Patología de la médula espinal Síndromes medulares Patología General 2017/18 Leticia Nevado López-Alegría

Patología de la médula espinal Síndromes medulares complejos, se lesionan todos los integrantes de la médula espinal; son dos: Sección medular. Compresión medular.

Patología de la médula espinal Sección transversal En la sustancia gris medular se hallan las astas anteriores (cuerpo de la segunda neurona motora), las astas posteriores (neuronas que reciben impulsos sensitivos aferentes) y, en determinadas regiones medulares, las astas intermediolaterales (neuronas del sistema nervioso autónomo). En la sustancia blanca se distinguen los cordones posteriores, por los que discurren los haces de Goll y de Burdach, y los cordones anterolaterales, integrados por fibras ascendentes (haces espinotalámicos y espinocerebelosos) y descendentes (haz corticoespinal). Las fibras del haz corticoespinal y las de los haces espinotalámicos presentan una ordenación somatotópica: de fuera a dentro, se disponen las fibras correspondientes a la metámeras sacras, lumbares, dorsales y cervicales. Las fibras de los haces corticoespinal y espinotalámico presentan una orientación somototropa: de fuera a adentro se disponen las correspondientes a las metámeras sacras, lumbares, dorsales y cervicales.

Patología de la médula espinal Vías y centros de la sensibilidad Haces espinotalámicos anterior y lateral : sensibilidad térmica, dolorosa y, en parte, la táctil (en color verde). Haces de Gold y Burdach: sensibilidad profunda o propiocetiva y, en parte la táctil (en color azul).

Sección medular Síndrome medular transverso: Bloqueo de los impulsos nerviosos sensitivos ascendentes (haces espinotalámicos, espinocerebelosos y de Goll y de Burdach). Motores descendentes, tanto somáticos, que se dirigen a la segunda neurona motora (haz corticoespinal), como autónomos, transmitidos a las neuronas de las astas intermediolaterales. Se instaura de forma aguda. Traumática, inflamatoria (mielitis transversa), vascular (por ej., infarto medular).

Sección medular Manifestaciones Fase de shock espinal: Anestesia total. Paraplejía o tetraplejía. Abolición de la actividad miotática y autónoma reflejas: parálisis fláccida, reflejos musculares abolidos, retención de orina (vejiga fláccida), disfunción eréctil, anhidrosis, íleo paralítico, vasodilatación, hipotensión arterial y shock neurogénico. Las manifestaciones se observan en las regiones corporales situadas por debajo de la región medular seccionada. Fase de shock espinal, se instaura inmediatamente después del establecimiento de la lesión medular y es de duración variable (hasta varias semanas).

Sección medular Manifestaciones 2. Fase de actividad refleja excesiva: Anestesia total. Síndrome piramidal completo: parálisis espástica, hiperreflexia muscular, clonus, signo de Babinski bilateral y fenómeno de la triple respuesta. Hiperactividad autónoma refleja: incontinencia vesical (vejiga espástica) y rectal, crisis hipertensiva, reflejo “en masa”. Recuperación de la actividad medular refleja que, además, es exagerada por estar fuera del control de los centros superiores. Reflejo en masa: al estimular la planta del pie, no sólo se produce el fenómeno de la triple respuesta, sino que, además, tiene lugar el vaciamiento de la vejiga y del recto, acompañado de sudoración profusa.

Compresión medular Compresión extramedular: tumores de las raíces espinales, meninges o vértebras; hernia del disco intervertebral. Compresión intramedular: tumores localizados en el interior de la médula espinal.

Compresión extramedular Manifestaciones Síndrome radicular anterior, posterior o ambos: dolor y parestesias de distribución metamérica. Síndrome piramidal, cordonal posterior y anterolateral: hemiplejía o monoplejía crural homolateral, síndrome cordonal posterior homolateral y pérdida de la sensibilidad térmica y dolorosa contralateral. “Síndrome hemimedular o de Brown-Séquard” Son la manifestaciones mas precoces, ya que las raíces espinales se comprimen antes de que la causa actúe sobre las estructuras medulares; la topografía de los dermatomas afectados orienta acerca de la localización de los segmentos medulares comprometidos y, por tanto, del nivel en el que se produce la compresión.

Compresión extramedular

Compresión extramedular por una hernia discal Sobre las raíces nerviosas Sobre la médula espinal Sobre el nervio periférico

Dermatomas y sus metámeras correspondientes

Compresión extramedular Síndrome del cono medular: anestesia de la región sacra (en “silla de montar”), vejiga fláccida y disfunción eréctil. Bloqueo del espacio subaracnoideo. Carácterísticas del LCR: a) presión baja, b) xantocromía (alta concentración de proteínas), y c) coagula espontáneamente (elevada concentración de fibrinógeno). Disociación albumino-citológica y síndrome de Froin (xantocromía y coagulación espontánea). Compresión circunscrita a la porción mas distal de la médula espinal. La compresión extrínseca del espacio subaracnoideo supone un obstáculo mecánico a la libre circulación por el mismo del LCR. Mediante punción lumbar se accede al espacio subaracnoideo situado por debajo del bloqueo.

Compresión intramedular Manifestaciones Síndrome periependimario o siringomiélico: Causas: siringomielia, dilatación del conducto ependimario; tumores intramedulares. Pérdida de la sensibilidad térmica y dolorosa, conservándose la táctil (disociación siringomiélica), de distribución metamérica y bilateral. A medida que se extiende la lesión causante, se afectan otras estructuras medulares.

Patología de la médula espinal Síndromes sensitivos medulares Síndrome cordonal posterior Síndrome periependimario Síndrome del cordón anterolateral Sensibilidad térmica y dolorosa + _ Sensibilidad táctil Cinestesia y palestesia Distribución Funicular Homolateral Metamérica Bilateral Contralateral Cinestesia (sensibilidad artrocinética o postural). Palestesia (sensibilidad vibratoria).