Toma de muestras Bacteriológicas Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Toma de muestras Bacteriológicas EU Cristian Yáñez A.

Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Introducción La toma correcta de muestras bacteriológicas, es clave para la obtención de resultados en IAAS. De una muestra de buena calidad, obtendremos buenos resultados e interpretaciones. A continuación se revisarán conceptos claves para obtener ese tipo de muestras.

Etapas del diagnóstico microbiológico tradicional Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Etapas del diagnóstico microbiológico tradicional -Obtención de muestra y tipo de transporte ( medios de transporte, temperatura, tiempo de duración) -Observación microscópica (muestra fresca, Tinciones gram) -Cultivos específicos -Identificación del agente - Elección del mejor tratamiento -Estudio de susceptibilidad antimicrobiana.

Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Viabilidad de los MO Los microorganismos, pierden viabilidad con: -CAIDA DE LA TEMPERATURA -DESECACION (presencia de O2) -CAIDA DEL Ph (acidez del pus)

Obtención de muestra adecuada V/S resultados confiables Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Obtención de muestra adecuada V/S resultados confiables La obtención de muestras adecuadas favorecerá la calidad de sus resultados, interpretación y diagnóstico. Debe contar con: -Adecuada -Selección -Recolección -Transporte Medios de transporte Stuart o Amies :secreciones Cary Blair: coprocultivo

Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud 1°Muestra de calidad -Tener hipótesis diagnóstica, conocimiento de posibles agentes involucrados y conocer qué tipo de exámenes permiten verificar o descartar la hipótesis. -Representativa de un proceso infeccioso (en base a la sospecha clínica) -Solo frente a sospecha clínica de infección *Cultivos de vigilancia -Producen confusión -Bajo VPP (7,5%) -No costo-efectivos -Estimulan uso inapropiado de antimicrobianos

¿Cómo obtener una muestra de calidad? Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud ¿Cómo obtener una muestra de calidad? -Representativa del proceso infeccioso -Cantidad adecuada -Momento adecuado -Técnica aséptica -Envase apropiado -Correctamente identificada -Transporte apropiado (Medios de transporte: Stuart, Amies anaerobios, Cary Blair). -Coordinación con el laboratorio en casos especiales -Personal capacitado en su obtención

Conservación y transporte de muestras para cultivo Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Conservación y transporte de muestras para cultivo

Criterios de rechazo de muestras Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Criterios de rechazo de muestras -Discrepancia en la identificación del paciente/muestra -Contenedor no estéril o con preservante (formalina) -Evidencia de derrames -Cantidad insuficiente -Obtención más de dos horas y sin medio de transporte -Muestra repetidas en 24 horas, excepto hemocultivos -Muestra inapropiada para el cultivo solicitado

Cultivos negativos Uso de ATB previos Exposición temperaturas extremas Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Cultivos negativos Uso de ATB previos Exposición temperaturas extremas Desecación pH bajo Enzimas bactericidas del pus Tiempo prolongado de transporte Presencia de flora comensal Fallas en procesamiento

Muestras clínicas relevantes Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Muestras clínicas relevantes -Anaerobios -Hemocultivos -Orina -Piel y tejidos blandos -Deposiciones -Cultivos

Muestras cultivo: Anaerobios Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Muestras cultivo: Anaerobios Muestras apropiadas: 1) Material aspirado: Pus, abscesos. 2) Tejidos: Biopsias, muestras quirúrgicas, autopsias. 3) Líquidos: Estériles, sangre.

