Novedades en el manejo del lactante febril menor de 3 meses de edad Borja Gómez. Urgencias de Pediatría

Introducción

¿Por qué tienen su propio protocolo? Lactante pequeño: Mayor riesgo de IBPG: 6-15% Inmadurez sistema inmune Factores de riesgo relacionados con el periparto SGB Patología renal Síntomas y signos más sutiles: menor utilidad de la anamnesis y la exploración física Posibilidad de mala evolución de infección viral

Manejo más agresivo Más pruebas complementarias Tratamiento antibiótico empírico más frecuente Mayor tasa de hospitalización

Algunos Datos - ¿Cómo llegan? 5 últimos años (septiembre 2003 – agosto 2008) 1125 lactantes menores de 3 meses con fiebre sin foco No diferencias significativas en estado general en función de tiempo de evolución, aunque más porcentaje de no BEG en menores de 3 horas (5,6% vs 3,4%) El 95.6%, etiquetados de “Buen estado general” a su llegada

Protocolo Previo

Algunos Datos - ¿Qué les hacemos? 948 lactantes con buen estado general y previamente sanos

Algunos Datos - ¿De qué les diagnosticamos? 7 con bacteriemia asociada IBPG: 16.2% (154/948 )

Cambios en el protocolo Reducción de edad de corte de 3 meses a 2 meses Recogida sistemática de urocultivo por sondaje uretral

Cambio en la Edad del Punto de Corte

Importancia de la edad y el sexo 23.1% vs 11.2% p=0.0000004 Varones menores de 1 mes: tasa de IBPG de 40.4%. Tasa disminuye con la edad en varones y aumenta en mujeres, de forma que las diferencias no son significativas entre sexos en el grupo de 2-3 meses. 27.3% vs 16.2% vs 14.6% p=0.00002

Importancia de la edad y el sexo Seleccionando pacientes: - con buen estado general - previamente sanos - con tira de orina normal 5.9% vs 1.7% p=0.005 En mayores de 2 meses con tira reactiva normal: 8 IBPG en 5 años: 5 ITUs y 3 BO (2 enterococos y 1 Meningococo B) 8.3% vs 2.9% vs 2.7% p=0.002

Tras el cambio de protocolo Lactantes entre 2 y 3 meses con buen estado general y previamente sanos 88.1% 65.4% P=0.000001

¿Consecuencias Negativas? ¿Se nos escapan más IBPG? En estos 5 años, sólo 2 lactantes de entre 2 y 3 meses fueron dados de alta sin realización de analítica y acabaron siendo diagnosticados de IBPG: 1 ITU antes del cambio de protocolo 1 ITU tras el cambio de protocolo Ambas con tira de orina normal Las 2 ITUs se diagnosticaron, la primera tras llegada de urocultivo y la segunda por reconsulta por persistencia de la fiebre: leucocituria. En 3 primeros años, 2 IBPG no diagnosticadas (2 ITUs), 1 sin analítica; en 2 años siguientes, 7 IBPG no diagnosticadas (5 ITUs y 2 BO), 1 sin analítica. ¿Aumenta el número de reconsultas? 7.9% vs 16.7% (p=0.01) Tanto en los que se realiza analítica como en los que no

Recogida sistemática de Urocultivo

Tira reactiva de orina y Urocultivo IBPG: 16.2% ITU 144 130 E. coli 7 enterococos 3 K. pneumoniae 2 P. mirabilis 1 S. agalactiae 1 C. Freundii Bacteriemias ocultas 8 3 E. faecalis 2 S. pneumoniae 1 E. coli 1 Meningococo B 1 S. aureus Meningitis bacterianas 2 2 L. monocytogenes 7 ITUs con hemocultivo positivo (E. coli)

Tira reactiva de orina y Urocultivo 545 tiras reactivas de orina y urocultivos recogidos por sondaje: Urocultivo (-) Urocultivo (+) Tira normal 340 28 Leucocitos +/- Nitritos 27 151 Sólo 1 de 300 y pico con tira normal por bolsa tuvo una ITU!!! S: 84.3% E: 92.6% VPP: 84.8% VPN: 92.3%

Tras el cambio de protocolo Lactantes menores de 2 meses con buen estado general y previamente sanos 82.9% P<0.0000001 29.4%

¿Consecuencias Negativas? ¿Riesgo de producir una ITU por el sondaje? De los 545 pacientes a los que se les realizó sondaje, sólo 1 tuvo un urocultivo positivo tras un primer urocultivo negativo. 530 labstix normales recogidos por bolsa; de ellos, 385 fueron dados de alta con diagnóstico de salida de síndrome febril. Sólo 1 fue diagnosticado finalmente de ITU. Hay 5 urocultivos positivos que no se consideraron ITU (5/179: 2.8%)

¿Cambios Futuros?

