Jesús Sánchez Urgencias Pediatría 17/01/07 Actualización en el manejo de las Crisis asmáticas y Bronquiolitis en Urgencias Jesús Sánchez Urgencias Pediatría 17/01/07

* Centre of Evidence Based Medicine of Oxford   NIVELES DE EVIDENCIA* Grado I Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo clínico randomizado y controlado bien diseñado Grado II Evidencia obtenida a partir de ensayos clínicos no randomizados y bien diseñados Grado III Evidencia obtenida a partir de estudios de cohortes (2ª: prospectivo y 2b: retrospectivo). Grado IV Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo, con o sin grupo control. Incluye resultados "dramáticos" producidos por experimentos no controlados (p. Ej. Penicilina en los años 40). Grado V Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos * Centre of Evidence Based Medicine of Oxford FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN * Nivel de la evidencia A: Existe adecuada evidencia científica para adoptar una práctica. I, II B: Existe cierta evidencia para recomendar la práctica II, III C: Hay insuficiente evidencia para recomendar o no recomendar la práctica IV-V D: Existe cierta evidencia para no recomendar la práctica E: Existe adecuada evidencia científica para no adoptar la práctica * U.S. Preventive Task Force

Bronquiolitis: Puntos de novedad / controversia Definición Valoración, aspiración de secreciones Oxigenoterapia Broncodilatadores: beta2 / adrenalina Medidas de sostén, alimentación Factores de riesgo, criterios de ingreso

Dayan PS et al. Controversies in the management of children with bronchiolitis. Clin Ped Emerg Med 2004, 5:41-53. Kellner JD et al. Bronchodilators for bronchiolitis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2006. King VL et al. Pharmacologic Treatment of Bronchiolitis in Infants and Children. A Systematic Review. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:127-137. Patel H et al. Glucocorticoids for acute viral Bronchiolitis in infants and young children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2006. Bronchiolitis Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guideline http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/ev-based/bronchiolitis.htm Bronchiolitis in children: a national clinical guide. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign91.pdf A B C D X

Diagnosis and Management of Bronchiolitis Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics, Oct 2006, Vol 118 (4): 1775-1793 Los médicos deben diagnosticar la Bronquiolitis y establecer su grado de severidad en base a la historia clínica y los hallazgos exploratorios (FR, músculos accesorios, AP). La postura y la aspiración nasal puede afectar dicha valoración. No se deben realizar pruebas complementarias ni radiológicas de forma sistemática (B. Recomendación). Se deben tener en cuenta los factores de riesgo (B. Recomendación). Los Broncodilatadores no deben ser usados de forma sistemática (B. Recomendación). Una opción es una “prueba terapéutica monitorizada” con adrenalina / beta2 adrenérgicos, que solo se deberán mantener si se documenta una respuesta clinica mediante una “evaluacion objetiva” (B. Opción).

Diagnosis and Management of Bronchiolitis Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics, Oct 2006, Vol 118 (4): 1775-1793 Los corticoides no se deben usar rutinariamente (B. Recomendación). La Ribavirina no se debe usar rutinariamente (B. Recomendación). Los antibióticos solo deben ser usados en pacientes con una infección bacteriana documentada (B. Recomendación). Los médicos deben valorar el grado de hidratación y su tolerancia oral (X. Fuerte Recomendación). Succión nasal proporcionan mejoría transitoria. No se debe realizar FT de forma rutinaria (B). La oxigenoterapia está indicada si es ≤ 90% (D. Opción). Succión naso-oral. Valorar el trabajo respiratorio. Niños de riesgo (B. Fuerte Recomendación)

Diagnosis and Management of Bronchiolitis Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics, Oct 2006, Vol 118 (4): 1775-1793 Uso de palivizumab en los casos indicados (A. Recomendación). El lavado de manos es la medida preventiva más importante. Educación al personal sanitario y familias (B. Fuerte Recomendación). Papel de fumador pasivo (B. Fuerte Recomendación) y LM (C. Recomendación) Informarse sobre medicinas alternativas (D. Opción)

1.- Definición de Bronquiolitis. Edad < 1-2 años. 1-2º episodio. Infección del tracto respiratorio, con dificultad respiratoria, especialmente en su fase espiratoria.

