ANALGESIA OBSTÉTRICA Victor Manuel Lucigniani Ariza Estudiante Postgrado Anestesiología y Reanimación

Introducción La anestesia obstétrica es la única subespecialidad en la que el anestesiólogo se responsabiliza de dos vidas al mismo tiempo. De la correcta selección, aplicación, vigilancia y recuperación de los procedimientos de analgesia obstétrica depende el bienestar de la madre, el feto y el recién nacido. Los errores u omisiones en la técnica, son causa de morbi-mortalidad en uno a ambos componentes del binomio.

Dolor Dolor: “experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión tisular real o potencial, o que se define en términos de dicha lesión”. Percepción de dolor comprende mecanismos centrales y periféricos. Importante relación con componente cultural, socio económico y emocional.

Intensidad del Dolor 60% de las primíparas lo describieron como “insoportable, intolerable, extremadamente intenso o incluso atroz”

Vías del Dolor Primer Estadío. Estimulación de las fibras aferentes viscerales que inervan el segmento uterino inferior y el cérvix, éstos se transmiten por las fibras nerviosas sensitivas que acompañan a las terminales nerviosas simpáticas, progresan a través de la región paracervical y el plexo hipogástrico hasta entrar en la cadena simpática lumbar. Ingresa a la médula en los segmentos T10, T11, T12 y L1. Dolor descrito como sordo y mal localizado.

Vías del Dolor Segundo Estadío Con el estiramiento del periné fibras somáticas aferentes transmiten los estímulos dolorosos a través del nervio pudendo. Ingresa a la médula espinal en los segmentos S2, S3 y S4.

Vías del Dolor

Vías del Dolor

Repercusiones del Dolor Curso del Trabajo de Parto Incrementa actividad SNS, con aumento de catecolaminas plasmáticas (epinefrina), con actividad tocolítica. Reflejo de Ferguson: Abolido por bloqueo neuroaxial??

Repercusiones del Dolor Metaanálisis con 2073 pacientes comparando bloqueo neuroaxial vs analgesia con meperidina. Se reportaron estadíos 1 y 2 más prolongados (+/- 30 min). Aumenta necesidad oxitóxicos. Aumenta partos instrumentados NO DIFERENCIAS EN PORCENTAJE DE CESAREAS.

Repercusiones del Dolor Sistema Cardiovascular Activación SNS, incremento de catecolaminas plasmáticas con aumento del GC y de la RVP con reducción de la perfusión úteroplacentaria.

Repercusiones del Dolor

Repercusiones del Dolor Sistema Respiratorio Periodos de hiperventilación intermitente. En ausencia de O2 suplementario los periodos de hipoventilación compensatorios resultan en periodos de hipoxemia materna transitoria. Aumenta el VM (75 a 150% en 1ª fase y 150 a 300% en la 2ª fase).

Repercusiones del Dolor

Técnicas No Farmacológicas Psicoprofilaxis, acupuntura, hipnosis, neuroestimulación eléctrica transcutánea. No existe evidencia consistente de que alguna técnica disminuya el dolor tanto como una técnica de analgesia/anestesia regional. El anestesiólogo puede mejorar la experiencia relacionada con el parto aliviando la ansiedad explicando claramente la técnica que se va a emplear, los riesgos y beneficios.

Analgesia Sistémica: Opioides Meperidina. Opioide parenteral más usado en USA. Efectivo durante la 1ª fase del trabajo de parto. Analgesia en 5 - 10 min IV (25 - 50 mg) o en 40 - 50 min IM (50-100 mg). Duración efecto análgesico 3 – 4 horas.

Analgesia Sistémica: Opioides Meperidina. Atraviesa barrera placentaria. Metabolito activo (Normeperidina) tiene vida media de 60 horas en el neonato. Disminución de la variabilidad de la FCF.

Analgesia Sistémica: Opioides

Analgesia Sistémica: Opioides Morfina. Dosis usual IV 2 – 5 mg (3 – 5 min), e IM 5 – 10 mg (20 – 40 min). Atraviesa barrera placentaria. Efecto en el feto depende de la dosis y de la edad gestacional. Uso infrecuente.

Analgesia Sistémica: Opioides Fentanilo. Alternativa en quienes el bloqueo neuroaxial este contraindicado. Rápido inicio de acción, corta duración de acción y ausencia de metabolitos activos. Dosis IV usual de 25 – 50 mcg, efecto máximo 3 – 5 min, duración de 30 – 60 min.

