Cómo evaluar un artículo médico ?

Results Overall, 669 patients (16.7%) developed ischemia with exercise. During a mean follow-up of 4.5 3.4 years, 313 patients died, and 183 patients had a MACE before any revascularization procedure. The 5-year mortality and MACE rates were 6.4% and 4.2% in patients without ischemia versus 12.1% and 10.1% in those with ischemia, respectively (p 0.001). In the multivariate analysis, WMSI remained an independent predictor of mortality (hazard ratio [HR]: 2.73, 95% confidence interval [CI]: 1.40 to 5.32, p 0.003) and MACE (HR: 3.59, 95% CI: 1.42 to 9.07, p 0.007). The addition of the EE results to the clinical, resting echocardiographic and exercise hemodynamic data significantly increased the global chi-square of the models for the prediction of mortality (p 0.005) and MACE (p 0.009).

Lancet 2002; 359: 57-61

Lancet 2002; 359: 57-61

Did investigator assign exposures? Experimental study Observational study Random allocation? Comparison group? Randomised Controlled trial Nonrandomised controlled trial Analytical study Descriptive study Direction? Cohort study Cross- Sectional Case Control Exposure  Outcome - + + - - + Exposure and outcome at the same time Lancet 2002; 359: 57-61 Exposure  Outcome

Lancet 2002; 359: 57-61

Lancet 2002; 359: 57-61

Lancet 2002; 359: 57-61

Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. P. M. Rothwell et al LANCET. 2003

MEDICINA BASADA EN : Experiencia Conferencia Emergencia Grandilocuencia Jurisprudencia Prepotencia Evidencia

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS. “Uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual en las decisiones acerca del cuidado individual, integrando la experiencia clínica individual con la evidencia clínica proveniente de la investigación”. Osheroff JA, Forsythe DE, Buchanan, et al. Physicians’ information needs : analysis of questions posed during clinical teaching. Ann Intern Med 1991. 114 : 576 – 581.

“La Medicina Basada en Evidencias considera que la intuición, la experiencia clínica no sistemática y el razonamiento fisiopatológico no son suficientes para una adecuada toma de decisiones clínicas y hace énfasis en el examen de la evidencia de la investigación clínica”. Counsell C. Formulating questions and locating primary studies for inclusion in systematic reviews. Ann intern Med 1997. 127:380-387.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS. “… proceso de traducir problemas clínicos en preguntas para luego buscar, evaluar y utilizar sistemáticamente los resultados de la investigación en la toma de decisiones clínicas”. Sackett DL et al. How to ask clinical questions you can answer. In: Sackett DL, Richardson WS, Rosemberg W, Haynes RB. Evidence-Based Medicine : How to practice and teach EBM. New York. Churchill-Livingstone. First edition. 1997:21-36

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA Necesidad Información Buscar Evidencias Evaluación Evidencias Aplicación Clínica Retroalimentación

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA PASOS: Plantear situación clínica. -Causalidad. -Intervenciones. -Diagnóstico. -Pronostico. Literatura Biomédica. Evaluar Evidencia. Sintetizar y Aplicar la Información.

LIMITACIONES M.B.E. Requiere tiempo. Recursos. Simplificar Práctica (?). Busca reducir costos (?). Estudios Aleatorios y Meta-análisis.

Rating clinical evidence Assessment system of the US Preventive Services Task Force Quality of evidence 1 Evidence from at least one properly designed randomised controlled trial. 2-1 Evidence obtained from well-designed controlled trials without randomisation. 2-2 Evidence from well-designed cohort or case-control studies. preferably from more than one centre or research group. 2-3 Evidence from multiple time series with or without the intervention. Important results in uncontrolled experiments (such as the introduction of penicillin treatment in the 1940s) could also be considered as this type of evidence. Opinions of respected authorities, based on clinical experience, descriptive studies, or reports of expert committees. Strength of recommendations A) Good evidence to support the intervention. B) Fair evidence to support the intervention. C) Insufficient evidence to recommend for or against the intervention. But recommendation might be made on other grounds. D) Fair evidence against the intervention. E) Good evidence against the intervention.

PREGUNTA CLINICA Población Exposición Control Desenlace

PREGUNTA CLINICA FUNCIONES: Uso Tiempo Estrategias Comunicación Didáctica Confianza

EVALUACION DE ESTUDIO 1.1 Validez 1.2 Resultados 1.3 Desenlaces 1.4 Aplicación Resultados 1.5 Costo: Beneficio

EVALUACION ESTUDIO 1.1 Validez - Aleatorio? - Seguimiento? - Ciego? - Grupos Comparables? - Igual Tratamiento?

EVALUACION ESTUDIO 1.2 RESULTADOS a. Riesgo - Riesgo Relativo (RR) - Odds Ratio (OR) - Reducción Riesgo Relativo (RRR) - Reducción Absoluta Riesgo (RAR) b. Número Necesario Tratar (NNT)

EVALUACION RESULTADOS R.R. = Re/Rne RR = 1 : No existe Riesgo RR > 1 : Exposición Riesgo RR < 1 : Exposición Riesgo

EVALUACION RESULTADOS REDUCCION DE RIEGO RELATIVO (RRR) RRR = (1-RR) 100% RRR = 0: No Existe Riesgos RRR > 0: No Exposición Riesgos RRR < 0: No Exposición Riesgos

EVALUACION RESULTADOS REDUCCION ABSOLUTA RIESGO (RAR) RAR : Rne - Re RAR = 0 : No Existe Riesgo RAR < 0 : Exposición Riesgos RAR > 0 : Exposición Riesgos

EVALUACION RESULTADOS NUMERO NECESARIO TRATAR (NNT) NNT = 1/RAR = 1 (Rne - Re) NNT = 1 : Tx Ideal = : Tx Inútil > 0 : Tx Beneficioso < 0 : Tx Nocivo

EVALUACION RESULTADOS Odds Ratio (OR) O.R : Oe/One O.R = 1 : No Existe Riesgo O.R > 1 : Exposición Riegos O.R < 1 : Exposición Riegos

EVALUACION RESULTADOS Aplicación Práctica ? Desenlaces Importantes ? Beneficios > Riesgos ?

Beneficio Relativo de Sobrevida (Indice de Riesgo) MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Beneficio Relevante Beneficio Irrelevante Beneficio Relativo de Sobrevida (Indice de Riesgo) THE LANCET. 2001 Vol. 357 : 1349.

Beneficio Relativo de Sobrevida (Indice de Riesgo) MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Beneficioso Nocivo Beneficio Relativo de Sobrevida (Indice de Riesgo) THE LANCET. 2001 Vol. 357 : 1349.

PREVENTION OF CORONARY AND STROKE EVENTS WITH ATORVASTATIN Y HYPERTENSIVE PATIENTS WHO HAVE AVERAGE OR LOWER THAN AVERAGE CHOLESTEROL CONCENTRATIONS, IN THE ANGLO-SCANDINAVIAN CARDIAC OUTCOMES TRIAL LIPID LOWERING ARM (ASCOTT-LLA). Peter S. Sever et al. LANCET. Vol 361. Abril 5, 2003

ACE inhibitors in AMI Curr Probl Cardiol, January 2003

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

APLICACIÓN RESULTADOS ESTUDIO FACTORES: Variabilidad Biológica Aspectos Socio-Económicos Aspectos Epidemiológicos

Costo-Efectividad = CA - CB / EA - EB C= costo. E= efectividad. A= Tx nuevo. B= Tx control.