2.- Valoración, aspiración de secreciones 4: Leve >4: Moderada-severa

3.- OXIGENOTERAPIA si < 90-92% La oxigenoterapia está indicada si es ≤ 90% Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Los niños con Sat O2 ≤ 92% , con distress severo o con cianosis deben recibir oxígeno con cánula o mascarilla Bronchiolitis in children: a national clinical guide Se debe considerar administrar oxígeno si la Sat O2 es persistentemente ≤ 91% y se debe retirar cuando es > 94%. Bronchiolitis Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guideline

4.- BRONCODILATADORES “No se ha podido demostrar una clara utilidad de los broncodilatadores para todos los pacientes, por lo que se debe valorar en cada uno su utilización, evaluando de forma crítica su eficacia, debiendo ser sopesado este beneficio modesto frente a los costes económicos.” Dayan PS. et al. Controversies in the management of children with bronchiolitis. Clin Ped Emerg Med 2004, 5:41-53. Beta 2 / adrenalina: no grandes diferencias. “No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de adrenalina en pacientes hospitalizados. Hay alguna evidencia que sugiere que en pacientes ambulatorios adrenalina pueda ser superior a albuterol y placebo”. Hartling L et al. Epinephrine for bronchiolitis. Cochrane database Syst Rev 2006. Prueba terapéutica. No en su forma oral. B. de Ipratropio / teofilina: no eficacia demostrada

BRONCODILATADORES INH./NEB. Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Cámaras espaciadoras versus nebulizadores para el tratamiento del asma aguda con betaagonistas En: La Biblioteca Cochrane Plus 2006, número 3. Oxford, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.

5.- RECOMENDACIONES AL ALTA Medidas conservadoras: antitérmicos, buena hidratación con tomas fraccionadas, administración de suero fisiológico en fosas nasales y aspiración de secreciones, cuna semiincorporada, prohibición de fumar en el domicilio... Se valorará en cada caso la administración de BD . Los padres deben ser informados de la posibilidad de empeoramiento de estos casos leves, a pesar del tratamiento instaurado, aleccionándoles en las normas de observación domiciliaria. Deben saber además que su duración media es de 12 días, permaneciendo con síntomas a los 21 días un 18%, y a los 28 un 9%. Bronchiolitis Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guideline http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/ev-based/bronchiolitis.htm. Dayan PS. Et al. Controversies in the management of children with bronchiolitis. Clin Ped Emerg Med 2004, 5:41-53. King VJ et al. Pharmacologic treatment of bronchiolitis in infants and childre. A systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:127-137. Swingler GH, Hussey GD, Zwarenstein M. Duration of illness in ambulatory children diagnosed with bronchiolitis. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000 Oct;154(10):997-1000.

6.-Criterios de ingreso hospitalario 1.- Edad menor de 6 semanas 2.- Factores de riesgo: cardiopatía, broncopatía crónica, inmunodeficiencia, prematuridad < 35 semanas 3.- Problemas de alimentación. 4.- No respuesta óptima al tratamiento: Distress importante, FR > 70 rpm, necesidad de oxigenoterapia 5.- Episodio de apnea referido por los padres. Bronchiolitis Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guideline http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/ev-based/bronchiolitis.htm Willwerth B et al. Identifying hospitalized infants who have bronchiolitis and are at high risk for apnea.Ann Emerg Med, Oct 2006;48:441-447.

Score Bronquiolitis, tras aspiración de secreciones 1: en > 3 meses, AP/AF atopia, uso previo 2: en < 3 meses 3:tratamiento broncodilatador solo si respuesta + 4:utilizar heliox si medicación nebulizada Score Bronquiolitis, tras aspiración de secreciones Ingreso Salbutamol inh (5 puff) Medidas generales ± B2 inhalado Observación 4: Leve 5-6: Moderada - Salbutamol inh / neb 3 - Adrenalina neb 3 - O2 si satO2< 91% 4 >6: Severa Adrenalina neb (3 mg) 2 1 Alta no mejoría mejoría O2 si < satO2 < 91% 4 El ingreso en planta se planteará: edad < 6 semanas RNPT < 35 sem cardiopatía, broncopatía crónica, inmonodeficiencia episodio de apnea referida por los padres no respuesta óptima al tratamiento. II A II B V C

