores: Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M, Dahm P. Screening for prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2013;1:CD004720. El cribado se asoció a daños menores: Sangrado, hematomas y ansiedad temporal El cribado se asoció a daños mayores: Sobrediagnóstico, sobretratamiento, infecciones, pérdida de sangre que requirió transfusión, neumonía, DE e incontinencia) Falsos positivos PSA y sobrediagnóstico > 50% en ERSPC CONCLUSIONES: Los hombres deben ser informados de los riesgos Los hombres con una expectativa de vida < 10-15 años deben ser informados de que el cribado es improbable que sea beneficioso

PAPPS 2012 La determinación del PSA no debería recomendarse como prueba de cribado del CaP en población asintomática de riesgo medio (evidencia moderada, recomendación débil en contra) Marzo-Castillejo M. Recomendaciones en contra del cribado de cáncer de próstata con antígeno prostático específico. Atención Primaria. 2012 Jul 1;44(7):377–8. Marzo-Castillejo M. Aten Primaria. 2012 Jun;44 Suppl 1:23–35.

Moyer VA. Ann Intern Med. 2012; 157: 120-134. Screening for Prostate Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement Moyer VA. Ann Intern Med. 2012; 157: 120-134. Grado de la Recomendación del screening poblacional a cualquier edad: D Recomendación en contra "certeza moderada o alta que el servicio no tiene ningún beneficio neto, o que los daños superan los beneficios". El screening se asocia a una detección de más casos de CaP pero con una pequeña o ninguna reducción de la mortalidad cáncer de próstata-específico después de 10 años e importantes daños relacionados con resultados falsos positivos, posterior evaluación y terapia, incluyendo sobrediagnóstico y sobretratamiento" . Por cada caso de DE en espera vigilada, 3 casos en prostatectomía o 7 con radioterapia 1 de cada 5 prostatectomías provoca una incontinencia urinaria adicional. La prostatectomía se asocia con la mortalidad peri-operatoria 0,5% y entre 0,6% -3% del riesgo de eventos cardiovasculares. Prostatectomía y RT no se asociaron con peores resultados en la mayoría de las medidas relacionadas con la salud en general la calidad de vida en comparación con la conducta expectante Tenga en cuenta pocas pruebas para evaluar las tecnologías más recientes tales como la cirugía conservadora de nervios o asistida por robot en el adicional a los diversos tipos de radiación (es decir, la braquiterapia de baja dosis) 15

Informar a los pacientes entre 50-69 años sobre los limitados potenciales beneficios y de los riesgos subyacentes del cribado del CaP No realizar cribado a pacientes que no hayan expresado claramente sus preferencias sobre el mismo. No realizar cribado del CaP con PSA en hombres <50 años, > 69 años o en los que la expectativa de vida sea inferior a 10-15 años Qaseem A. Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians*. Screening for prostate cancer: a guidance statement from the clinical guidelines committee of the american college of physicians. Ann Intern Med. 2013 May 21;158(10):761–9.

ACTUALIZACIÓN EN UROLOGÍA Qumioprevención del CaP Kiko Brotons Muntó GdT nefro-urología CS. Vila-real II (Carinyena). Castellón

FUNDAMENTOS DE QUIMIOPREVENCIÓN CAP CaP: causa muy frecuente de cáncer y de mortalidad por Ca en varones (1 de cada 6 varones). Elevados costes asociados al CaP Potenciales beneficios importantes asociados a una quimioprevención efectiva. Actualmente no existe ningún fármaco aprobado para la quimioprevención del CaP. Algunos: selenio, vit. E, AINEs, toramifeno, estatinas. 5-ARI: estudios PCPT y REDUCE Hamilton. BMC Medicine 2011, 9:105

PCPT

REDUCE

REDUCE 2010

PCPT / REDUCE Hamilton. BMC Medicine 2011, 9:105

PCPT / REDUCE PCPT REDUCE Detección Ca P NNT prev 1 cáncer PCPT REDUCE Finasteride 803 (18.4%) Dutasteride 659 (1.,9%) Placebo 1147 (24.4%) Placebo 858 (25.1%) RRR= 24.8% 95%CI 18.6-30.6 RRR= 22.8%, 95%CI 15.2-29.8 NNT prev 1 cáncer 17 20 PCPT REDUCE CaP alto grado Gleason > 8 Finasteride 90 (2.1%) Dutasteride 29 (,0.9%) Placebo 53 (1.1%) Placebo 19 (0,1%) RRR= 1.90% 95%CI nd RRR= 1.5%, 95%CI nd p=0.15 Hamilton. BMC Medicine 2011, 9:105

