ANGIOGRAFÍA CON RESONANCIA MAGNÉTICA EN EL DIAGNÓSTICO DE LA ISQUEMIA CRÍTICA DE MIEMBROS INFERIORES Mercedes Arias, Mariano Rotger, Alfonso Iglesias, Beatriz Nieto, Marta Rodríguez, Jorge Mañas Unidad de Diagnóstico por Imagen (GALARIA) Complejo Hospitalario Universitario Vigo

Objetivo docente Definir la fiabilidad de la angiografía con Resonancia Magnética (ARM) para valorar la isquemia crítica de miembros inferiores

Introducción La isquemia crítica de miembros inferiores, con el riesgo de pérdida tisular que la acompaña es una de las complicaciones más graves en pacientes con enfermedad arterial oclusiva periférica Los pacientes presentan afectación vascular extensa Para planificar el tratamiento quirúrgico y salvar la extremidad se requieren imágenes de alta calidad de los vasos distales La ARM surge como alternativa a la angiografía de sustracción digital intraarterial (DSA)

CLASIFICACIÓN DE FONTAINE Material y Método Pacientes Estudio prospectivo de 46 pacientes Estudiados entre octubre 2008 y mayo 2009 Isquemia crítica de miembros inferiores (grado III o IV de la clasificación de Fontaine de la enfermedad vascular periférica oclusiva) Sin tratamientos de revascularización previos CLASIFICACIÓN DE FONTAINE Estadio Síntomas I Asintomático II Claudicación intermitente IIa Claudicación intermitente > 200 m IIb Claudicación intermitente < 200 m III Dolor en reposo y por la noche IV Necrosis, gangrena

Material y Método Angiografía con RM RM 1,5 T (Intera Achieva, sistemas médicos de Philips, Best, Países Bajos) Movimiento automático de mesa (MobiTrack; Philips) Decúbito supino con pies primero Bobina del imán transmisor y receptor para las estaciones aortoilíaca, femoropoplítea y pantorrilla. Imágenes adquiridas en plano coronal sin contraste (máscara) en los tres territorios vasculares comenzando en la pantorrilla con el siguiente protocolo   Territorio vascular Aortoilíaco Fémoropoplíteo Pantorrilla FOV (mm) 45 TR (ms) 2,9 4,5 TE (ms) 1 Ángulo 30 25 Grosor (mm) 1,6 1,5 0,9 % Scan 70 Tamaño voxel (mm) 1,34x1,76x1,60 1,34x1,76x1,50 1,01x1,32x0,90 Matriz 512x1024 Adquisiciones Tiempo (s) 14,3 15,9 81

Material y Método Angiografía con RM   Material y Método Angiografía con RM Inyector-MR-compatible (Spectris, Medrad, Indianola, Pennsylvania) Inyección dual de gadodiamida (Omniscan ®, GE Healthcare) 25 ml a 1,5 ml/s seguido de 15 ml a 0,5 ml/s 50 ml de solución salina normal a 15 ml/s Tiempo de adquisición total: 2 minutos y 6 segundos Sustracción automática de máscaras e imágenes con contraste Reconstrucciones MIP de las tres estaciones Pegado de imágenes de los tres territorios vasculares, con delimitación continua del árbol arterial desde bifurcación de aorta hasta tobillo Informada por un radiólogo vascular con experiencia

Material y Método Angiografía de sustracción digital Realizada en quirófano Equipo Integris V 3000 (Philips Medical Systems) Campo de 38 cm y matriz de 1024 x 1024 píxeles Administración de 100ml de iodixanol (Visipaque 320mg/ml); GE Healthcare / Amersham) No se administraron fármacos vasoactivos Proyecciones adicionales a criterio del cirujano vascular

Material y Método Valoración de las imágenes Se diferenciaron 10 segmentos arteriales Arteria ilíaca común (AIC) Arteria ilíaca interna (AII) Arteria ilíaca externa (AIE) Arteria femoral común (AFC) Arteria femoral superficial (AFS) Arteria femoral profunda (AFP) Arteria poplítea (POP) Arteria tibial anterior (TA) Arteria tibial posterior (TP) Arteria peronea (PER). Se calculó grado de estenosis (en porcentaje) y si el segmento no se visualizaba se consideraba ocluído

Material y Método Análisis estadístico La angiografía de sustracción digital se consideró la técnica de referencia Se calculó la sensibilidad, la especificidad, el VPP y el VPN en cada segmento arterial El diagnóstico de estenosis significativa se realizó cuando el vaso presentaba una estenosis  50% Se utilizó el test de Pearson y la prueba exacta de Fisher para valorar diferencias significativas Para el análisis estadístico se empleó el paquete estadístico SPSS, versión 17 (SPSS, Chicago)

Resultados Pacientes: Sexo: 12 mujeres y 34 hombres Edad comprendida entre 42 a 86 años (media 68,52 años con una desviación típica de 10,52)

Resultados Comorbilidades: Dislipemia en 32 pacientes (70%) Hipertensión arterial en 29 pacientes (63%) Tabaquismo en 25 pacientes (54%) Diabetes mellitus en 24 pacientes (52%) 