¿Cambios futuros? Utilidad del test de diagnóstico rápido para virus influenza Rendimiento del hemocultivo

Papel del Flutest en el lactante de 3-36 Meses Virus A Virus B Sensibilidad (%) 82% 71% Especificidad (%) 94% 97%

Test de la gripe 5 epidemias gripales: 172 Flutests realizados 92 positivos (53%) 80 negativos (47%) La gran mayoría para Virus Influenza A 17.4% P=0.003 2.5% OR 8.21 (1.72-53.59) Si sólo BEG y previamente sanos: 12 (15.6%) vs 2 (2.8%) p=0.01 OR 6.37 (1.28-42.94) FLUTEST (-) FLUTEST (+) 10 ITUs 2 ITUs 3 Meningitis bacterianas 2 Bacteriemia oculta 1 OMA

Test de la gripe – Pruebas complementarias Realización de segundas analíticas a los niños con flutest negativo: 28.3% vs 3.8% (p=0.00004) P=0.00008

Test de la gripe – Tasa de ingreso Flutest negativo Flutest positivo Ingreso: 28.3% vs 3.8% OR 10.11 (2.74-44.04) Alta directa: 62.5% vs 30.4% OR 3.81 (1.93-7.57) Reciben ATB (con pruebas complementarias normales): 10.4% vs 0% (p= 0.01)

Test de la Gripe - Datos Los lactantes con un test de la gripe positivo: Presentan en nuestra muestra menor tasa de IBPG Se les realiza menos pruebas complementarias Se les hospitaliza menos frecuentemente Reciben con menos frecuencia tratamiento antibiótico

Hemocultivo 1125 pacientes 1018 hemocultivos realizados 23 hemocultivos positivos (2.2%; 2% del total de pacientes) Germen Días de vida 9 E. coli 15, 19, 19, 32, 51, 52, 55,74,79 4 S. pneumoniae 24, 30,43, 43 3 N. meningitidis B 50, 67, 88 3 E. faecalis 29, 64, 70 2 Streptococo grupo B 29, 53 (+Pseudomonas) 1 K. pneumoniae 30 1 S. aureus 39 Hemo (+) por edades: <1 mes: 8/243 (3.3%) 1-2 meses: 9/417 (2.2%) 2-3 meses: 6/358 (1.7%) Previamente sanos, BEG y labstix normal: <1 mes: 2/165 (1.2%) 1-2 meses: 2/297 (0.7%) 2-3 meses: 3/238 (1.3%)

Factores que pudieran influir Sexo Varón (2.9%) vs Mujer (1.4%) Edad ≤ 30 días (3.3%) vs > 30 días (1.9%) Temperatura a su llegada ≥ 39.5ºC (5.8%) vs 38-39.4ºC (1.8%) Factor de riesgo infeccioso Presente (4.2%) vs Ausente (2%) Apariencia general No BEG (12.5%) vs BEG (1.8%) Tira reactiva de orina Alterada (5.9%) vs Normal (1.6%) Factores que aumentan el riesgo de IBPG Los 7 niños evolucionaron bien Tasa de hemocultivo positivo en lactantes menores de 3 meses, con buen estado general, previamente sanos y con tira reactiva de orina normal: 1% (7/700)

Intervalo de confianza asintótico al 95% HRF, PCR y Hemocultivo Área bajo la curva Variables resultado de contraste Área Error típ.a Sig. asintóticab Intervalo de confianza asintótico al 95% Límite inferior Límite superior PCR_1 ,847 ,047 ,000 ,754 ,940 LEUCOS_1 ,679 ,064 ,003 ,553 ,804 PMN_1 ,711 ,065 ,001 ,585 ,838

PCT y Hemocultivo Estudio multicéntrico Valor de la PCT para el diagnóstico de IBPG y bacteriemia oculta Fiebre sin foco en lactantes menores de 36 meses Orina normal

Hemocultivo - Datos El germen más frecuentemente aislado es la E. coli, seguido del neumococo Relativa baja frecuencia del S. agalactiae La mayoría de los hemocultivos positivos se dan en pacientes con ITU Grupos de riesgo: no BEG y tira de orina alterada Poca utilidad de HRF y PCR como predictores

Conclusiones

Conclusiones Reducción del punto de corte a los 2 meses sin que las IBPG sean infradiagnosticadas Recomendamos recogida sistemática de urocultivo por la menor sensibilidad de la tira reactiva de orina Posibilidad en el futuro de manejo menos agresivo de los lactantes con flutest positivo Cambios en el rendimiento y la bacteriología del hemocultivo

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