CONCLUSIONES Se presume que las RRR serán menores en la práctica clínica. Los 5-ARI previenen sobretodo CaP con Gleason <6 Existe un aumento del riesgo para padecer CaP de alto grado en hombres tratados con 5-ARI Disminución del tamaño prostático Los 5-ARI al disminuir el tamaño prostático aumentan la sensibilidad del PSA para la detección de CaP de alto grado. La eliminación de los CaP detectados en el REDUCE Efectos secundarios en la esfera sexual de los 5-ARI FDA: denegó en 2010 la indicación. Hamilton. BMC Medicine 2011, 9:105

QUMIOPREVENCIÓN CON 5-ARI. REV COCHRANE Los 5-ARI disminuyen el riesgo de ser diagnosticado de CaP en hombres sometidos a cribado regular. No hay información suficiente para determinar el efecto de los 5-ARI sobre la mortalidad específica o global. 5-ARI aumentan la DE y sexual Wilt, TJ. BJU International 2010, 106:1444-515

ACTUALIZACIÓN EN UROLOGÍA Manejo del PSA en tratados con dutasteride Kiko Brotons Muntó GdT nefro-urología CS. Vila-real II (Carinyena). Castellón

CONCLUSIONES DEL ESTUDIO REDUCE En pacientes con Dutasteride Se debe establecer un nuevo PSA basal tras 6 meses de tratamiento Se recomienda monitorizar anualmente con el PSA nadir Cualquier aumento confirmado el nivel más bajo de PSA podría indicar la presencia de CaP (particularmente tumores de alto grado) o la posibilidad de un incumplimiento del tratamiento, y se debe evaluar cuidadosamente, incluso si los valores se encuentran dentro del rango de la normalidad Marberger M et al. BJU Int. 2011, 185:126-131 29

PSA en tratados con Dutasteride 1º 2º 3º Inicio tratamiento dutasterida Tras 6 meses de tratamiento Seguimiento (monitorización anual) PSA inicial PSA basal PSA nadir* Marberger M, Freedland SJ, Andriole GL, Emberton M, Pettaway C, Montorsi F, Teloken C, Rittmaster RS, Somerville MC, Castro R.Usefulness of prostate-specific antigen (PSA) rise as a marker of prostate cancer in men treated with dutasteride: lessons from the REDUCE study. BJU Int. 2012 Apr;109(8):1162-9. 0 meses 6 meses en adelante (*) valor de PSA más bajo que se obtiene tras el tratamiento con 5-ARI Adaptado de Marberger M et al. BJU Int 2012 Apr; 109 (8): 1162-9 30

Indaleçi Urdangarin Citamos anualmente a Indaleçi y realizamos la misma valoración que al inicio Inicial 6º m 1º a 2º a 3º a 4º a 5º a IPSS 17 13 PSA 3,3 1,6 PSA basal

Indaleçi Urdangarin Inicial 6º m 1º a 2º a 3º a 4º a 5º a IPSS 17 13 PSA 3,3 1,6 1,4

Indaleçi Urdangarin Inicial 6º m 1º a 2º a 3º a 4º a 5º a IPSS 17 13 12 PSA 3,3 1,6 1,4 1,3

Indaleçi Urdangarin Inicial 6º m 1º a 2º a 3º a 4º a 5º a IPSS 17 13 12 PSA 3,3 1,6 1,4 1,3

Indaleçi Urdangarin Inicial 6º m 1º a 2º a 3º a 4º a 5º a IPSS 17 13 12 11 PSA 3,3 1,6 1,4 1,3 1,1

¿Qué harías con Indaleçi? Indaleçi Urdangarin Inicial 6º m 1º a 2º a 3º a 4º a 5º a IPSS 17 13 12 11 PSA 3,3 1,6 1,4 1,3 1,1 ¿Cuál es el PSA nadir? ¿Qué harías con Indaleçi?

PSA en tratados con Dutasteride Establecer el PSA basal tras 6 meses de tratamiento (50% del valor inicial) Después, monitorización anual del PSA, según PSA nadir. Cualquier aumento del PSA nadir debe ser confirmado El aumento confirmado del PSA nadir puede indicar: Mala cumplimentación del tratamiento con dutasterida La necesidad de realizar una biopsia de próstata para descartar un cáncer de próstata Marberger M et al. BJU Int 2012 Apr; 109 (8): 1162-9 37