REANIMACION CARDIOPULMONAR AVANZADA (un panorama) DR. ALFREDO DE LA CRUZ MUÑOZ Hospital San Juan de Dios GUATEMALA C.A.

Circulation 2005 112 [Suppl I]: IV (visite reanimacion.netfirms.com para enlaces e información útil y posiblemente otras presentaciones. Escríbame a rleon@terra.com.pe para cualquier comentario, lo cual le agradeceré. ADVERTENCIA: Toda la información de esta presentación es para uso exclusivamente del profesional . La Reanimación Cardiopulmonar debe aprenderse siguiendo un entrenamiento dirigido por instructores capacitados. Aunque ha sido cuidadosamente realizada y está actualizada hasta enero del 2002 es responsabilidad del presentador verificar si está conforme a las últimas evidencias sobre el tema. La traducción-adaptación de los algoritmos de la AHA se hizo antes de que apareciera la publicación en español por lo que no son una copia de los algoritmos recientemente publicados en nuestro idioma) Circulation 2005 112 [Suppl I]: IV

Fibrilación Ventricular Taquicardia ventricular sin pulso Paro Cardiaco: Fibrilación Ventricular Taquicardia ventricular sin pulso Actividad Eléctrica sin pulso Asistolia

Muerte Cardiaca Súbita En Estados Unidos se calcula que cada año mueren 350,000 personas por esta causa

Paro Cardiaco de origen Traumático Rara vez sobreviven fuera del hospital Traumas severos que ocacionan un paro cariaco tienen una probabilidad de muerte del 99% a pesar de todos los esfuerzos de reanimación en el hospital. Pacientes que llegan al hospital justo después de perder los signos vitales pueden tener un mejor pronóstico si se procede inmediatamente a una toracotomía abierta y clampaje de la aorta (¿supervivencia del 4%?)

Paro Cardiaco por causa no traumática Fuera del Hospital: Los índices de sobrevida son muy variables. Influyen en el resultado: Tipo del Sistema de Emergencia Tiempo de Respuesta Intervención de Testigos

Factores que afectan el pronóstico Fuera del Hospital: La sobrevida varía del 4 al 22% Con fibrilación ventricular como ritmo inicial la sobrevida al alta puede llegar en el mejor de los casos hasta el 40-55% si se consigue el retorno a circulación espontánea con la primera descarga Con retorno de circulación espontánea al tercer intento la sobrevida al alta cae dramáticamente hasta menos del 10% Si el ritmo de presentación es asistolia la sobrevida es muy improbable.

Cada minuto que pasa disminuye en 7 a 10% la probabilidad de tener éxito con la RCP (ritmo FV)

La ayuda no debe demorar

La ayuda debe ser eficiente

La ayuda debe continuar

Cadena de Vida Acceso rápido RCP precoz Defibrilación RCP avanzada precoz precoz

Las Guías 2000 de la Asociación Americana del Corazón (AHA) Publicadas en la Revista Circulation Suplemento agosto 2000 Trabajadas desde 1999 con una reunión central en febrero 2000 (“Conferencia Guías 2000”), con asistencia de más de 500 personas) Más que una actualización de las Guías AHA CPR/ECC. Se aplicó un riguroso modelo basado en evidencias 40% de asistentes a las Conferencias, extranjeros Otros Consejos de Resucitación presentaron luego similares recomendaciones y se manifestaron de acuerdo.

Guías de la Asociación Americana del Corazón (AHA) Adulto Pediátrico 8 años: adulto >1 año-<8 años 1 año

Niveles de Evidencia -1- Clase I Evidencia definitiva, excelente de efectividad y seguridad en seres humanos Estudio clínico positivo: prospectivo, aleatorizado, controlado Clase IIa Evidencia muy buena de efectividad y seguridad en seres humanos Estudios múltiples con buena metodología y resultados generalmente positivos Clase IIb Evidencia buena-aceptable de efectividad y seguridad en seres humanos Opcionales, pero aceptables.

