PROGRAMA DE ACCIONES PARA EL DESARROLLO JUNTA DE ASISTENCIA PRIVADA DEL ESTADO DE MÉXICO Solicitud de apoyo PROGRAMA DE ACCIONES PARA EL DESARROLLO 1.-Rubro Médico Educación Personas con discapacidad Ancianos Niños y adolescentes Desarrollo social 2.- Nombre del proyecto (como lo marca la convocatoria): 3.- Nombre de la I.A.P.: “FORTALECIMIENTO DE LAS INSTITUCIONES DE ASISTENCIA PRIVADA DEL ESTADO DE MÉXICO” 4.- Nombre, teléfono y correo-e del representante legal: 5.- Domicilio y teléfono de la I.A.P.: 6.- Número de registro ante la I.A.P.: 7.- Fecha de constitución como I.A.P.: 8.- Fecha de certificación (vigente 2016-2017 según sea el caso) 9.- Actividad asistencial: 10.-Número de personas beneficiadas: 11.-Donataria autorizada vigente: 12.- Fecha y número de acta protocolizada que acredite su patronato vigente: 13.-Situación jurídica del inmueble que ocupa la I.A.P. (Vigente): Datos de recepción (JAPEM) Datos de elaboración (I.A.P.) Fecha de recepción Nombre de quien entrega Nombre de quien recibe Firma Firma El presente formato deberá ser llenado a mano o computadora. La entrega de este formato es en original dentro de las instalaciones de la JAPEM. Dirección: Guillermo Prieto Nº 609. Colonia Barrio de San Sebastián. Toluca, Estado de México. Informes: 01 (722) 2 77 72 90 y 91 Ext. 123