Analgesia Sistémica: Opioides Fentanilo. No afecta estado clínico del RN, Apgar, GASA o pruebas neuroconductuales. Disminución transitoria de la FCF. Riesgo de acumulación (mayor con el uso de PCA).

Analgesia Sistémica: Opioides Remifentanilo. Agonista m de vida media corta, metabolizado por estereasas plasmáticas y tisulares. Escasa transferencia placentaria. Vida media sensible al contexto constante (3,5 min). No acumulable.

Analgesia Sistémica: Opioides Remifentanilo. Empleada en bolos de 0,4 mcg/kg o en infusión de 0,05 mcg/kg/min, con adecuada analgesia, hasta el momento sin evidencia de efectos adversos significativos en el neonato.

Analgesia Sistémica: Barbitúricos Efectos antianalgésicos en la madre. Efectos depresores prolongados en el neonato.

Analgesia Sistémica: Fenotiazinas Producen sedación y reducen náusea y vómito. Asociado a opioides. Disminuye variabilidad de FCF, sin depresión respiratoria. Prometazina; dosis 25 – 50 mg IV Potencian efecto hipotensor al ser bloqueadores a adrenérgicos.

Analgesia Sistémica: Benzodiazepinas Diazepam. Atraviesa barrera placentaria. Concentración fetal iguala o excede la materna. VM eliminación 24-48 hs, con metabolito activo (51-120 hs). Asociado con RN hipotónico, hipoactividad y depresión respiratoria. Relacionado con la dosis.

Analgesia Sistémica: Benzodiazepinas Midazolam. Rápido inicio de acción, corta duración, ausencia de metabolitos activos. VM eliminación neonatal 6,3 hs. Depresión respiratoria e hipotonía a dosis altas. Amnesia del evento.

Analgesia Sistémica: Ketamina Anestesia disociativa. Puede ser útil justo antes del parto. Dosis de 10-20 mg, cada 3-5 minutos, con máximo 1 mg/kg en 30 minutos Evitar en HIE. A dosis > 1,5 mg/kg. : Aumento del tono uterino (40%); Apgar disminuido e hipotonía. Mantener alerta, sin que pierda control de la vía aérea.

Analgesia Sistémica: Inhalatoria Aplicación a dosis subanestésicas. Alivio limitado del dolor, no procura suficiente analgesia en la mayoría de las madres. N2O/O2 50:50, inicia al inicio de la contracción y la suspende en el pico de la misma. Desfluorano (1-4,5%), Enfluorano (0,25-1,25%) e Isofluorano (0,2-0,7%), eficacia similar al N2O. Riesgo sobredosis accidental.

Analgesia Regional Analgesia espinal y epidural son el método más eficaz de alivio del dolor del trabajo de parto en la práctica actual, con mínimos efectos depresores en la madre y en el feto. Provee analgesia completa en la mayoría de pacientes. Las más utilizadas son el bloqueo epidural, el espinal y el combinado espinal-epidural.

Analgesia Regional: Preparativos. Historia médica y obstétrica completa. Examen físico completo: evaluación de la vía aérea. Establecer el plan obstétrico y el bienestar fetal. Explicar técnicas y posibles complicaciones. Chequeo completo del equipo de emergencia. Asegurar adecuado acceso venoso y monitorización.

Analgesia Epidural Indicaciones. “En ausencia de contraindicación médica, la solicitud materna es suficiente indicación médica”. No requiere dilatación cervical mínima.

Analgesia Epidural Contraindicaciones. Rechazo del paciente. Hipertensión Endocraneana. Infección de la piel y/o TCS. Coagulopatía. Hipovolemia materna no corregida. Desconocimiento de la técnica.

Analgesia Epidural: Técnica Preparación. Hidratación. Posición. Decúbito lateral. Sedestación.

Analgesia Epidural: Técnica Selección del espacio. Se infiltra la piel y el TCS con anestésico local. Se avanza la aguja hasta el ligamento amarillo. 80% entre 3,5 y 6 cm desde la piel a nivel lumbar. Grosor lig amarillo 4-5 mm.

Analgesia Epidural: Técnica Identificación del espacio peridural. Pérdida de resistencia. SSN vs aire??

Analgesia Epidural: Técnica Inserción del Catéter. Inserción del catéter 5 – 6 cm. Tasa de éxito aumenta al avanzar la aguja 1 – 2 mm después de identificar el espacio.

