CANCERUL GASTRIC dr. D. Andronic

INCIDENŢA – extrem de variabilă - Japonia, Chile, Costa Rica, Islanda – incidenţă mult mai mare decât restul lumii - grupurile cu standard socio-economic redus – risc mai mare - în scădere, mai ales în ţările cu incidenţă mică

CAZURI CANCER GASTRIC 1031

ETIOPATOGENIE factori genetici ? oligoelemente în sol şi apă ? necunoscută factori genetici ? oligoelemente în sol şi apă ? alimente afumate, prăjite, foarte sărate conservanţi şi aditivi alimentari ( mai puţin ca în cancerul de colon) anemia pernicioasă polipii gastrici ( > 2 cm.) rezecţia gastrică ( mai ales Billroth II, după 10-20 ani) Helicobacter pylori ulcerul gastric ?!

ANATOMIE PATOLOGICĂ LOCALIZARE ADENOCARCINOMUL MACROSCOPIC antru 55% corp 30% pol superior 15% MACROSCOPIC vegetante ulcerate infiltrative mixte CELULA DE ORIGINE carcinom sarcom limfom leiomiosarcom CARCINOMUL adenocarcinom (95%) carcinom adenoscuamos carcinom scuamos nediferenţiat ADENOCARCINOMUL papilar tubular mucinos (coloid) cu celule în inel cu pecete CLASIF. LAUREN tip intestinal tip difuz PROLIFERARE directă (în profunzime / în suprafaţă) pe cale peritoneală pe cale limfatică pe cale venoasă intralumenală ? prin “transplantare”

Stadializarea cancerului gastric Obiectivele stadializarii afectiunilor maligne : Ajutor in planificarea tratamentului de catre clinician Oferirea de indicii prognostice Evaluarea rezultatelor tratamentelor aplicate Stabilirea unui limbaj comun in vederea schimbului de informatii intre diferite centre terapeutice Motivatia dezvoltarii unui sistem precis de descriere clinica si morfopatologica a tumorilor maligneeste multipla: - sa ajute clinicianul in planificarea tratamentului - sa ofere indicii prognostice - sa permita evaluarea rezultatelor tratamentului - sa usureze schimbul de informatii intre diferite centre terapeutice - sa contribuie la continua cercetare a cancerului la om. Principalul tel al unei clasificari acceptate international a tumorilor maligne pe baza extinderii bolii il constituie oferirea unei metode de comparatie lipsita de ambiguitati intre experienta clinica a diferitelor echipe.

Stadializarea cancerului gastric JRSGC 1962 – General Rules for Gastric Cancer Study ed. I-a (in lb. japoneza) 1994 – ed. a 12-a (in lb. japoneza) - prima editia in lb. Engleza JRSGC devine in 1997 JGCA 1998 – ed. a 13-a (in lb.japoneza) 1998 – a 2-a editie in lb. Engleza 1998 – “Gastric Cancer” In acelasi timp,Societatea Japoneza de Cercetare a Cancerului Gastric (JRSGC) a publicat,incepind cu 1962,propriile “Reguli Generale de Studiere a Cancerului Gastric”,din nefericire doar in limba japoneza.Acestea au fost imbunatatite de-a lungul anilor si au ajuns in 1994 la editia a 12-a,pe baza careia a fost publicata in martie 1995 prima editie in lb. Engleza. In 1997,Societatea Japoneza de Cercetare a Cancerului Gastric s-a transformat in Asociatia Japoneza a Cancerului Gastric si a continuat activitatea de dezvoltare a conceptului clasificarii japoneze, ce a avut ca rezultat a 13-a editie in lb. Japoneza ,pe care se bazeaza a 2-a editie in lb. Engleza publicata in 1998 in primul numar al unei noi reviste intitulata sugestiv “Gastric Cancer” – organ de presa al IGCA si JGCA.