Niveles de Evidencia -2- Clase Indeterminada Evidencia insuficiente para dar una recomendación concluyente. Varias intervenciones han pasado a considerarse en esta clase. Ejemplo: lidocaína en FV RAD. Clase III No son útiles, pueden ser dañinas y son inaceptables.

Fases de la Reanimación Soporte Basico de la Vida (RCP Básico) Oxigenación de Urgencia Circulación Soporte Avanzado de la Vida Restaurar la circulación espontánea Estabilizar el sistema cardiovascular Soporte Prolongado de la Vida Recuperar y preservar el Cerebro

R.C.P. Básica en adultos Verifique la seguridad del lugar. Establezca que la persona no responde y PIDA AYUDA. Colóquelo sobre una superficie horizontal y firme. Comprometa a alguna persona cercana a que llame al número de emergencias local indicando:

Teléfono desde el que llama. Lugar. Qué ocurre. Cuántos involucrados hay. Cuelgue cuando el despachador de emergencias se lo indique.

Reanimación Básica A Apertura de la Vía Aérea

A "A"brir la vía aérea Abra la vía aérea tirando la cabeza hacia atrás colocando una mano en la frente y la otra en el mentón. Escuche, mire si se mueve el tórax y sienta la respiración. (5 a 10 segundos)

Reanimación Básica B Buena Respiración

B "B"uena Ventilación Si la persona no respira: Ocluya las fosas nasales y selle la boca de la víctima con su boca. Sople dos veces hasta ver que el tórax se eleva.

Reanimación Básica C Circulación

C "C"irculación Verifique signos de circulación (respiración, tos, movimiento). Si no los hubiera, comience con la compresión del tórax. Ubique sus manos en el lugar correcto. Alterne 30 compresiones rápidas con 2 ventilaciones hasta que llegue la ambulancia o la persona se recupere Fuente: Recomendaciones 2000 para Reanimación Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Urgencia. American Heart Association. Actualización 2005

Compresiones Torácicas (masaje cardiaco externo) Teoría de la Bomba Cardiaca Corazón “exprimido”. Ecocardiografía demostró que el corazón no actúa como bomba. Teoría de la bomba torácica La presión intratorácia aumenta, las venas intratorácicas se colapsan, se produce un flujo que se dirige hacia las arterias. Frecuencia recomendada: 100/minuto Flujo sanguíneo cerebral obtenido: no más del 30% en el mejor de los casos

RCP Básica -Modificaciones recientes- Autorización para el uso de AED 1 minuto de RCP en adultos por sumersión, envenenamiento, trauma o paro respiratorio antes de llamar Ventilación con Ambú: debe ser dominada por todo personal de Salud. No se enseña a tomar pulso carotídeo al público Se simplifican maniobras en caso de posible obstrucción de vías aéreas

30 : 2 Modificaciones a las Guías de RCP Con las "Guías 2005 para Resucitación Cardiopulmonar y atención cardiovascular de emergencia", la Asociación Norteamericana del Corazón

Es imprescindible la compresión constante del tórax para hacer circular la sangre. Las novedosas propuestas resaltan la importancia de una correcta compresión del pecho a razón de 30 compresiones alternadas con 2 respiraciones de boca a boca (antes 15:2). Esta relación se universaliza y debe aplicarse tanto a bebés y niños (antes 5:1) como a adultos. Para el rescatador lego en medicina tampoco será necesario verificar los "signos de circulación" (tos, movimiento, pulso).

Sólo RCP Básica hasta aquí es insuficiente Sirve para ganar tiempo

Defibrilación

Debido a que la mayoría de estos problemas se producen por una alteración grave en el ritmo del corazón que llamamos "fibrilación ventricular", las guías 2005 siguen poniendo énfasis en la "desfibrilación precoz": la colocación sobre el pecho de un dispositivo llamado Desfibrilador Automático Externo (DEA), que al lograr que el corazón vuelva a funcionar como bomba que expulsa la sangre, aumenta grandemente la posibilidad de éxito del procedimiento.

