CONFERENCIA HISTORIA CLÍNICA DIGITAL Mayo 2008 Estándares de interoperabilidad semántica: terminología y modelos de referencia CONFERENCIA HISTORIA CLÍNICA DIGITAL Mayo 2008

Contenido Estándares, proyectos y herramientas Implementación de SNOMED CT Subconjuntos Modelo clínicos detallados Arquetipos y terminología Conceptos de continuidad de la asistencia

Hitos del año 2007 en estándares Se constituye la IHTSDO SNOMED CT pasa a una organización internacional de estandarización El Comité Europeo de Normalización publica las normas EN 13606-1:2007 Comunicación de la historia clínica electrónica. Partes 1 a 4 UNE-EN 13940-1:2007 Sistema de conceptos para dar soporte a la continuidad de la asistencia

Proyectos interoperabilidad semántica CISEP © PROFIT - S.I. Proyecto Tractores. FIT-350301-2007-18 ISSE PROFIT - PROFIT - S.I. General 1/2007. FIT-350300-2007-75 ARCE FIS. PI070873

ISSE PLN SNOMED CT,… Ontologías Buscador CISEP LinkERH Inferencia terminología léxico SNOMED CT,… Ontologías Buscador mapeo terminología local mapeo conceptos búsquedas CISEP LinkERH Editor de Arquetipos Inferencia Integración mediante arquetipos Interfaz DSS link output Bases de datos OWL ADL

Terminologías y modelos clínicos Herramientas Navegador de SNOMED CT Mapeos de terminologías Editores de Arquetipos openEHR y EN13606 Ocean LiU LinkERH

Terminología de interfase Orientada al ingreso o registro de datos en una historia clínica electrónica. Utiliza los términos preferidos por el usuario, intenta ser intuitiva y eficiente para la recolección de datos clínicos Facilita el ingreso de datos utilizando términos familiares para el usuario. Facilita la búsqueda eficiente de conceptos: Búsqueda de texto Navegación de conceptos Posibilidad de agregar calificadores Permite representar los conceptos utilizando los términos preferidos por el usuario Permite entender el significado del concepto al proveer una descripción completa (Fully Specified Name) Permite “filtrar”los conceptos en base al contexto de la aplicación, mediante el mecanismo de definición de subconjuntos de la terminología.

Terminología de interfase Una colección de conceptos y relaciones usada como un punto de referencia común para comparar datos recolectados por múltiples individuos utilizando variedad de sistemas diferentes en diversas instituciones Orientada al análisis de datos Representa un amplio rango de conceptos en forma consistente Especifica las relaciones entre los conceptos Clasifica el concepto en forma consistente, en base a la definición lógica de su significado Facilita la interoperabilidad semántica Permite recuperar y agregar información por múltiples criterios Es independiente del propósito inicial de la recolección de los datos

Subconjuntos Valores posibles de un concepto Implementación viable en los sistemas actuales, como primer paso Prioritarios Lista de problemas Procedimientos Alergias Fármacos

ProblemList Subset

Lista de problemas Vocabulario local: términos preferidos por los usuarios Mapeo IDC-9 SNOMED CT edición 2007 Verificación del mapeo a CIE 9 oficial Mapeo CIAP-2 local Mantenimiento de mapeos en un Servidor de Terminologías

Lista de problemas Implementación Terminología de referencia Tabla maestra de HCE con vocabulario local Códigos no admitidos en BD Mapeos a CIE en BD Mapeos a SNOMED CT en Servidor de Terminología Interfaces de usuario (SELENE, PICIS) Etiqueta “problemas” con un atajo, con una plantilla de preferidos o con búsqueda

Referencias cruzadas entre SNOMED CT y CIE-9- MC Propósito epidemiológicos y estadísticos Incluyen todos los hallazgos clínicos de SNOMED CT (trastornos y hallazgos) NO está destinada a los procesos de facturación o reembolso directo sin revisión adicional

Categorización de las referencias CIE 9 MC SNOMED No referenciable. No se puede asignar una referencia entre un término de SNOMED y el código apropiado en CIE-9-MC. 1 Referencia uno a uno entre SNOMED y CIE. Los términos de ambas clasificaciones son idénticos o sinónimos, o el término de SNOMED forma parte del criterio de inclusión de la descripción de destino en CIE • Muchos conceptos de SNOMED pueden tener referencias con el mismo código de CIE. • Puede requerirse más de un código de CIE para describir completamente un concepto de SNOMED. 2 Referencia ‘específica a general’ entre SNOMED y CIE. El código de SNOMED es más específico que el de CIE. 3 Referencia ‘general a específica’ entre SNOMED y CIE. El código de SNOMED es menos específico que el de CIE. 4 Superposición parcial entre SNOMED y CIE. Existe superposición entre los términos de origen y de destino, por lo que se requieren más reglas e información sobre el paciente para seleccionar una referencia apropiada.