Muestras cultivo: Anaerobios Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Muestras cultivo: Anaerobios Muestras inapropiadas: 1) Secreción nasofaríngea, expectoración. 2) Muestras de piel. 3) Orina emitida. 4) Deposiciones , Contenido intestinal o de ostomías

Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud -Medios de cultivos mejorados -Técnicas automatizadas -Resultados más precoces -Numerosos estudios destruyen mitos -Operador y ayudante capacitado Hemocultivos

Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Hemocultivos -Una muestra de hemocultivo: Es el volúmen de sangre extraído, a partir de una venopunción única , independiente del número de frascos que se inoculen con dicho volumen.(CONSTITUYE UNA MUESTRA ÚNICA) Se deben obtener al menos dos muestras y cada una se inocula en 1 o 2 botellas con 10 ml c/u -Una serie de hemocultivos: es el número de muestras que se toman en 24 horas de punciones separadas

Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Hemocultivos Ideal antes del inicio de antibióticos o durante su mínima concentración. LA GRAVEDAD DEL PACIENTE MANDA (Idealmente durante episodio febril) Bacteremia continua (Ej: Endocarditis) independiente de fiebre

Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Hemocultivos Momento ideal para la obtención de la muestra en episodio febril Thomson et al: 728 pacientes febriles (78 bacterémicos + 650 no bacterémicos) 0% positividad G1= 12 a 2.5 hrs pre-peak G2= 2.5 a 0.5 hrs pre-peak G3= durante el peak G4= 1 a 12 hrs post-peak Mejor momento: 2 hr – 30 min pre-peak 2 a 3 muestras hemocultivos en 24 hrs, sitios de punción separados

¿Como tomar la muestra correcta? Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Hemocultivos ¿Como tomar la muestra correcta? Preparación de la piel previa es Clave para disminuir las tasas de contaminación Pasos: 1.Seleccionar sitio de punción 2.Preparación de la piel:Limpieza + desinfección con antiséptico 3.Técnica aséptica. 4.Punción venosa periférica (venosa o arterial),1ª muestra si se van a tomar otros exámenes. 5.Sitios de punción diferentes (tasa contaminación <3% confiabilidad) 6.Inoculación inmediata previa desinfección del tapón con alcohol .

Hemocultivos: Volúmen de Sangre Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Hemocultivos: Volúmen de Sangre Variable crítica: La mayoría de las bacteremias en adultos son de baja magnitud (<1 a 10 ufc por ml). 2 a 6 % de aumento de la positividad por cada ml adicional. A > VOLUMEN > POSITIVIDAD DE HEMOCULTIVOS Mantener relación 1:5-1:10 ( sangre:medio de cultivo) Neutraliza propiedades bactericidas de la sangre EDAD VOLUMEN Adulto 10 ml RN 1-2 ml 1mes a 2 años 2-3 ml > 2 años 5 ml

Hemocultivos: volumen/peso Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Hemocultivos: volumen/peso

Hemocultivos: Interpretación Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Hemocultivos: resumen Hemocultivos: Interpretación Predictores de Bacteremia verdadera: Tipo de microorganismo (patógenos verdaderos v/s contaminante) Tiempo de intervalo hasta la positividad Hemocultivos positivos múltiples al mismo microorganismo Hemocultivos (+) más un cultivo (+) de un sitio estéril al mismo microorganismo. % contaminación aceptable: 2-3%

Hemocultivos: Interpretación Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Hemocultivos: Interpretación MICROORGAMISMOS ASOCIADOS A CONTAMINACION (Rev Infect Dis 1983) 94 % Staphylococcus coagulasa negativo 92% Bacillus 92% Propionibacterium acnes 79% Corynebacterium sp 50 % Clostridium perfringens 48% Streptococcus grupo viridans Aislados en un hemocultivo Pueden ser considerados como patógenos cuando… -Aislamiento de hemocultivos múltiples -Pacientes inmunocomprometidos -Dispositivos protésicos

Hemocultivos: Resumen Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Hemocultivos: Resumen Junto antes del inicio de la fiebre y calofríos, previo ATB. Preparación de piel clave Se recomiendan mínimo 2 muestras de hemocultivos en 24 hrs, (ideal sangre venosa). El intervalo de tiempo entre muestras no es un factor tan crítico en el rendimiento. Puede ser simultánea en paciente grave, pero SIEMPRE de diferentes sitios de punción. El volumen es la variable crítica en la positividad Utilizar de rutina frascos aerobios, agregar frasco anaerobio, frente a alta sospecha de estos agentes. Obtención con intervalo horario en 24 hrs, útil en endocarditis.