Stadializarea cancerului gastric Titlul si autorul Editia Stadi-alizare TNM Grupare pe stadii Prezen-tarea sursei origina-le Anul sursei origina-le Textbook of Surgery-editor D.C.Sabiston 1991 Depasita Eronata Nu 1977 Mastery of Surgery editor L.M.Nyhus 1992 Lipsa Diferita - Surgery of the Stomach,Duodenum and Small Intestine editor H.W.Scott 1971 Surgical Clinics of North America Corecta Da 1988 Surgery Scientific Principles and Practice editor L.J.Greenfield 1993 Advances in Surgery 1994 Oxford Textbook of Surgery Principles of Surgery editor S.I.Schwartz Current Problems in Surgery 1995 Essential Surgical Practice editor A.Cuschieri General Surgery editor W.P.Ritchie Surgery:A Problem Solving Approach editor J.H.Davis 1983 Bailey & Love Short Practice of Surgery 1996 Ar fi de asteptat ca aceste modificari repetate ale terminologiei si clasificarilor sa fie reflectate in revistele si manualele de chirurgie care constituie baza de informare principala atat pentru studenti si rezidentii de chirurgie,cat si pentru clinicienii din afara centrelor de cercetare.Din nefericire,realitatea nu este de loc incurajatoare:in 1997, din 9 manuale de chirurgie si 3 reviste de larga raspandire si autoritate recunoscuta international ,2(17%) nu mentionau vreun sistem de stadializare al cancerului gastric,iar un folosea un sistem neacceptat universal. Dintre 10 celelalte surse bibliografice, doar 4(40%) prezentau un sistem actualizat si corect.

Stadializarea cancerului gastric Principii generale Clasificarea UICC TNM (cTNM) – clinica,preterapeutica -ex. clinic,imagistica, endoscopie,biopsie EDS, explorare chirurgicala pTNM histopatologica, postterapeutica -pT tumora rezecata sau biopsiata adecvat -pN prelevarea ggl. sa permita evaluarea celui mai mare pN -pM confirmata histopatologic Clasificarea japoneza cTNM – clinica ex.clinic,imagistica,EDS si biopsie,laparoscopie diagnostica +/- biopsie si citologie,ex.biochimice sau biologice,alte ex.(studii genetice,etc.) sTNM - chirurgicala ex.intraoperator,imagistica intraoperatorie,citologie intra-operatorie,ex.extemporaneu pTNM – histopatologica ex. histopatologica a produselor de rezectie obtinute endoscopic,chirurgical sau laparoscopic fTNM – finala In cele ce urmeaza vom incerca o prezentare comparativa a celor 2 clasificari (UICC si japoneza).Clasificarea UICC este realizata pe baze clinice (clasificarea clinica,preterapeutica,notata TNM sau cTNM) si pe baza datelor suplimentare obtinute in cursul actului chirurgical si din examinarea histopatologica (clasificarea post-chirurgicala,histopatologica,notata pTNM). Clasificarea japoneza foloseste 4 categorii de rezultate,notate cu literele mici corespunzatoare,plasate inaintea fiecarei majuscule.Litera “ f ”ce indica rezultatele finale poate fi omisa. O mentiune interesanta prezenta in instructiunile ambelor clasificari este urmatoarea:odata ce a fost stabilita o anumita stadializare intr-o categorie sau alta,ea trebuie sa ramana nemodificata in datele medicale ale pacientului.

Stadializarea cancerului gastric Localizarea tumorii Clasificarea UICC (International Classification of Diseases for Oncology,ed.a 2-a) - C16.0 = cardia - C16.1 = fundus - C16.2 = corp - C16.3 = antrum - C16.4 = pilor Clasificarea japoneza Clasificarea UICC foloseste codul numeric conform normelor OMS (International Classification of Diseass for Oncology,ed. a 2-a). Clasificarea japoneza este usor diferita si permite descrierea mai precisa a extensiei locale a tumorii.Cele 3 portiuni sunt definite prin impartirea micii si marii curburi in cate 3 segmente egale ca lungime. Daca tumora intereseaza mai mult de o portiune,trebuie notate toate portiunile interesate,in ordinea descrescatoare a invaziei tumorale (de ex. LM sau UM. Extinderea tumorii la esofag sau duoden se noteaza cu E ,respectiv D. Caracteristic pentru clasificarea japoneza este inregistrarea distincta a extensiei tumorale pe o sectiune transversala la nivel gastric.

Stadializarea cancerului gastric Localizarea tumorii Carcinom pe bont gastric Motivatia gastrectomiei initiale - B – boli benigne - M – boli maligne - X – necunoscuta Intervalul de timp (in ani) de la prima gastrectomie pana la actualul diagnostic Localizarea tumorii in bontul gastric - A – anastomoza - S – linia de sutura gastrica - O – alta localizare - T – intreg bontul gastric - E – invazia esofagului - D – invazia duodenului - J – invazia jejunului Clasificarea japoneza mentioneaza in date precise categoria cancerului pe bont gastric,cu motivatia gastrectomiei initiale, intervalul de timp de la prima gastrectomie si localizarea tumorii in bontul gastric. Aceste detalii nu sunt cuprinse in clasificarea UICC.