Procedimientos Necesidad de terminología, no suficientes las clasificaciones CIE 9 MC para clinica Otras clasificaciones internacionales no habituales en España Registro de múltiples procedimientos en cada “contacto” Proporcionar un CMBD global del hospital Vocabulario local: términos preferidos por los usuarios Mapeo CIE 9 MC con SNOMED CT local

Procedimientos Implementación Terminología de referencia Tabla maestra de HCE con vocabulario local Códigos no admitidos en BD Mapeos a CIE en BD Mapeos a SNOMED CT en Servidor de Terminología Interfaces de usuario (SELENE, PICIS) Etiqueta los “procedimientos” con un atajo, con una plantilla de preferidos o con búsqueda

Fármacos Prescripción por “fármaco genérico” Necesidad de una Codificación Inequívoca que relaciona principio activo; dosis y forma farmacéutica Correspondencia con productos farmacéuticos comerciales del Nomenclátor y sustancias (extensión) Correspondencias de la clasificación con ATC

Fármacos Conceptos SNOMED CT Producto farmacéutico/biológico La jerarquía Producto farmacéutico/biológico está separada de la jerarquía Sustancia , para distinguir claramente a los productos farmacológicos (productos) de sus componentes químicos (sustancias) Producto Medicinal Virtual (VMP) El nivel más granular, es una representación en un nivel de granularidad semejante al que se observa en una receta médica. El nombre del producto, su potencia y la forma farmacéutica se representan en la descripción completa (Fully Specified Name). Este nivel se puede utilizar para el ingreso de órdenes de medicamentos en el CPOE y en casos de uso de prescripciones electrónicas Productos Medicinales Reales (AMP) Pueden representarse en extensiones. Representa la dosis unitaria de un producto medicinal que es (o ha sido) fabricado o comercializado por un fabricante específico (productos farmacéuticos con nombres que constituyen marcas registradas)

Fármacos Implementación Terminología de interface y de referencia Tablas maestras de con términos SNOMED CT Códigos admitidos BD de farmacia y dispensadores no admitidos en HCE Mapeos a SNOMED CT en Servidor de Terminología Etiqueta los “fármacos” con búsqueda

Actualización al ConceptID en la BD de medicamentos de los armarios automatizados de dispensación PYXIS® SERVICIO DE FARMACIA Adecuación de la codificación actual de los medicamentos (código nacional) al ConceptID de SNOMED CT® en la BD de la aplicación departamental FarmaTools® Actualización al ConceptID en la BD de medicamentos del almacén automatizado KARDEX® “Reingeniería” de la BD transformando las presentaciones comerciales de medicamentos en medicamentos genéricos (principio activo+ dosis+ forma farmacéutica) con diferentes ofertas comerciales, mediante “fusión” Actualización al ConceptID en la BD de medicamentos de la Estación Clínica (SELENE®)

Fármacos Dificultades Medicamentos genéricos españoles que no tienen concepto SNOMED CT Cinco aplicaciones tiene una maestra de medicamentos Reingeniería de las bases de datos: no están definidas las entidades necesarias Cambios sobre sistemas en uso, progresivos Mantenimientos complejos y manuales No sincronización automática de los maestros Necesidad de mantener correspondencias y “extensiones” locales

Alergias Concepto clave en Resumen de Paciente Seguridad vocabulario controlado Necesidad de una terminología estándar, no alternativas en CIE Relacionadas con el agente causal (bases de conocimiento) y su jerarquía Codificación de otras alertas

Alergias Implementación Terminología de referencia Tabla maestra de HCE con vocabulario local Códigos no admitidos en BD Mapeos a SNOMED CT en Servidor de Terminología Interfaces de usuario (SELENE, PICIS) Etiqueta los “alergias” con desplegable

Alergias 404684003 hallazgo clínico 64572001 enfermedad 87858002 trastorno medicamentoso 62014003 reacción adversa a un fármaco 74069000 reacción alérgica a un fármaco 91929009 alergia a un agente antinfeccioso 294461000 alergia a fármacos antibacterianos 91936005 alergia a la penicilina alergia a la penicilina definida por 116680003 es un[a] alergia a fármacos antibacterianos 294461000 246075003 agente causal penicilina (clase de antibiótico) 373270004 363698007 sitio del hallazgo estructura del sistema inmunológico 116003000 105590001 sustancia 406455002 clase de alérgeno 406778007 betalactámico 373297006 antibiótico betalactámico 373270004 penicilina (clase de antibiótico)

Modelo de referencia ISO/EN 13606 Arquetipos y terminología

Modelos clínicos detallados Son suficientes las terminologías? Estándar ISO EN 13606 Arquetipos

Enlaces con Terminologías Multilingües

Comprensible por los clínicos

Escenario clínico Área de Salud 9 Comunidad de Madrid Atención Primaria Hospital Universitario de Fuenlabrada Historias clínicas electrónicas: 100% pacientes en todos los niveles Una necesidad: normalizar “formularios” Un concepto clínico representado en datos estructurados Ulcera por presión Hospitalización UCI

Conceptos de ulcera por presión Evaluación del riesgo Escala de Norton Registro de Ulcera por Presión Evolución de Ulcera