Diagnóstico para bacteremia asociada a catéter vascular Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Diagnóstico para bacteremia asociada a catéter vascular -Cultivo punta de catéter o introductor S. Ganz -Hemocultivo periférico -Hemocultivo de arrastre de catéter -Hemocultivo con tiempo diferencial de positividad -Cultivo de catéter de larga duración.

Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Técnica de Maki -La utilidad del cultivo de punta de catéteres es controvertido. - Los catéteres retirados de forma rutinaria NO deben ser cultivados. solo frente sospecha de infección con técnicas apropiadas. -Utilizar técnica semicuantitativa por rodado en placa o técnica de Maki . (en catéter de arteria pulmonar, cultivar la punta del introductor). -Si hay sospecha de infección y existe pus en sitio de inserción tomar muestra para cultivo.

Técnica de Maki: Interpretación Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Técnica de Maki: Interpretación Punta de CVC con recuento de > 15 ufc de un microorganismo = colonización de la punta. Punta de CVC con recuento < 15 ufc de un microorganismo = contaminación El cultivo de punta de CVC, siempre debe acompañarse de obtención de hemocultivos No tratar cultivos positivos de punta CVC, evaluar en conjunto con clínica y resultado de los hemocultivos.

Cuadro métodos Microbiológicos Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Cuadro métodos Microbiológicos CVC TRANSITORIO QUE SE RETIRA POR SOSPECHA DE INFECCION Cultivo de la punta del CVC + 2 muestras hemocultivo periféricos. Cultivo de la punta del CVC + 1 muestra hemocultivo de sangre periférica + 1 muestra hemocultivo de sangre arrastre CVC hemocultivo con tiempo diferencial (igual volumen) Catéter Swan Ganz, cultivo de la punta introductor + 2 muestras hemocultivos de sangre periférica. CVC TRANSITORIO O CON TUNEL SUBCUTANEO QUE NO SE RETIRA Y SOSPECHA DE INFECCION Hemocultivo con tiempo diferencial (igual volumen de sangre en ambas botellas) CVC CON RESERVORIO SUBCUTANEO Y SOSPECHA DE INFECCION ( que no se retira) CVC CON RESERVORIO SUBCUTANEO QUE SE RETIRA POR SOSPECHA DE INFECCION 1 muestra de hemocultivo de sangre del reservorio Cultivo de punta de CVC.

Muestras Respiratorias Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Muestras Respiratorias Expectoración -En NAC que se hospitaliza y NIH no asociada VM -Requisitos: -Supervisión y educación directa de la expectoración -Evaluación calidad de muestra por el laboratorio Mejorar rendimiento Retirando prótesis Cepillado de encías y lengua Instruir al paciente Muestra de tos profunda Frasco estéril de boca ancha y tapa hermética Clasificación de la calidad del esputo

Muestras Respiratorias: Interpretación expectoración Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Muestras Respiratorias: Interpretación expectoración -Interpretar siempre en conjunto con T de Gram. -Evaluar flora comensal , colonización IH -Establecer predominancia de agentes -Orientación etiológica 40-50%

Muestras Respiratorias: Interpretación expectoración Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Muestras Respiratorias: Interpretación expectoración Ventajas Desventajas Muestra no invasiva Difícil obtener muestra Técnica fácil y disponible Agentes atípicos Bajo costo Rendimiento 75% (ideal)/42% (real) Orientación precoz de la terapia Terapia con antimicrobianos reduce rendimiento Epidemiologia local Uso racional de antimicrobianos

Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Muestras Respiratorias: Neumonia asociada a VM métodos diagnósticos cuantitativos Procedimiento no FBC *aspirado traqueal cuantitativo (ATC) Procedimientos invasivos FBC *LBA *Cepillo protegido (CP)

Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Urocultivo

Urocultivo: Técnica de ASA calibrada Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Urocultivo: Técnica de ASA calibrada Procesamiento antes de 2 hrs, de lo contrario refrigerar a 4ºC hasta por 24 hrs