Stadializarea cancerului gastric Tipul macroscopic -tipul 0 I - tip protruziv -tipul 0 II a - tip elevat superficial -tipul 0 II b - tip plat -tipul 0 II c - tip deprimat superficial -tipul 0 III - tip excavat Absent in clasificarea UICC, tipul macroscopic al tumorii este notat in clasificarea japoneza in detaliu.

Stadializarea cancerului gastric Tipul 1 - tumori polipoide,demarcate net de mucoasa inconjuratoare,de obicei cu baza larga de implantare Tipul 2 - tumori ulcerate,bine delimitate si cu margini elevate Tipul 3 - tumori ulcerate, fara limite precise, infil- trative in peretele inconjurator Tipul 4 - tumori infiltrative difuz,fara ulceratie semnificativa Tipul 5 - alte tipuri

Stadializarea cancerului gastric Profunzimea invaziei locale - T1M = invazia mucoasei - T1SM = invazia submucoasei

Stadializarea cancerului gastric Profunzimea invaziei locale - T2MP – invazia muscularei propria - T2SE – invazia subseroasei

Stadializarea cancerului gastric Profunzimea invaziei tumorale T3 – penetrarea seroasei

Stadializarea cancerului gastric Profunzimea invaziei tumorale T4 – invazia structurilor adiacente

Stadializarea cancerului gastric Profunzimea invaziei tumorale O tumora poate penetra musculara propria cu extensie in ligamentele gastrocolic sau sau gastrohepatic ori in micul sau marele epiploon,dar fara perforarea peritoneului care acopera aceste structuri;in aceasta situatie,tumora este clasificata T2

Stadializarea cancerului gastric Profunzimea invaziei tumorale Daca tumora perforează peritoneul visceral,atunci ea este clasificată T3

Stadializarea cancerului gastric Tumorile cu extensie la esofag sau duoden nu sunt clasificate T4,încadrarea lor se face după profunzimea invaziei în oricare dintre aceste organe,inclusiv stomacul.

Stadializarea cancerului gastric Diseminarea ganglionara limfatică UICC-ggl.regionali pe mica şi marea curbură pe a.gastrica stângă pe a.hepatica comună pe a.splenică pe tr.celiac ggl. hepato-duodenali (numai în ediţia a 5-a) Există mari deosebiri în ceea ce priveşte înregistrarea dieminării ganglionare limfatice în cele douî clasificări. În clasificarea UICC,ggl.limfatici regionali sunt ggl.limfatici de pe mica şi marea curbură gastrică,din lungul arterelor gastrică stângă,hepatică comună,splenică şi tr.celiac,precum şi ggl.hepatoduodenali. Interesarea altor ggl.limfatici,cum sunt ggl.retropancreatici,mezenterici şi aortici,se notează ca metastaza la distanţă (M1).

Stadializarea cancerului gastric Diseminarea ganglionara limfatică UICC ediţia a 4-a NX– invazia ggl.regionali nu a fost determinata N0 – fără invazie în ggl.limfatici regionali N1 – metastaze în ggl.limfatici perigastrici aflaţi la cel mult 3 cm.de marginea tumorii primare N2 – metastaze în ggl.limfatici perigastrici aflaţi la peste 3 cm. de marginea tumorii primare sau în ggl. pe a.gastrică stg.,hepatică comună,splenică sau tr.celiac

Stadializarea cancerului gastric Diseminarea ganglionara limfatică

Stadializarea cancerului gastric Diseminarea ganglionara limfatică UICC ed.a 5-a NX– invazia ggl.regionali nu a fost determinata N0 – fără invazie în ggl.limfatici regionali N1 – metastaze în 1-6 ggl.limfatici regionali N2 - metastaze în 7-15 ggl.limfatici regionali N3- metastaze în peste 15 ggl.limfatici regionali

Diseminarea ganglionara limfatică UICC ed.4-a versus ed.5-a Ed. a 4-a Ed. a 5-a pN1 pN2 pN3 81,9% 15,4% 2,7% 35,4% 37,8% 26,8%

Stadializarea cancerului gastric Diseminarea ganglionara limfatică CLASIFICAREA JAPONEZĂ N0 – fără metastaze în ggl. limfatici N1 – metastaze în grupul 1, dar fără metastaze în grupurile 2 sau 3 N2 – metastaze în grupul 2, dar fără metastaze în grupul 3 N3 - metastaze în grupul 3

