Fisiología de la Contractilidad Uterina Períodos del Parto Dra. Zulima Sánchez Pabón Universidad de Costa Rica Hospital San Juan de Dios

Mecanismos de iniciación de labor de parto (cont.) “Inicio de parto depende de maduración del corion y amnios, genéticamente predeterminado. Factores en madre y feto pueden modular, pero rara vez controlan el momento del nacimiento”.

Mecanismos de iniciación de labor de parto Múltiples teorías: Eje hipófisis-suprarrenal fetal:  ACTH ->  cortisol -> induce activ.enzimas 17-hidroxilasa ->  progesterona y  producción de estrógenos =>  PG (corion, amnios, y decidua)  de progesterona ->  de expresión de fosfolipasa A2 -> liberan el ác. araquidónico ->  de PG  estrógenos placentarios -> síntesis y recambio de fosfolípidos, síntesis de PG, formación lisosomas en endometrio Suprarrenal fetal -> C-19-esteroides -> precursores de estrógenos placentarios -> síntesis y recambio de fosfolípidos, síntesis de PG, formación lisosomas en endometrio Ac. araquidónico (en corion y amnios) -> precursor de PG En general, estrogenos “estimulan” actividad uterina; progesterona “inhibe” actividad uterina.

Mecanismos de iniciación de labor de parto (cont.) Aumento de ‘gap junctions’ (puentes celulares entre céls. miometriales) al final del embarazo Oxitocina: Materna: requiere niveles mínimos constantes Fetal: puede también ejercer un rol Gap junctions: Son sitios donde se sincronizan y se coordinan las contracciones musculares al permitir el paso del estimulo electrofisiologico.

Labor de parto “Conjunto de fenómenos fisiológicos que tienen por objeto la salida de un feto viable de los genitales maternos” “Una secuencia coordinada y efectiva de contracciones uterinas involuntarias que resultan en borramiento y dilatación del cervix, y esfuerzos voluntarios de pujos, que llevan a la expulsión del feto y la placenta” Parto: producto  500 g (o  20 sem) “Viable” es relativo. Segun definicion, si pesa mas de 500 gramos, es un “parto”, aunque pesos cercanos a ese no sean realmente VIABLES. Algunos autores usan 24 semanas como limite inferior de ‘parto’. “Parto” en si puede ser vaginal o cesarea.

Factores esenciales de la labor de parto: Canal de parto Oseo Tejidos blandos Las fuerzas Contracciones El feto Presentación, actitud, diámetros cefálicos El psique Ansiedad Preparación psicoprofiláctica Anomalías dan “distocia”

Labor de parto (cont.) Fenómenos activos: Contracciones uterinas Pujos maternos Fenómenos pasivos: Efectos que ejercen los fen. activos sobre el canal de parto y el feto

Contracciones uterinas Métodos de registro: Tocografía intrauterina: permite medir tono e intensidad de las contracciones Intraamniótica Transabdominal Transcervical Extraamniótica Tocografía externa: Inocua, no invasiva, sencillo y rápido Sólo da frecuencia de las ctx, y su duración relativa.

Contracciones uterinas (cont.) Tono = la presión más baja registrada entre las contracciones (baseline) Intensidad = el aumento en la presión intrauterina causado por cada contracción (amplitud) Frecuencia = número de contracciones producidas en 10 min Actividad uterina = producto de la intensidad por la frecuencia. Se expresa en mmHg por 10 min, o UM (unidades Montevideo)

Contracciones uterinas (cont.) Embarazo (primeras 30 sem): Tono 3-8 mmHg AU < 20 UM Contracciones, 2 tipos: Tipo a: Desde las 10 sem 2-4 mmHg Peqs. áreas del útero 1-3 ctx/min No se perciben

Contracciones uterinas (cont.) Tipo b: “Braxton Hicks” 10-15 mmHg Area mayor del útero Duran hasta 30 seg o más Frec. es baja, que  con la EG (sem 12-30 es 1 ctx/hr) Son percibidas a la palpación, y paciente siente endurecimiento indoloro del útero

Contracciones uterinas (cont.) Preparto Período de actividad uterina creciente (últimas semanas de gestación) Braxton Hicks  gradualmente intensidad y frecuencia, mayores áreas de útero, ritmo más regular (2 sem previo al parto es de 1 ctx c/10 min) Ctx tipo a  cantidad y desaparecen en el parto

Contracciones uterinas (cont.) Factores que causan maduración progresiva del cervix durante preparto: Contracciones uterinas * PG Relaxina Citoquinas (IL-8) Leucotrienos Tambien indirectamente, estrógenos, catecolaminas.