Defibrilación Precoz: 5 minutos fuera de un Hospital 3 minutos en un Hospital

Defibrilación Precoz: SI NO QUIERES ESPERAR QUE ALGUIEN RES PONDA A TU LLAMADO, YO TENGO UNA FORMA EXCELENTE DE HACER QUE ALGUIEN ENTRE AQUÍ DE INMEDIATO CLARO QUE DEBERIAS ASEGURARTE QUE TU ENFERMERA NO SEA UNA INTERNA SOLO DALE UNOS GOLPECITOS A ESTE CABLE

Defibrilación con onda bifásica (IIb) IMAGEN DEL SITIO WEB DE LA COMPAÑÍA ZOLL

Secuencia de Evaluaciones Primaria-Secundaria Reanimación Avanzada Reconocimiento primario : primer A-B-C-D (básico) Vía Aérea, Respiración, Circulación, Defibrilador

Secuencia de Evaluaciones Primaria-Secundaria Reconocimiento Secundario : segundo A-B-C-D Vía Aérea: colocar el dispositivo (TET, u otro) Respiración: verificar su posición Circulación: EV, monitor, Adrenalina - Vasopresina, medicaciones apropiadas para el ritmo, marcapaso, buffer si es apropiado Diagnóstico diferencial: encontrar la causa reversible

Paro Cardiaco en Adulto Algoritmo Universal/Internacional de RCPA de ILCOR Adulto Adult Advanced Cardiovascular Life Support Paro Cardiaco en Adulto Considerar causas potencialmente reversibles Tabletas (drogas OD, acidosis Taponamiento, cardiaco Tensión (neumotórax) Trombosis coronaria (SCA) Trombosis, pulmonar (embolismo) Durante RCP Comprobar electrodos/paletas Vía Aérea: posición del TET VF/VT refractaria a descargas iniciales: - epinefrina 1mg IV, q 3 - 5 min. o - Vasopresina 40 U IV Ritmo no-VF/VT : - Epinefrina 1 mg IV, q 3 - 5 min. Buffers, antiarrítmicos, marcapaso Buscar causas reversibles Algoritmo SBV si es apropiado Hipovolemia Hipoxia Hidrogenion – acidosis Hiper-/hipokalemia, otras metabólicas Hipotermia Golpe precordial si es apropiado Conectar monitor/defibriladorr Evaluar ritmo Comprobar pulso +/- VF/VT No-VF/VT Intentar Defibrilación × 3 Según necesidad RCP 1 minuto RCP 1 minuto

Fármacos INDETERMINADO FV/VT SIN PULSO ADRENALINA II b VASOPRESINA AMIODARONA BRETILIO LIDOCAINA MAGNESIO PROCINAMIDA INDETERMINADO II b II a FV/VT SIN PULSO FV/VT SIN PULSO EN ADULTOS FV/TV SIN PULSO (ESTUDIOS ARREST, ALIVE) TV MONO/POLIMORFICA ESTABLE SE HA ELIMINADO DE LOS ALGORITMOS NO SE HA DEMOSTRADO SU EFECTIVIDAD SOLO SI HIPOMAGNESEMIA Y/O TORSADES VF/VT INTERMITENTE, RECURRENTE

Intentar defibrilación Algoritmo Integral de Atención Cardiaca de Emergencia Adulto Adult Advanced Cardiovascular Life Support Persona colapsa, Posible paro cardiaco, Evaluar la respuesta No responde Reconocimiento ABCD Primario (Comenzar Algoritmo SBV) Activar sistema de respuesta de emergencia, Pedir defibrilador A Evaluar la respiración (abrir la vía aérea, ver, oír, y sentir) No respira B Dar 2 ventilaciones lentas, C Comprobar pulso, si no hay pulso  C comenzar compresiones torácicas D Conectar monitor/defibrilador, si hay No hay Pulso Continuar RCP Comprobar ritmo VF/VT No-VF/VT Intentar defibrilación (hasta 3 desc. si persiste FV) No-VF/VT (asistolia o AESP) Reconocimiento ABCD Secundario Aérea: dispositivo de vía aérea, Buena Respiración: ventilación, oxigenación Circulación: acceso endovenoso; Fármacos, marcapaso No-VF/VT: Adrenalina 1mg IV, q 3-5 min. VF/VT: Vasopresina 40 U IV o Adrenalina 1 mg IV q 3 - 5 min. Diagnóstico Diferencial RCP por 1 minuto RCP hasta 3 minutos