BRONQUIOLITIS 872 940 11.6% 692 667 9.6% 11.5% 11% 42% 43% 45% 37% 19% 15% 20% 21% 13 h

Crisis asma: Puntos de novedad / controversia Valoración: escalas clínicas, sat O2, PEF Oxigenoterapia Broncodilatadores Beta2: inhalados, nebulizados, IV Bromuro de Ipratropio Teofilina Sulfato de Magnesio Corticoides Sistémicos Inhalados Heliox

Crisis asma: Puntos de novedad / controversia Asthma Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guideline http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/ev-based/asthma.htm. British Guideline on the management of asthma (SIGN Updated November 2005). A national clinical guideline. British Thoracic Society. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign63.pdf Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2006. http://www.ginasthma.com/ Guía de Práctica Clínica sobre Asma. Osakidetza/Servicio Vasco de Salud, 2006. Disponible en: http://www.avpap.org National Institutes of Health. National Asthma Education and Prevention Program Expert Report 2 (NAEP EPR-2). Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma 2002. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthmafullrpt.pdf Scarfone RJ. Management of acute asthma exacerbations in children. UpToDate®. http://www.uptodate.com/ (last changed on September 15, 2006).

1.- Valoración: scores, sat O2, PEF FR Sibilancias Retracciones < 30 / 20 No 1 31-45 / 21-35 Final insp Mínimas 2 46-60 /36-50 Toda insp Aparentes 3 >60/ >50 Insp. / esp. Máximas Severa <91% < 50% Moderada 4-9 91-94% 50-70% Leve < 4 >94% >70% Score Sat O2 PEF Benito J, Mintegui S, Sánchez J, Montejo M, Soto E. Utilidad de la saturación de oxígeno y del pico máximo de flujo espiratorio en el manejo de las crisis asmáticas. An Esp Ped 1995;45:361-364.

2.- Oxigenoterapia Conseguir una Sat O2 ≥ 92%

3.- Beta2 adrenérgicos Inhalados: 5-10 puff, 2-3 dosis cada 20 mn. inicialmente. Seguir a demanda Nebulizados: 2.5 / 5 mg , 2-3 dosis cada 20 mn. inicialmente. Seguir a demanda La vía IV no parece añadir grandes beneficios. Benito J, González M, Capapé S, Váquez MA, Mintegui S. Salbutamol via metered-dose inhaler with spacer versus nebulization for acute treatment of pediatric asthma in the emergency department. Pediatr Emerg Care 2004;20 (10): 656-659.

4.- Bromuro de Ipratropio (BI) Nebulizado: 250-500 ugr en las primeras 2-3 dosis de beta-2 Inhalado: 4-8 puffs en las primeras 2-3 dosis de beta-2 Aunque el BI ha demostrado ser eficaz en la prevención de hospitalizaciones en niños con crisis asmáticas moderadas-severas, no ha demostrado sin embargo reducir el tiempo de estancia en urgencias y los ingresos en UCIP, por o que no se recomienda un tratamiento rutinario en el paciente ingresado. Craven, D. et al. Ipratropium bromide plus nebulized albuterol for the treatment of hospitalized children with acute asthma. Journal of Pediatrics, 138(1): 51-58, 2001. Goggin, N. et al: Randomized trial of the addition of ipratropium bromide to albuterol and corticosteroid therapy in children hospitalized because of an acute asthma exacerbation. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 155(12): 1329-1334, 2001 Benito J, Mintegui S, Sanchez J, Vázquez MA, Pijoan JI. Eficacia de la administración precoz de Bromuro de Ipratropio nebulizado en niños con crisis asmática. An Esp Ped 2000;53:217-222.

5.-Teofilina En la actualidad se considera un tratamiento de 2ª línea. La última revisión sistemática de Mitra y cols para Cochrane concluye que en niños con exacerbaciones graves de asma el añadir aminofilina IV a los β2 adrenérgicos y corticoides mejora la función pulmonar en las primeras 6 horas, pero no disminuye los síntomas, el número de nebulizaciones ni la duración de la estancia hospitalaria, por lo que se considera que su aportación es escasa. Está indicada cuando existe escasa mejoría con el tratamiento inicial, o en aquellos pacientes con crisis severa o de riesgo vital con mala respuesta a terapia intensiva con β2 adrenérgicos y corticoides sistémicos. Su dosis es 20 mg/kg/dia IV.