Resultados Grado de isquemia: Grado III en 18 pacientes (39%) Grado IV en 28 pacientes (61%) 

Resultados De forma global la detección de permeabilidad / oclusión de la angiografía con RM mostró: Sensibilidad 91% Especificidad 84% VPP 94% VPN 78% En el sector ilíaco la detección de permeabilidad / oclusión de la angiografía con RM mostró: Sensibilidad 94% Especificidad 83% VPP 96% VPN 75% En el sector femoropoplíteo la detección de permeabilidad / oclusión de la angiografía con RM mostró: Sensibilidad 97% Especificidad 90% VPP 98% VPN 83% En el sector infrapoplíteo la detección de permeabilidad / oclusión de la angiografía con RM mostró: Sensibilidad 62% Especificidad 81% VPP 78% VPN 76%

Resultados Sector ilíaco análisis de permeabilidad / oclusión de cada segmento arterial la angiografía con RM mostró : Ilíaca común Sensibilidad 96 % Especificidad 100 % VPP 100 % VPN 83 % Ilíaca interna Sensibilidad 100 % VPN 100 % Ilíaca externa Sensibilidad 96 % Especificidad 40 % VPP 90 % VPN 66 %

Resultados Sector fémoropoplíteo análisis de permeabilidad / oclusión de cada segmento arterial la angiografía con RM mostró : Femoral común Sensibilidad 100 % Especificidad 100 % VPP 100 % VPN 100 % Femoral profunda Sensibilidad 100 % Femoral superficial Sensibilidad 92 % Especificidad 86 % VPP 92 % VPN 87 % Poplítea Sensibilidad 94 % VPN 75 %

Resultados Sector infrapoplíteo análisis de permeabilidad / oclusión de cada segmento arterial la angiografía con RM mostró : Tibial anterior Sensibilidad 94 % Especificidad 72 % VPP 72 % VPN 94 % Tibial posterior Sensibilidad 45 % Especificidad 96 % VPP 83 % VPN 81 % Peronea Sensibilidad 70 % Especificidad 66 % VPP 82 % VPN 50 %

Resultados De forma global la detección de estenosis significativa la angiografía con RM mostró: Sensibilidad 96% Especificidad 92% VPP 79% VPN 98% En el sector ilíaco la detección de estenosis significativa la angiografía con RM mostró: Sensibilidad 100% Especificidad 98% VPP 92% VPN 100% En el sector femoropoplíteo la detección de estenosis significativa la angiografía con RM mostró: Sensibilidad 77% Especificidad 100% VPP 100% VPN 97% En el sector infrapoplíteo la detección de estenosis significativa la angiografía con RM mostró: Sensibilidad 90% Especificidad 71% VPP 76% VPN 88%

Resultados Sector ilíaco análisis de estenosis significativa de cada segmento arterial la angiografía con RM mostró : Ilíaca común Sensibilidad 100 % Especificidad 100 % VPP 100 % VPN 100 % Ilíaca interna Sensibilidad 100 % Especificidad 95 % VPP 80 % Ilíaca externa

Resultados Sector fémoropoplíteo análisis de estenosis significativa de cada segmento arterial la angiografía con RM mostró : Femoral común Sensibilidad 100 % Especificidad 97 % VPP 85 % VPN 100 % Femoral profunda Sensibilidad 100 % Especificidad 94 % VPP 60 % Femoral superficial Especificidad 84 % VPP 83 % Poplítea Especificidad 92 % VPP 71 %

Resultados Sector infrapoplíteo análisis de estenosis significativa de cada segmento arterial la angiografía con RM mostró : Tibial anterior Sensibilidad 90 % Especificidad 85 % VPP 90 % VPN 85 % Tibial posterior Sensibilidad 100 % Especificidad 67 % VPP 66 % VPN 100 % Peronea Sensibilidad 87 % Especificidad 64 % VPP 63 % VPN 87 %

Resultados A) Falso negativo en arteria femoral superficial y arteria femoral profunda B) Verdadero positivo en arteria femoral superficial y arteria femoral profunda C) Verdadero negativo a nivel de arteria femoral superficial  

Resultados A y B) Dos únicos falsos positivos en ARM en arteria femoral superficial

Resultados Contaminación venosa en la ARM en 16 pacientes (37%) Diferencias estadísticamente no significativas ( p > 0,05)secundarias para permeabilidad / oclusión en el sector infrapopliteo en estos pacientes Diferencias significativas en la evaluación de la permeabilidad / oclusión de la arteria tibial posterior (p = 0,01) y la arteria peronea (p = 0,03) en pacientes no diabéticos. Diferencias significativas en la evaluación de estenosis significativa en la arteria tibial anterior (p = 0,02) en pacientes diabéticos

Conclusiones La ARM es útil en pacientes con CLI La fiabilidad de la ARM es superior en los sectores ilíaco y femoropoplíteo donde se realizan la mayoría de los tratamientos endovasculares Los resultados de la ARM son inferiores en el sector infrapoplíteo. Es posible que se requiera modificar la técnica de ARM