Contracciones uterinas (cont.) Maduración cervical Grado I: cuello inmaduro (verde), posterior, firme, 3 cm long., OI cerrado Grado II: cuello parcialmente maduro, entre grados I y III Grado III: cuello maduro, central/anterior, blando,  1cm long, hasta 2-3 cm dilatación

Puntaje de Bishop Criterios Puntos 1 2 3 1-2 3-4 5+ 0-30 40-50 60-70 1 2 3 Dilatación (cm) 1-2 3-4 5+ Borramiento (%) 0-30 40-50 60-70 80+ Estación presentación -3 -2 -1/0 +1+ Consistencia cervix Firme Mediana Suave Posición cervix Posterior Intermedia Anterior Puntaje de 9 o mas es favorable para induccion electiva. Menos de 6 es cervix inmaduro.

Contracciones uterinas (cont.) Comienzo del parto Tono 8-12 mmHg Intensidad 20-30 mmHg Frec.1 ctx c/5-10 min, hasta 2-4 ctx/10 min AU 85 UM

Contracciones uterinas (cont.) Fase activa Tono 12-15 mmHg (memb.íntegras) Promedio intensidad 35 mmHg (25-50) 2-5 ctx c/10 min Duran hasta 60 seg Dilatación completa: 48 mmHg Labor de parto: cuando activ. uterina es > 100 mmHg (prom. 187)

Contracciones uterinas (cont.) Expulsivo AU 235 UM 5 ctx en 10 min Intensidad 48 mmHg

Pujos Fuertes contracciones de músculos espiratorios de las paredes torácica y abdominal (rectos, oblicuos y transverso) En período expulsivo -> refuerzan propulsión fetal causada por ctx uterinas Amplitud de los pujos ~ 60mmHg (elevan la p intrauterina a un total de 100-150mmHg en c/ctx Deseo de pujar aparece normalmente cuando la dilatacion es completa, y es provocado por la distension de la vagina, vulva y perine causada por la presentacion que desciende. No se debe pujar cuando no se ha completado la dilatacion, y tampoco cuando utero esta relajado.

Posición de la parturienta Decúbito lateral Ctx < frec, > intensidad que decúbito dorsal DLI = DLD Posición vertical (sentada, de pie, deambulando) Ctx > intensidad que decúbito dorsal Frecuencia similar > eficiencia para dilatar cervix (labor se acorta en un 25%)

Origen de la Onda Contráctil Marcapasos normales en zona cornual del útero (1 der. y 1 izq.) Ctx normal se difunde desde marcapaso hacia el resto del útero a 2cm/seg, e invade todo el órgano en 15 seg Mayor parte de la onda normal se propaga hacia abajo (por ubicación del marcapaso) Marcapaso = zona en que nace la contraccion Marcapaso derecho es el dominante en mayoria de las mujeres. Pueden alternar, pero normalmente no se ‘disparan’ simultaneamente. (ctx normales provienen de un solo marcapaso). Si hay interferencia de marcapasos = incoordinacion uterina

Normalmente, la actividad contractil en las diferentes partes del utero esta tan bien coordinada que el vertice de la contraccion se alcanza casi simultaneamente en todas las partes del organo, a pesar de que la onda contractil las haya invadido en forma sucesiva. Por tanto, cuanto mas lejos este del marcapaso, menor es la durante de la fase sistolica de la contraccion. La simultaneidad del maximo produce un gran aumento de la presion intraamniotica. Tambien se aprecia la relajacion sincronica de todas las partes.

Triple Gradiente Descendente (TGD) Onda contráctil del útero: Propagación descendente (inicia arriba) Duración sistólica mayor arriba que abajo Intensidad es mayor arriba que abajo Por tanto: partes bajas ceden, cervix se dilata Es la dinamica uterina normal.

Contracciones uterinas (cont.) Dos funciones: Preparan el canal del parto Borramiento y dilatación del cervix, y distensión del segmento uterino inferior Dilatación de inserción cervical de vagina Expulsión de limos Formación de la bolsa de agua

Preparación canal de parto (cont.) Acción combinada: Presión ejercida por la bolsa de las aguas o la presentación (cabeza fetal) Tracción longitudinal ejercida por el cuerpo uterino sobre el segmento inferior y el cervix Braquistasis = fenómeno que ocurre en c/fibra miometrial en cada contracción -> se acorta luego de c/ ctx. pared uterina del segmento superior se engruesa segmento inferior se adelgaza (se ‘borra’) Fibra miometrial no regresa a su longitud inicial normal en la relajacion. Se retraen las fibras, y la pared uterina del segmento superior se engruesa, mientras que la del segmento inferior se adelgaza

Contracciones uterinas (cont.) Propulsión del feto Junto con los pujos, hasta su expulsión por vagina Período expulsivo es impte. para el descenso por el canal Ligamentos redondos y uterosacros ejercen funcion de traccion, para mantener el eje del canal de parto.