6.- Sulfato de Magnesio Un reciente meta-análisis encuentra que su uso IV es efectivo para prevenir hospitalizaciones en niños con crisis asmáticas moderada-graves cuando se añaden a β2 adrenérgicos y glucocorticoides (NNT 4). La Revisión Cochrane recomienda su utilización en las crisis graves que no responden adecuadamente al tratamiento convencional. Ninguno de los 4 ensayos clínicos publicados ha revelado EA significantes, tales como hipotensión, hipotonía o alteración de los reflejos, utilizando dosis IV de 25-75 mg/kg (máximo 2 gr) en 20 mn., por lo que se considera un tratamiento seguro en su utilización en el ámbito de urgencias. En cuanto a su uso inhalado una Revisión Cochrane realizada por Blitz y cols. concluye que puede ser efectivo y seguro, pudiendo ser considerada su nebulización junto con β2 adrenérgicos, especialmente en las exacerbaciones más graves, en las cuales mejora la función pulmonar. Ciarallo L et al. Higher-dose intravenous magnesium therapy for children with moderate to severe acute asthma. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:979-983. Scarfone RJ et al. A randomized trial of magnesium sulfate in the mergency department treatment of children with asthma. Ann Emerg Med 2000;36:572. Cheuk DK et al.. A meta-analysis on IV magnesium sulphate for treating acute asthma. Arch Dis Child 2005; 90:74-77. Rowe BH et al.. Magnesium sulphate for treating exacerbations of acute asthma in the emergency department. En: La Biblioteca Cochrane Plus 2006, número 4. http://www.update-software.com.

7.- Corticoides sistémicos Su papel en el tratamiento de las crisis asmáticas es básico. Está demostrado su beneficio en la reducción de las tasas de hospitalización y recaídas, sobre todo cuando se usan precozmente. Indicaciones: en crisis moderadas y graves, en leves con respuesta incompleta a β2 adrenérgicos, y en aquellos pacientes que los hayan precisado en crisis previas. Actualmente se considera la vía oral como de elección, con inicio de sus efectos a partir de las 2 horas de su administración. Dosis inicial de 1-2 mg/kg de prednisona (máximo 60 mg) o equivalente, manteniendo esa misma dosis diariamente, repartida en 1-2 tomas, durante 5-7 días. En los últimos años varios ensayos randomizados han puesto de manifiesto la igualdad de eficacia con la utilización de una dosis de dexametasona oral (0.6 mg/kg, máximo 18 mg). Altamimi S et al. Single-Dose Oral Dexamethasone in the Emergency Management of Children With Exacerbations of Mild to Moderate Asthma. Pediatric Emergency Care. December 2006, 22(12):786-793.

7.- Corticoides inhalados Juegan un papel muy importante en el tratamiento de fondo del asma. Sin embargo, actualmente no existe evidencia suficiente para utilizarlos como tratamiento de choque en las crisis agudas, ni para recomendar doblar la dosis al alta en pacientes que los reciben habitualmente como tratamiento de fondo, aunque no se deben suspender durante la crisis. Dado que, según algunos trabajos, más de la mitad de los niños que consultan en urgencias por una crisis aguda no están recibiendo el tratamiento antiinflamatorio que estaría indicado según las guías actuales de manejo, cada vez más autores aconsejan aprovechar el aumento de receptividad que suponen estas visitas a urgencias para iniciar un tratamiento preventivo en los casos indicados. Simons, F. E.: A comparison of beclomethasone, salmeterol, and placebo in children with asthma. Canadian Beclomethasone Dipropionate-Salmeterol Xinafoate Study Group. N Engl J Med, 337(23): 1659-65, 1997 National Institutes of Health. National Asthma Education and Prevention Program Expert Report 2 (NAEP EPR-2). Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma 2002. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthmafullrpt.pdf AsthmaGuideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guideline http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/ev-based/asthma.htm.. Benito J, Onís E, Alvarez J, Capapé S, Vázquez MA, Mintegui S. Factors associated with short-term clinical outcomes after acute treatment of asthma in a pediatric emergency department. Pediatr Pulmonol 2004;38:123-128.

