MANEJO FARMACOLÓGICO DE HIPERGLUCEMIA EN DIABÉTICOS TIPO 2 CONSENSO MANEJO FARMACOLÓGICO DE HIPERGLUCEMIA EN DIABÉTICOS TIPO 2 American Diabetes Association (ADA) European Association for the Study of Diabetes (EASD) Diciembre 2008 Presentación diseñada para los usuarios de Hemos Leído por MGG. 13/11/2018 www.hemosleido.es

Proceso de elaboración del algoritmo por ADA-EASD: datos de ensayos clínicos y otros estudios sobre fármacos en monoterapia o combinación para disminuir glucemia juicio clínico Objetivos de control glucémico: Hemoglobina glicosilada (HbA1c) menor de 7%. Criterio de selección de fármacos: eficacia en disminuir la glucemia efectos extraglucémicos que podrían reducir las complicaciones a largo plazo seguridad tolerabilidad facilidad de uso coste. 13/11/2018 www.hemosleido.es

INTERVENCIONES PARA DISMINUIR GLUCEMIA - I Intervención % disminución de HbA1c esperada Ventajas Inconvenientes Conocimiento bien validado 1er nivel: terapia inicial Cambios de estilo de vida (dieta y ejercicio) 1.0-2.0 Amplios beneficios. Insuficiente para la mayoría de pacientes a partir del primer año. Metformina No produce hipoglucemia. Es neutral en el peso. Según UKPDS mejora resultados de enf CV. RAM: GI. Contraindicado en insuficiencia renal. No utilizar si filtración glomerular <30 ml/min. Interfiere abs Vit B12. 2º nivel: terapia adicional Insulina 1.5-3.5 No hay límite de dosis. Rápidamente efectiva. Provee una mejora lipídica ( TAG y HDL-col). De una a 4 inyecciones diarias, monitorización, ganancia de peso (2-4 kg), hipoglucemias. Los análogos son más caros. Sulfonilureas Efecto rápido. Ganancia de peso (2 kg), hipoglucemias( especialmente con glibenclamida y clorpropamida). Según UGDP aumenta mortalidad CV (no demostrado en UKPDS ni en ADVANCE). Alternativas menos valoradas Tiazolidindionas 0.5-1.4 Mayor duración de efecto que sulfonilureas. Pioglitazona proporciona control lipídico. Pioglitazona disminuye riesgo IM. Ganancia peso y retención hídrica, riesgo de Insuf Cardíaca Congestiva y fracturas óseas. Rosiglitazona aumenta riesgo de IM. Precio elevado. Agonistas del GLP-1 (exenatida) 0.5-1.0 No hipoglucemias Pérdida de peso (2-3 kg primeros 6 meses, quizás por RAM). Dos inyecciones diarias. Frecuentes RAM: GI. Seguridad a largo plazo no establecida. Sospecha de pancreatitis no confirmada. Precio elevado. 13/11/2018 www.hemosleido.es

INTERVENCIONES PARA DISMINUIR GLUCEMIA - II Estos tratamientos no se incluyen en el algoritmo dada su escasa o similar eficacia en disminuir la glucosa comparado con los tratamientos de primera y segunda línea, por su limitada información clínica o por su precio elevado. Intervención % disminución de HbA1c esperada Ventajas Inconvenientes Otros tratamientos Inhibidores de alfa-glucosidasas (acarbosa) 0.5-0.8 Neutrales en peso. Podría disminuir enf CV. RAM: GI, motivo de muchos abandonos. Dosificación tres veces al día. Precio elevado. Glinidas 0.5-1.5 Rápidamente efectivo. Ganancia de peso (2 kg). Dosificación tres veces al día. Hipoglucemias. Precio elevado. Agonista amilina (pramlintida) 0.5-1.0 Pérdida de peso (quizás por RAM). Tres inyecciones diarias. Frecuentes RAM: GI. Seguridad a largo plazo no establecida. Precio elevado. Inhibidor de DPP-4 (sitagliptina, vildagliptina) Neutral en peso Seguridad a largo plazo no establecida. Aumenta riesgo de infecciones respiratorias y parece interferir en sistema inmune. Precio elevado 13/11/2018 www.hemosleido.es

INTERVENCIONES PARA DISMINUIR GLUCEMIA - III CEV+Metformina + Pioglitazona No hipoglucemia Edema/ICC Pérdida de masa ósea 13/11/2018 www.hemosleido.es

INICIO Y AJUSTE DE REGIMENES DE METFORMINA Empezar con dosis bajas de metformina (500 mg) tomadas en una o dos tomas al día ( desayuno y/o cena), o 850 mg una vez al día. Despues de 5-7 días, si no hay efectos adversos gastrointestinales (g.i.), aumentar dosis a 850 mg o dos comprimidos de 500 mg, dos veces al día ( la medicación deberá tomarse antes del desayuno y/o cena) Si aparecen efectos adversos g.i. con estas dosis aumentadas, disminuir las dosis a las previas anteriores e intentar aumentar la dosis más adelante. La dosis máxima efectiva que puede darse es de 1000 mg dos veces al día, pero es habitual emplear 850 mg dos veces al día. La mejora de efectividad observada con dosis superiores a 2500 mg al día es muy modesta, y los efectos adversos g.i. Pueden limitar la dosis a emplear. Basándose en consideraciones económicas, como primera elección se emplearía metformina genérica. (Se dispone en algunos países una formulación de acción prolongada, que puede darse una vez al día.) 13/11/2018 www.hemosleido.es

INICIO Y AJUSTE DE REGIMENES DE INSULINA Iniciar con insulina intermedia al acostarse o insulina de acción larga al acostarse o levantarse ( puede iniciarse con 10 UI ó 0,2 UI /kg) Monitorizar glucemia de las comidas (sangre capilar ) diariamente, e incrementar dosis, 2 UI cada tres días hasta alcanzar niveles glucémicos persistentes de 70 -130 mg/dl. Puede aumentarse dosis en mayores incrementos (4 UI cada 3 días, si la glucemia post-pandrial es >180 mg/dl) HbA1c >= 7 después de 2-3 meses Si hay hipoglucemias o los niveles de glucemia post-pandrial son <70 mg/dl, disminuir dosis nocturna 4 UI o un 10% si no Si la glucemia post-pandrial esta entre 70 -130 mg/dl, se medirán glucemias antes de comer, cenar y acostarse. Dependiendo de los resultados, se permitiría una segunda inyección. Puede iniciarse con 4 UI y ajustar con 2 UI cada 3 días hasta alcanzar el rango de glucemia óptimo Continuar régimen. Chequear HbA1c cada tres meses Glucemia antes de la comida fuera de rango: añadir insulina rápida en el desayuno Glucemia antes de cenar fuera de rango: añadir insulina NPH en el desayuno o insulina rápida en la comida Glucemia antes de acostarse fuera de rango: añadir insulina rápida en la cena. no HbA1c >=7 después de 3 meses si Medir glucemia antes de las comidas, y, si están fuera de rango, podría necesitar otra inyección. Si HbA1c continúa fuera de rango, medir niveles de glucemia post-pantrial a las 2 horas de comer y ajustar insulina rápida de las comidas. 13/11/2018 www.hemosleido.es

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