LMU-MUL -MLU -UML

LD-L

LM-M-ML

MU-UM

U

Stadializarea cancerului gastric Metastaze la distanta UICC MX – nu au fost determinate M0 – fără metastaze la distanţă M1 – cu metastaze la distanţă PUL = pulmonare OSS = osoase HEP = hepatice BRA = cerebrale MAR=măduvă osoasă PLE = pleurale PER = peritoneale OTH = altele

Stadializarea cancerului gastric Metastaze la distanta Clasificarea japoneză MX – nu au fost determinate M0 – fără alte metastaze la distanţă M1 – cu metastaze la distanţă (altele) MTS HEPATICE - H0 - absente - H1 - prezente MTS PERITONEALE - P0 - absente - P1 - prezente CITOLOGIA PERITONEALĂ - CY0 - negativă - CY1 - pozitivă

Stadializarea cancerului gastric UICC Clasificarea japoneza IB II T2 IIIA T3 IIIB T4 M1,H1P1,CY1 IV N0 N1 N2 N3 T1 IA IB II T2 IIIA T3 IIIB T4 IV M1

Stadializarea cancerului gastric UICC Clasificarea japoneza IB IB,II sau IV II IB,II,IIIA sau IV IIIA II,IIIA,IIIB sau IV IIIB IIIA,IIIB sau IV IV IB,II,IIIA,IIIB sau IV

MANIFESTĂRI CLINICE ABSENTE ÎN STADIILE PRECOCE anorexie (selectivă pt. carne, grăsimi ?) scădere în greutate / deshidratare / caşexie tulburări dispeptice nespecifice durerea epigastrică manifestările stenozei digestive ( pilorice / cardiale) hemoragia digestivă (ocultă / melenă / rar hematemeză) tumoră palpabilă în epigastru hepatomegalie tumoră ovariană (Krukenberg) tumoră fund de sac peritoneal (Bloomer) adenopatie Virchow-Troisier

EXPLORARE PARACLINICĂ Rgf. eso-gastro-duodenală (…) Endoscopia digestivă superioară cu biopsii… Ecografia abdominală Tomografia computerizată Biopsie din ADP cervicală ? Ecografie endoluminală ? Citologie exfoliativă ? Ex. secreţiei gastrice ? Evaluarea stării metabolice generale Laparoscopie / laparotomie

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC POZITIV date clinice ( tardiv ) date paraclinice (screening – unica posibilitate de a depista “early gastric cancer”) DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL orice ulcer gastric este cancer gastric până la proba contrarie !!! tumori benigne / alte tumori maligne corpi străini (fitobezoari, trichobezoari, diverse) tbc gastrică luesul gastric gastrita hipertrofică compresiuni extrinseci

EVOLUŢIE Diagnosticul este de obicei tardiv Caşexie, grave tulburări metabolice Stenoză digestivă Hemoragie digestivă Tromboflebite / embolii Perforaţie / penetraţie Metastazare

Indice de operabilitate LD

Indice de rezecabilitate

Indice de radicalitate

Clasificarea japoneză a tratamentului chirurgical CALE DE ABORD - endoscopică - laparotomie - laparoscopică - toraco-laparotomie - altele TEHNICA OPERATORIE excizia mucoasei rezecţie segmentară gastrectomie proximală gastrectomie cu păstrarea pilorului gastrectomie distală gastrectomie totală alte rezecţii by-pass fără rezecţie laparotomie exploratorie gastrostomie sau alte stomii alte operaţii paleative

Clasificarea japoneza Invazia marginilor piesei rezecate Marginea proximală PM(-) = fără interesarea marginii proximale PM(+) = cu interesarea marginii proximale Marginea distală DM(-) = fără interesarea marginii distale DM(+) = cu interesarea marginii distale

Clasificarea japoneza Disecţia ggl. limfatici D0 – fără disecţie sau cu disecţia incompletă a grupului 1 D1 – disecţia completă a grupului 1 D2 – disecţia completă a grupurilor 1 şi 2 D3 – disecţia completă a grupurilor 1,2 şi 3

Clasificarea japoneza Potenţialul curativ al rezecţiei gastrice Rezecţie A = fără tumoră reziduală,cu mare probabilitate de vindecare (T1 sau T2; N0 tratat prin rezecţie D1,2,3 sau N1 tratat prin rezecţie D2,3; M0,P0,H0,CY0; margini proximale şi distale > 10mm.) Rezecţie B = fără tumoră reziduală,dar nu îndeplineşte criteriile de mai sus Rezecţie C = cu tumoră reziduală