Pediatrics Dec 2006;118 (6):2394-2401. CONCLUSIONS. Pediatric emergency department physicians can successfully partner with primary care physicians to implement national guidelines for children requiring maintenance antiinflammatory asthma therapy. Patient nonadherence continues to be a significant barrier for asthma management.

8.- Heliox Es una mezcla de oxígeno y helio, habitualmente 70/30 ó 60/40, de menor densidad que el aire. Por este motivo disminuye la resistencia al flujo aéreo, mejorando el trabajo respiratorio y facilitando el depósito pulmonar de partículas inhaladas. Un ensayo controlado encuentra beneficios en la administración de β2 adrenérgicos con heliox con respecto a oxígeno en pacientes con asma moderado-severo. La Revisión Cochrane concluye que de momento son necesarios más estudios para recomendar su uso rutinario. Kim K, et al. Helium/Oxygen-driven albuterol nebulization in the treatment of children with moderate to severe asthma exacerbations: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2005;116;1127-1133. Rodrigo G et al. Heliox para pacientes con asma aguda no intubados (Revisión Cochrane Traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus 2006, número 4. Oxford, http://www.update-software.com.

Ibuprofeno en crisis asmáticas No hay evidencia de efectos nocivos en el uso de ibuprofeno en comparación con paracetamol en la mayoría de los niños asmáticos sin hipersensibilidad conocida al AAS. Ibuprofeno puede ser una mejor opción para tratar el dolor y/o la fiebre en niños con reagudizaciones asmáticas. En niños con crisis asmáticas y fiebre hay evidencia en un ECA grande (n: 1879) de que el ibuprofeno a dosis de 5-10 mg/kg reduce el riesgo de nuevas visistas médicas en un 44% (95% CI 5,66), con un NNT=33. Lesko, S. M.; Louik, C.; Vezina, R. M.; and Mitchell, A. A.: Asthma morbidity after the short-term use of ibuprofen in children. Pediatrics, 2002,109(2): E20.

peso/3 puff (min 5; max 15) 1-2 tandas Crisis asmática LEVE: Score <4 PFE > 70% Sat O2 > 94% MODERADA-SEVERA: Score 4-9 PFE < 70% Sat O2: 91-94% GRAVE: Cianosis Alteración de conciencia Sat < 90% Salbutamol -MDI: peso/3 puff (min 5; max 15); 2 - 3 dosis -NEB: < 20 kg = 2,5 mg; > 20 kg = 5 mg Prednisona oral 1-2 mgr/ kg B.Ipratropio MDI (4 puff) (2-3 dosis) si: -Score > 4 -PFE < 50% -Sat O2 < 91% (siempre irán a U.O.) Oxigenoterapia si < 93% I A ESTABILIZAR Vía IV. Oxígeno Heliox. Valorar salbutamol o adrenalina s.c. 0,01 mgr/kg. Salbutamol + Ipratropio neb continuo. Sulfato Mg IV: 40 mg/kg. Valorar traslado UCIP I A Salbutamol MDI peso/3 puff (min 5; max 15) 1-2 tandas V C V C V C II A V C II B I A I A I A II A mejoría ALTA: Salbutamol inh. 5 puff / a demanda. Valorar: Prednisona oral 1-2 mgrs/kg (1-2 dosis) 3-5 días (siempre en crisis moderadas). Valorar iniciar corticoide inh. (siempre en ingresados en U. O.) I A V C mejoría no mejoría UNIDAD OBSERVACIÓN (U.O.): Salbutamol neb./ MDI a demanda* Prednisona (vo/iv) 1-2 mgr/kg 2-3 dosis Oxígeno Heliox II A II A mejoría III B II A II A V C * Si precisa medicación nebulizada se puede utilizar Heliox * Si necesita >6 horas beta-2 cada hora: Sulfato de Mg IV: 40 mg/kg V C I A

CRISIS ASMATICAS 2.6% 15.3% 2.135 1.781 1.622 2.1% 1.7% 13.5% 12.9% 15.2 h 14.1 h 13.4 h 12.2% 15% 15.8%