Urocultivo: Screaning rápido Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Urocultivo: Screaning rápido 1)Sedimento urinario examen directo de la orina centrifugada. (solicitar siempre junto con urocultivo) -Sugiere ITU (70%) -Piuria: más de 6 a 10 leucocitos/uL 2)Tira reactiva de orina -Presencia de leucocitos >10/uL sensibilidad (53-95%) -Presencia de nitritos -Niveles detectables mínimo 6 hrs -Sensibilidad 80% en primera micción matinal 3)Tinción de Gram 1 bacteria /campo >105 ufc/ml en 85%

Urocultivo: Muestra CUP Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Urocultivo: Muestra CUP Sedimento poco valor Solicitar solo en paciente sintomático (vigilancia NO) Cambio de CUP? Recuento significativo? Aseo genital Limpiar y aseptizar sitio de punción No obtener muestra de bolsa recolectora Colonización es de regla Urocultivos polimicrobianos frecuente

Muestras Piel y partes blandas Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Muestras Piel y partes blandas -Siempre aseo previo (irrigación) -Tejido > aspirado >>> torulado (aerobio + anaerobio) (aerobio) -Transporte al laboratorio: sin medio de transporte: INMEDIATO, Tº ambiente con medio de transporte: < 2 horas, Tº ambiente

Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Muestras en Heridas HERIDAS ABIERTAS Limpiar con Solución Fisiológica Remover tejido necrótico y pus superficial Tipos de muestra: -Biopsia -Curetaje -Aspirado -Torulado Solicitar siempre tinción de Gram, cultivo aerobio y antibiograma . Indicar sitio anatómico específico de obtención. Estudio anaerobio SOLO si clara sospecha clínica . (tejido en pie diabético) Cultivos de contenidos de drenajes poco representativos

Muestras en Abscesos -Limpiar zona amplia y luego antiséptico Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Muestras en Abscesos -Limpiar zona amplia y luego antiséptico -Aspirar >1ml de contenido con jeringa + Tomar muestra de pared del absceso -Estudio aerobio y anaerobio

Muestras en Ulceras y escaras Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Muestras en Ulceras y escaras -No cultivar úlceras de decúbito ni varicosas. -Necrosis, nula llegada de antimicrobianos. -Colonización polimicrobiana. -Reservorio de cepas intrahospitalarias. -Bacteremia poco frecuente. -Si existe compromiso óseo: muestra de hueso

Muestras de Coprocultivo Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Muestras de Coprocultivo -Toma de muestra: Lo más precoz posible (No útil >72hrs. hospitalización) Adecuadas: -Deposición recién emitida., vol 5ml) -Pañal -Hisopado rectal -Tejido colónico -Transporte < 1 hora tº amb 24 hrs en Cary Blair 4ºC Criterio de rechazo= muestra formada

Muestras de Coprocultivo Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Muestras de Coprocultivo -Rendimiento: bajo (positividad = 2%-5%) -Costo: alto Varios medios de cultivo Baterías de pruebas bioquímicas Serología Identificación factores virulencia -Impacto clínico: bajo -Beneficio de tratamiento antibiótico en Shigella No solicitar coprocultivo en pacientes con más de tres días de internación que presenten diarrea. Diarrea o enterocolitis en paciente adulto hospitalizado, estudio de C. difficile, en población pediátrica GE etiología viral.

Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud En Resumen… Una muestra mal solicitada, seleccionada, obtenida, mal transportada…. -Genera información errónea. -Mal diagnóstico. .Induce terapia antimicrobiana inapropiada o innecesaria. -Alto costo .

Disposición final de los Residuos Conclusiones Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Disposición final de los Residuos Conclusiones Conocer los requisitos que debe poseer una muestra de calidad. La selección, obtención y transporte son claves para un buen manejo de los pacientes. La obtención de muestras bacteriológicas es parte del proceso diagnostico 10. Los radioactivos que no se pueden almacenar. Comisión Chilena de Energía Nuclear 11. Los asimilables, dispuestos en los rellenos sanitarios

Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Referencias Cona. Erna, Octubre 2016, clase: “Calidad e interpretación clinica de muestras bacteriológicas” Hospital Fuerza Aérea de Chile www.minsal.cl/ epidemiologia/IAAS.doc