DIFTERIA

La difteria respiratoria es una enfermedad aguda, infectocontagiosa, mediada por una toxina. En la era prevacunal fue una importante causa de muerte en los niños. Desde la introducción de la vacuna antidiftérica, en la década de 1940 la difteria ha desaparecido prácticamente en los países desarrollados. Sin embargo, todavía está presente en países pobres, como la India, que comunicó más de 3000 casos de difteria en el pasado año.

El Patogeno La enfermedad está causada por cepas toxigénicas del bacilo aerobio Gram negativo Corynebacterium diphteriae.

EPIDEMIOLOGÍA Y TRANSMISIÓN El reservorio del C. diphteriae es exclusivamente humano. Se transmite por enfermos o portadores del microorganismo a otras personas, por medio de secreciones respiratorias o por un contacto directo. El período de incubación es de 2-10 días. En ausencia de un tratamiento correcto, su contagiosidad se prolonga de 2 a 6 semanas. En las zonas endémicas afecta sobre todo a menores de 15 años no vacunados, predominando durante los meses fríos del año. Los brotes incidentes en subpoblaciones de sociedades con altas coberturas vacunales afectan sobre todo a adolescentes y adultos. La difteria es una enfermedad de declaración urgente obligatoria individualizada.

CLÍNICA Y COMPLICACIONES En la forma faríngea aparecen unas membranas blancogrisáceas (seudomembranas) en las amígdalas, que sangran con facilidad si se desprenden. Pueden extenderse por contigüidad desde la cavidad nasal a la tráquea, agravando el cuadro clínico. Sobre todo en niños mayores de 6 años, se acompañan de adenopatías submaxilares y cervicales, que pueden ser de gran tamaño (“cuello proconsular”). La afectación del estado general es intensa, como consecuencia de la absorción de la toxina: palidez, pulso filiforme, taquicardia no relacionada con la temperatura corporal (normal o febricular inicial). Las membranas pueden obstruir las vías respiratorias altas al extenderse a la laringe (el crup).

Otra forma de afectación respiratoria, menos tóxica, es la difteria nasal, más frecuente en lactantes. Su pronto reconocimiento (mediante un alto índice de sospecha) y declaración son esenciales para la instauración de un adecuado tratamiento y las pertinentes medidas preventivas en posibles contactos. El diagnóstico de sospecha es clínico. El de confirmación se consigue mediante la observación directa del bacilo, cultivo en medios especiales que contienen telurito o demostración de la cepa toxigénica en una muestra obtenida de las lesiones. La PCR (reacción en cadena de la polimerasa) es útil para establecer un diagnóstico de sospecha, cuando un tratamiento antibiótico previo ha podido reducir la viabilidad del Corynebacterium.

Las complicaciones de la difteria derivan de la absorción de la toxina desde el punto de infección local. Afectan precozmente al miocardio (miocarditis), tras un período de latencia al sistema nervioso (parálisis del velo del paladar u óculomotoras, polineuritis periféricas) o al riñón (necrosis tubular). La letalidad de la difteria no tratada es del 5-10 %, siendo del 20 % en menores de 5 años. La infección por C. diphteriae, toxigénicos o no, puede cursar de modo asintomático o paucisintomático. Su frecuencia es desconocida. Los afectados se convierten en focos prolongados de transmisión bacilar. Las formas de difteria no respiratoria (cutánea, conjuntival u ótica) son de presentación excepcional y de escasa gravedad.

PREVENCIÓN Debido a su riesgo potencial de causar epidemias, la difteria se debe controlar adecuadamente. Prevención primaria. Se tratará de conseguir una alta proporción de sujetos vacunados. La inmunización activa universal frente a la difteria es la medida más coste/efectiva para la prevención de esta enfermedad. Los viajeros a zonas endémicas deben asegurarse de haber cumplimentado la serie de vacunación correspondiente a su edad, para completarla, si fuera necesario, por medio de un calendario acelerado.

Prevención secundaria. Evitar la propagación mediante el control de los contactos estrechos con un caso de enfermedad. Las personas próximas a un paciente con difteria deben someterse a cultivos para C. diphteriae y a un control clínico durante 7 días para la evaluación de cualquier signo sospechoso de enfermedad. Los convivientes y contactos próximos con un enfermo deben recibir una pauta preventiva de antibióticos: eritromicina oral durante 10 días, 40 mg/kg/día o una inyección IM única de penicilina G benzatina unidades en menores de 6 años y en mayores de 6 años. En caso de positividad de los cultivos convendrá un 2.º curso de eritromicina durante 10 días y repetición de los cultivos hasta su negativización.

Los portadores identificados deben iniciar o completar la vacunación antidiftérica y recibir una profilaxis antibiótica con penicilina G, eritromicina o penicilina G benzatina, del mismo modo que el indicado para los convivientes y contactos cercanos de enfermos. Las personas asintomáticas no vacunadas o insuficientemente vacunadas en estrecho contacto con enfermos, deben iniciar o completar la inmunización activa con los preparados y dosis correspondientes a su edad; las personas vacunadas correctamente, que hubiesen recibido la última dosis de 5 a 10 años antes, conviene que reciban una nueva dosis de refuerzo.

Prevención terciaria. Un diagnóstico y tratamiento adecuado de los enfermos evitará complicaciones y muertes. Las personas que padezcan o hayan padecido la difteria deben recibir la vacunación antidiftérica completa, puesto que la enfermedad no confiere inmunidad duradera.

TRATAMIENTO Antitoxina diftérica equina. Se administra en forma de una dosis única IM y es la medida terapéutica específica básica. Debe iniciarse lo antes posible, puesto que neutraliza la toxina circulante en sangre, pero no la fijada a tejidos. Su posología depende de la forma clínica, gravedad y duración del cuadro, oscilando entre y U. Para casos graves existen preparados muy purificados de uso IV, de acción más rápida, pero con un mayor riesgo de provocar una reacción anafiláctica, lo que obliga a la práctica previa de pruebas de sensibilidad al producto.

Antibioterapia. Se requiere para eliminar el bacilo diftérico y detener la producción de toxina. Se realiza con penicilina G, IV ( U/kg/día/6 horas), penicilina procaína, IM ( U/kg/24 horas, máximo U/día) o eritromicina oral (40-50 mg/kg/día/6 horas), durante 14 días. Al término del tratamiento, debe verificarse la eliminación del microorganismo en 2 cultivos realizados con un intervalo de 24 horas. Vacunación. Durante la fase de convalecencia debe iniciarse la vacunación antidiftérica apropiada para la edad del paciente, puesto que la enfermedad no confiere inmunidad persistente.