I JORNADA AUTONÓMICA DE ENFERMERÍA DE LA COMUNIAD VALENCIANA “La sostenibilidad del Sistema Sanitario bajo la mirada de Enfermería” Valencia, 7 de noviembre de 2012 ENFERMERAS GESTORAS EN ATENCIÓN DOMICILIARIA GESTIÓN DEL PACIENTE COMPLEJO ABORDAJE INTEGRAL DEL MODELO DE LA PIRÁMIDE DE KAISER Remedios Santoyo. EGCH Hospital General Universitario de Elche Consolación Romero. EGCC Centro de Salud San Fermín de Elche Asunción Cabanillas. EGCH Hospital General Universitario de Elche

70-80% del gasto sanitario total INTRODUCCIÓN Envejecimiento de la población Aumento de las enfermedades crónicas Incremento del grado de dependencia 70-80% del gasto sanitario total ADECUADA GESTIÓN DEL PACIENTE CRÓNICO

Pirámide de Kaiser-Permanente Identificación Pirámide de Kaiser-Permanente

PRESTACIÓN CLAVE DEL SISTEMA SANITARIO ATENCIÓN DOMICILIARIA 25% DE LOS PACIENTES DOMICILIARIOS PRESTACIÓN CLAVE DEL SISTEMA SANITARIO CASOS COMPLEJOS MÁS COMUNICACIÓN ENTRE A. PRIMARIA-A. ESPECIALIZADA MODELO INTEGRADO DE ATENCIÓN DOMICILIARIA DE LA COMUNIDAD VALENCIANA

Departamento Elche-Hospital General Diciembre 2010 2 Enfermeras Gestoras de Casos Hospitalarias (EGCH) 4 Enfermeras Gestoras de Casos Comunitarias (EGCC) Lugar de actuación: COMUNIDAD Lugar de actuación: HOSPITAL-UHD Ligadas a la Unidad de UHD Ligadas al Equipo de Atención Primaria Hospital General Universitario de Elche CS. Altabix CS. Pla CS. S. Fermín CS. Raval

CAPTACIÓN DE PACIENTES APOYO Y ATENCIÓN AL CUIDADOR Área asistencial de las Enfermeras Gestoras de Casos: ENLACE CAPTACIÓN DE PACIENTES EGCH (HOSPITAL) EGCC (COMUNIDAD) GESTIÓN DE CASOS (Chelo) Las funciones de la EEH y la EGC en al área asistencial son: -Captación de pacientes -Gestión de casos -Enlace -Apoyo y atención al cuidador APOYO Y ATENCIÓN AL CUIDADOR

COMPLEJIDAD DE MANEJO CLINICO COMPLEJIDAD DE MANEJO COMUNITARIO ESCALA DE COMPLEJIDAD DEL CASO Versión para validación 9.7.2012 COMPLEJIDAD DE MANEJO CLINICO Puntuación PALIATIVO Situación de final de la vida que requiere cuidados paliativos o Trastorno mental grave 30 GRAVEDAD 1 enfermedad crónica orgánica avanzada grave (grados III-IV de cualquier escala o según percepción subjetiva del evaluador ) 20 PLURIPATOLOGIA ≥ 2 Categorias crónicas (Ministerio Sanidad) o Indice de Charlson ampliado ≥ 4 PIEL Ulceras cutáneas 10 INESTABILIDAD 1 ≥ 2 ingresos hospitalarios urgentes en los últimos 12 meses 1 ingreso hospitalario urgente en los últimos 12 meses 5 INESTABILIDAD 2 ≥ 3 atenciones en urgencias hospital en los últimos 12 meses 1 - 2 atenciones en urgencias hospital en los últimos 12 meses Complejidad de manejo clínico TOTAL 100 COMPLEJIDAD DE MANEJO COMUNITARIO POLIMEDICACIÓN ≥ 10 fármacos ≥ 5 fármacos o < 5 con manejo ineficaz por paciente y cuidador (ambos) TECNOLOGÍA Requerida para compensar ≥ 2 funciones vitales: respiración - nutrición - eliminación Requerida para compensar 1 función vital: respiración - nutrición - eliminación AYUDAS TÉCNICAS Requiere o dispone de colchón antiescaras, cama articulada o grúa Requiere o dispone de andador o silla ruedas DEPENDENCIA FUNCIONAL Barthel ≤ 15 puntos: dependencia total para las actividades de la vida diaria 15 Barthel 20 - 55 puntos DETERIORO COGNITIVO Demencia diagnosticada Pfeiffer ≥ 5 errores EQUILIBRIO ≥ 2 caídas injustificadas en últimos 6 meses o una caída injustificada con fractura e ingreso hospitalario CUIDADORES Vive solo sin cuidadores o Cuidadores presentan dificultad o capacidad limitada de soporte (ojo: si tienen cuidador profesional privado, puntúa cero) ENTORNO Piso alto sin ascensor o Barreras en portal o vivienda, o Vivienda deficiente FACTORES INDIVIDUALES INCAPACITANTES Edad ≥ 75 años o sin estudios o no idioma o su cultura obstaculiza-impide intervención (etnia, religión…) PROBLEMAS SOCIO-FAMILIARES Conflicto familiar o Bajos recursos económicos o Aislamiento social o Sospecha de Maltrato Complejidad de manejo comunitario TOTAL COMPLEJIDAD TOTAL

Enfermera Gestora de Casos Hospitalaria CAPTACIÓN DE PACIENTES ENFERMERAS GESTORAS DE CASOS HOSPITALARIAS. TOTAL DICIEMBRE 2010-SEPTIEMBRE 2012 BUSQUEDA ACTIVA HOSPITAL UHD OTROS 209 11% 1166 60% 315 16% 263 13% Enfermera Gestora de Casos Hospitalaria (Reme). Dice Juan que es importante indicar que el mayor nº de captaciones proceden del hospital. Especificar los 67 de captación activa de donde proceden, es decir, cómo cuál es la fuente? TOTAL: 1953 PACIENTES CAPTADOS 8

Enfermera Gestora de Casos Hospitalaria ENLACE DE PACIENTES ENFERMERAS GESTORAS DE CASOS HOSPITALARIAS. TOTAL DICIEMBRE 2010-SEPTIEMBRE 2012 BUSQUEDA ACTIVA HOSPITAL UHD OTROS 209 11% 263 13% 1166 60% 315 16% Enfermera Gestora de Casos Hospitalaria TOTAL: 1931 ENLACES (Reme) Total de pacientes captados y derivados, paliativos y no paliativos. EGC CS NO EGC R. ASISTIDA HACLE OTRA UHD US.MENTAL 1304 68% 494 25% 66 3% 31 2% 33 2% 3 0% 9

Incremento de la cobertura: 42% CAPTACIÓN DE PACIENTES DESDE LOS CENTROS DE SALUD Incremento de la cobertura: 42% 24% 56% 66% Fig. Captación de pacientes domiciliarios en los centros de salud con enfermera gestora de casos desde Diciembre 2010 a Septiembre 2012

CAPTACIÓN Y ATENCIÓN A PACIENTES COMPLEJOS Captados: 76% del total

ATENCIÓN Y APOYO A CUIDADORES CUIDADORES FAMILIARES IDENTIFICADOS VALORACIÓN INTEGRAL Y PLAN DE INTERVENCIÓN ASISTENTES A TALLER DE CUIDADORES TOTAL 621 388 52

MANEJO DE UN CASO COMPLEJO