Conceptos de Ulcera por Presión en SNOMED CT úlcera por decúbito úlcera crónica de la piel úlcera de la piel lesión de la piel lesión de partes blandas trastorno de partes blandas trastorno, clasificado por sitio anatómico hallazgo por localización hallazgo clínico concepto de SNOMED CT enfermedad partes blandas - hallazgos generales trastorno de la piel hallazgo en la piel hallazgo en el sistema tegumentario hallazgo relacionado con las regiones corporales trastorno de la piel Y/O del tejido celular subcutáneo trastorno tegumentario trastorno de sistema corporal Conceptos de Ulcera por Presión en SNOMED CT

Arquetipo Escala de Norton

Arquetipos de Referencia Especialización de Arquetipos Tomado de D. Karla NHS Piloto EN 13606

Correspondencia con el Modelo SNOMED CT

Tema relativo a la Salud Episodio Asistencial Contacto EN 13940 Sistema de conceptos para dar soporte a la continuidad de la asistencia Tema relativo a la Salud Episodio Asistencial Contacto

Tema relativo a la Salud Problema de salud ensancha este concepto para abarcar elementos que no deberían calificarse como “problemas” lleva una etiqueta, dada por el profesional sanitario Relativo el modo en el que cualquier parte sanitaria lo percibe varía a lo largo del tiempo los términos utilizados para etiquetar un tema relativo a la salud también varían de un profesional sanitario a otro

Tema relativo a la Salud Un tema relativo a la salud define una carpeta de un Historial Clínica Orientada a Problemas (POMR) Esta carpeta corresponde a un episodio asistencial, y recoge todos los datos y elementos de información concernientes a un tema relativo a la salud

Serie de Temas Relativos a la Salud La necesidad de reconciliar las etiquetas tema relativo a la salud especificas por cada parte sanitaria, se debe establecer un enlace específico entre ellas Unifica o compagina el rango completo de etiquetas y temas relativos a la salud en relación a la variedad de ámbitos de cada una de las partes sanitarias

Contacto Situación sobre el curso ininterrumpido en el cual un proveedor sanitario presta servicios sanitarios para un sujeto de la asistencia, y/o accede a su historia clínica Encuentro: contacto entre un profesional sanitario y un sujeto de la asistencia tiene lugar en presencia de este último Dado que un contacto puede tratar más de un tema relativo a la salud, puede relacionarse con más de un episodio asistencial

Elemento del Contacto Parte de un contacto que trata específicamente uno y sólo un tema relativo a la salud Pueden tener lugar diversos elementos del contacto durante el transcurso de un contacto

Episodio Asistencial Las series de todos los elementos de los contactos gestionados por un proveedor sanitario en relación a un tema relativo a la salud Comienza con el primer contacto con un proveedor sanitario para un tema relativo a la salud, y termina después de la finalización de todos los servicios sanitarios relacionados con el último contacto con ese proveedor sanitario para el mismo tema relativo a la salud Un episodio asistencial no coincide con un episodio de una enfermedad o dolencia, ya que está basado en los servicios sanitarios que se proporcionan a un sujeto de la asistencia en relación con un tema relativo a la salud

(Hayes, 1997)

¿Por que nos confunde el Episodio Asistencial? Las series de todos los elementos de los contactos gestionados por un proveedor sanitario en relación a un tema relativo a la salud Depende de la consideración proveedor Profesional: una visita Hospitalización de un Servicio: una hospitalización hasta el traslado Hospitalización del Hospital: hospitalización hasta el alta (HP HIS) Servicio: las consultas, la hospitalización y las revisiones solo del Servicio Hospital: la asistencia de todos los Servicios Primaria: la visitas al equipo Área sanitaria: la asistencia de primaria y especializada

Episodio Asistencial Conduce a una vista sobre todos los elementos del contacto relativos al mismo tema relativo a la salud Historia Médica Orientada a Problemas (POMR): una carpeta que corresponde a un episodio asistencial que recoge todos los datos y elementos de información relativos al mismo tema relativo a la salud

Episodio Asistencial Acumulado Abarca la ocurrencia de todos los servicios sanitarios relativos a sólo una serie de temas relativos a la salud Visión de un conjunto de servicios sanitarios proporcionados por diferentes proveedores sanitarios

UNE-EN 13940-1: 2007

Comité Técnico de Normalización AEN/CTN 139 TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN Y LAS COMUNICACIONES PARA LA SALUD SC1 Sistemas de información e historias clínicas ISO/UNE - EN 13606 SC2 Terminología UNE- EN 13940

Historia Clínica Digital del Servicio Nacional de Salud GRUPO ASESOR DE INTEROPERABILIDAD SEMANTICA DE LA HISTORIA CLINICA Propuesta la incorporación de España a la IHTSDO

Interoperabilidad Semántica en Salud Cursos de Verano de la Universidad Complutense Madrid 28, 29, 30 de julio de 2008

Ministerio de Industria Ministerio de Sanidad MAVIR Agradecimientos Ministerio de Industria Ministerio de Sanidad MAVIR CAP SNOMED Terminology Solutions AENOR Pablo Serrano Balazote pserrano.hflr@salud.madrid.org