Percepción de la contracción por palpación Umbral 20 mmHg Duración “clínica” es menor que duración real de la contracción Inicio de labor: 15-20 seg Labor avanzada y expulsivo: 40-70 seg

Dolor de las contracciones Comienza luego del inicio de la ctx, y termina antes de que el útero se relaje por completo Umbral 25 mmHg Varía individualmente según: Estado psíquico Libertad de movimientos, posición

Desarrollo del segmento uterino inferior Empieza a formarse a la semana 14-16 Istmo del útero no grávido, que se adelgaza y se distiende durante gestación y más durante parto Desaparición de la capa muscular media espiralada Cambios se intensifican a partir de la sem 24 (primigestas) y durante el preparto (multíparas) Límites: Inferior: OCI Superior: unión fibromuscular (anillo de contracción de Bandl), vena coronaria, y línea de transición entre peritoneo adherido al cuerpo y peritoneo laxo Tiene actividad contractil, pero respeta el mecanismo del TGD (se distiende en vez de retraerse) Vena circular o coronaria: se encuentra a nivel del plano del estrecho superior durante embarazo Mide 7-10 cm al final del desarrollo. Pared anterior siempre > que pared posterior Al final de la dilatación durante labor, alcanza 12cm -> anillo de Bandl asciende (entre ombligo y borde superior de la sinfisis) Canal cervicosegmentario o canal de Braun = segmento inf + cuello, al final del parto, unidas y dilatadas.

Labor de parto ¿Cuándo se inicia la labor de parto? “Actividad uterina de 80-100 UM” “Cervix con 2 cm o más de dilatación”

Comparación labor verdadera y labor falsa Factores Verdadera labor Falsa labor Contracciones Intervalos regulares Intervalos irregulares Intervalo entre contracciones Se acorta gradualmente Se mantiene largo Intensidad de contracciones Aumenta gradualmente No varía Localización del dolor Lumbar y abdomen Básicamente abdomen inferior Efecto de la analgesia No cede con sedación Cede frec. con sedación Cambios cervicales Dilatación y borramiento progresivos No cambios

Períodos del parto I Período: Borramiento y dilatación Desde inicio de labor hasta completar la dilatación cervical (10cm) Fase latente: 0 a 3-4 cm Fase activa: 4 a 10cm Aceleración: 4 a 6cm Aceleración máxima: 6 a 8-9cm Desaceleración: 8-9 a 10cm Es el mas largo de todos. Se suele internar a las pacientes cuando se inicia la fase activa (porque la fase latente es de duracion variable y es confundible-traslapable con periodo final de preparto). Se indica por historia o clinica de “3 contracciones en 10 min”, y/o con la dilatacion (3-4cm).

Primigestas primero borran y luego dilatan Multiparas usualmente lo hacen simultaneamente.

Nulípara Borramiento y dilatación Prom. 8-12 horas Fase latente: 6.4 hr (< 20 hr) Fase activa:1.2cm/hr A= aceleracion, M= aceleracion maxima, D= desaceleracion (Curvas de Friedman)

Períodos del parto (cont.) Nulípara Curva compuesta dilatación y descenso

Borramiento y dilatación Multípara Prom. 6-8 hrs Fase latente: 4.8hr (<14 hr) Fase activa: 1.5cm/hr

Períodos del parto (cont.) II Período: Expulsivo Desde dilatación completa hasta nacimiento del producto Pujos voluntarios e involuntarios Nulípara: promedio 1 hora (menos de 2 hrs) Multípara: promedio 20-30 min (menos de 1 hr) Si hay anestesia epidural, seria <3 hrs nulipara, y < 2 hrs multipara.

Períodos del parto (cont.) III Período: Alumbramiento Desde el nacimiento del producto hasta la expulsión de la placenta y membranas ovulares Separación espontánea de pared uterina usualmente a los 5 min (por las contracciones) Si > 30 min -> proceder con extracción manual de placenta Algunos autores definen un IV periodo = 1 hora luego del alumbramiento (donde hay mayor posibilidad de sangrado). Tiempos tambien depende del estado de la paciente, sangrado, etc.

Mecanismo de parto Presentación cefálica de vértice Encajamiento Descenso Flexión Rotación interna Extensión Rotación externa (restitución)