Algoritmo para el manejo de la Fibrilación Ventricular o Taquicardia Ventricular Sin

Reconocimiento primario ABCD Fibrilación Ventricular/Taquicardia Ventricular Sin Pulso (FV/VT) Adulto Adult Advanced Cardiovascular Life Support Reconocimiento primario ABCD Comprobar respuesta, Activar sistema de respuesta de emergencia, Pedir de- fibrilador A Aérea: abrir la vía aérea, Buena respiración: dar ventilaciones a presión positiva C Circulación: dar compresiones torácicas D Defibrilación: comprobar FV/TV sin pulso, descargar hasta 3 veces (200J, 200 to 300J, 360J, o equivalente bifásico) si es necesario ¿Qué ritmo luego de las 3 primeras descargas? VF/VT persistente o recurrente Reconocimiento ABCD secundario A Aérea: colocar dispositivo de vía aérea B Buena respiración: confirmar la posición del dispositivo y... B Buena respiración: asegurarlo B Buena respiración: confirmar efectividad de la oxigenación y ventilación C Circulación: acceso EV C Circulación: monitorizar ritmo C Circulación: fármacos D Diagnóstico Diferencial: buscar causas reversibles Adrenalina 1mg IV, q 3-5 min. o Vasopresina 40 u IV (una vez) Reiniciar intentos de defibrilación 1 × 360 J (o equivalente bifásico) dentro de 30-60 seg. antiarrítmicos: Amiodarona (IIb), lidocaína (indeterminado), magnesio (IIb si hay hipomagnesemia), procainamida (IIb para VF/VT intermitente/recurrente). Considerar amortiguadores. Reiniciar intentos de defibrilación

Algoritmo para el manejo de la Actividad Eléctrica Sin Pulso

Actividad Eléctrica Sin Pulso Adulto Adult Advanced Cardiovascular Life Support Actividad Eléctrica Sin Pulso (PAESP = ritmo en el monitor, no se detecta el pulso) Reconocimiento ABCD Primario Enfoque: RCP básica y defibrilación Evaluar respuesta, Activar sistema de respuesta de emergencia, Pedir defibrilador A Vía Aérea: apertura, B Buena respiración: ventilaciones con presión positiva C Circulación: dar compresiones torácicas D Defibrilación: evaluar y descargar si hay VF/TV sin pulso Reconocimiento ABCD Secundario A Vía Aérea: colocar dispositivo, B Buena respiración: confirmar posición del dispositivo B Respiración: asegurarlo, B Respiración: verificar oxigenación/ventilación efectivas C Circulación: acceso EV, C Circulación: monitorizar ritmo, C Circulación: fármacos D Diagnóstico Diferencial: buscar causas reversibles Considerar causas que son potencialmente reversibles Hipovolemia Hipoxia Hidrogenion – acidosis Hiper-/hipokalemia, otras metabolicas Hipotermia Tabletas” (drogas OD, acidosis) Tamponamiento cardiaco Tensión, pneumotórax a Trombosis coronaria (SCA) Trombosis pulmonar (embolismo) Adrenalina 1mg q 3-5 min. Atropina 1mg IV (si frec. AESP es lenta), q 3 - 5 min.