Analgesia Epidural: Técnica Prueba del Catéter. Aspiración. Dosis de prueba: Detectar signos tempranos de toxicidad sin llegar a producir convulsiones o paro cardiorrespiratorio. 3 cc Lidocaína 1,5% + Epi ó 3 cc Bupi 0,25% + Epi. Determinar signos de bloqueo motor (4 minutos) o incremento en FC (>30 x min o >20% de la basal). Evitar dosis en el momento de la contracción.

Analgesia Epidural: Técnica. Se inicia administración de dosis de 5 cc hasta obtener bloqueo adecuado (T10). 0,0625 – 0,25% Bupivacaína (10-12 cc). 0,0625 – 0,25% Levobupivacaína (10 – 12 cc). 0,9 – 2% Lidocaína (10 – 12 cc).

Analgesia Epidural: Técnica.

Analgesia Espinal Epidural Combinada: CSE Combina la administración espinal única con la técnica epidural continua. Instauración de la analgesia espinal casi inmediata con escaso bloqueo motor. “Epidural deambulante”.

Analgesia Espinal Epidural Combinada: CSE Equipo. Aguja espinal – Aguja epidural. Avanzar aguja espinal 11 – 15 mm más allá del final de la peridural.

Analgesia Espinal Epidural Combinada: CSE Técnica. Las mismas indicaciones y contraindicaciones. Mayor facilidad en sedestación. Después de confirmar estar en espacio peridural se avanza aguja espinal hasta obtener retorno de LCR. Mantener fija aguja peridural mientras se completa la administración del anestésico, luego retirar aguja espinal e insertar el catéter.

Analgesia Espinal Epidural Combinada: CSE

Analgesia Espinal Epidural Combinada: CSE Dosis espinal de bupivacaína 2,5 mg + fentanil 20 mcg. Probar catéter e iniciar mantenimiento de la forma expuesta anteriormente.

Analgesia Espinal Epidural Combinada: CSE

Analgesia Neuroaxial: Complicaciones.

Bloqueo Simpático Lumbar Analgesia en estadíos iniciales bloqueando dolor originado en segmento uterino inferior y cérvix. 2 – 3 horas. Posición sentada, se identifica proceso transverso de L2 con aguja 22G de 10 cm, se redirige la aguja medialmente por debajo de éste y se avanza aprox 5 cm hacia la superficie anterolateral de la columna, por medio de método de pérdida de resistencia se identifica cuando la aguja pasa a través de la fascia del psoas, cerca al tronco simpático.

Bloqueo Simpático Lumbar Previa aspiración negativa se administra bupivacaína 0,5%, 10 cc + epi; se repite el mismo proceso al lado contralateral. Desventajas: Técnicamente complicado, alto porcentaje de falla, hipotensión que requiere intervención en 20%, hematoma retroperitoneal, punción subaracnoidea y/o vascular ocasional.

Bloqueo Paracervical Analgesia bloqueando dolor originado en segmento uterino inferior, cérvix y canal vaginal superior a través del ganglio paracervical (Frankenhauser). Posición de litotomía, una aguja 22G de 12 – 14cm se introduce 2 – 3 cm bajo la mucosa del fórmix vaginal adyacente al cérvix. Se inyectan 10 cc de anestésico diluido a las 3 y a las 9 según manecillas del reloj.

Bloqueo Paracervical Riesgo materno por absorción sistémica, inyección intravascular. Bradicardia fetal por absorción directa, vasoconstricción de arterias uterinas, inyección accidental a la presentación.

Bloqueo Pudendo Estadíos tardíos. Bloquea dolor originado en periné. Pared vaginal inferior y vulva, preveniente de S2 a S4. Posición de litotomía, se inserta en la mucosa vaginal, ligeramente medial y posterior al isquion, se avanza a través del ligamento sacroespinoso mediante técnica de pérdida de resistencia. Se administran 10 cc de anestésico local diluido y se repite al lado contralateral.

Bloqueo Pudendo Desventajas: toxicidad sistémica por inyección intravascular, trauma de la arteria pudenda o de la presentación, hematoma de la pared vaginal.

Conclusiones El parto y el trabajo de parto no tienen por que sufrir complicaciones evitables con un buen control del dolor. La más importante indicación de la analgesia obstétrica es la solcitud de la madre. El anestesiólogo debe estar familiarizado con las técnicas sistémicas y regionales para brindarle a la madre la mejor atención posible. La mejor técnica disponible en el momento es la analgesia peridural. La analgesia peridural NO INCREMENTA EL PORCENTAJE DE CESAREAS.