Algoritmo para el manejo de la Asistolia

Asístole: El Algoritmo del Corazón Silente Adulto Adult Advanced Cardiovascular Life Support Asístole Reconocimiento ABCD Primario Enfoque: RCP básica y defibrilación Evaluar la respuesta, Activar sistema de respuesta de emergencia, Pedir defibrilador A Vía aérea: abrir, B Buena respiración: ventilaciones a presión positiva C Circulación: dar compresiones, C Confirmar verdadera asístolia D Defibrilación: evaluar y descargar si hay FV/TV sin pulso Rápido reconocimiento de la situación: evidencias para no intentar la reanimación Reconocimiento ABCD Secundario A Vía aérea: colocar el dispositivo, B Buena respiración: confirmar su posición B Respiración: asegurarlo, B Respiración: confirmar oxigenación/ventilación efectivas C Circulación: acceso EV, C Circulación: monitorizar ritmo, C Circulación: fármacos D Diagnóstico Diferencial: buscar causas reversibles Marcapaso transcutáneo: Si se considera, immediatamente Adrenalina 1mg IV q 3-5 min. Asistolia que persiste ¿Suspendemos o cesamos los esfuerzos? ¿Consideramos la calidad de la reanimación? ¿Características clínicas atípicas? ¿Son aplicables los protocolos para suspensión de esfuerzos en el lugar? Atropina 1mg IV, repetir cada 3 a 5 minutos hasta completar 0.04mg/kg

Soporte Prolongado de la Vida Metas Monitorización/cuidados intensivos postreanimación resucitación cerebral Identificación de causas de PCR Prevención de recurrencias

Resucitación Cerebral El punto clave para mejorar el pronóstico neurológico de los pacientes es conseguir lo antes posible el retorno de la circulación espontánea

Resucitación Cerebral Orientada al cerebro, sobre otros sistemas Presión de perfusión, oxigenación, hiperventilación, corrección de acidosis, temperatura corporal, hemodilución, inmovilización/sedación, corticosteroides Tratamientos orientados específicamente al cerebro Barbitúricos, bloqueadores de canales de calcio, barredores de radicales libres, queladores de hierro libre, bloqueadores de receptores de aminoácidos exitadores, bloqueadores de la síntesis de prostaglandinas.

Cuidados Intensivos Orientados al Cerebro Normotensión: PAM, 90 - 100 mm Hg Normocapnea: PaCO2, 35 - 40 mm Hg Hiperoxia moderada: PaO2, > 100 mm Hg pH arterial 7.3 - 7.5 Immobilización, sedación, anticonvulsivantes cuando sea necesario Normotermia Controlar hipertermia No controlar activamente la hipotermia espontánea Soporte nutricional en 48 horas

Conocimiento y habilidades Reanimación Cardiopulmonar Básica (AHA) -1- Reducir el riesgo de la mayor parte de causas de lesión y muerte Reconocer una situación de emergencia, y la falta de respuesta de la víctima Activar el Sistema de Emergencias Abrir la vía aérea (m. Frente-mentón o elevación de la mandíbula.

Conocimiento y habilidades Reanimación Cardiopulmonar Básica (AHA) -2- Dar ventilacíones efectivas (boca a boca o boca-barrera), que consigan elevar el tórax (en el caso de personal de salud ventilación bolsa-máscara) Dar compresiones torácicas que consigan deprimir el tórax según la edad de la víctima Realizar lo anterior en condiciones de seguridad para el rescatador, la víctima y otras personas. Si es personal de salud demostrar eficiencia con la ventilación bolsa-máscara para todas las edades y con el DEA para víctimas de 8 años o más

Conocimiento y habilidades para Reanimación Avanzada (AHA) Reconocer e iniciar el tratamiento para condicíones pre-paro como Síndromes coronario agudo, insuficiencia respiratoria, ACV Manejar correctamente los primeros 10 minutos de un PC en FV a) RCP básica, incluyendo operación del DEA b) Operación correcta de un defibrilador convencional c) Soporte avanzado de la vía aérea, oxigenación, ventilación y confirmación de la posición de un tubo endotraqueal d) Acceso endovenoso Tratar correctamente los cuatro ritmos del paro: FV, TV sin pulso, AESP, asistolia

Entrenamiento Dirigido por un instructor Ayuda de videos Métodos: practica mientras observa, observa, luego practica Simuladores de alta tecnología

Reanimación Cardiopulmonar Gracias ¡Esto NO! Cuide su corazón: mejore su estilo de vida