Diabetes Mellitus tipo 2 Diagnóstico y Tratamiento Casos Clínicos

Criterios diagnósticos de diabetes mellitus Hb A1c >6.5% Glucosa plasmática en ayuno de 8h >126 mg/dL Glucosa 2h posterior a una carga de 75g glucosa en una prueba de tolerancia a glucosa >200mg/dL Glucosa aleatoria >200mg/dL con síntomas

Objetivos del tratamiento Peso normal Compensación metabólica ¿Para que tratar? Nutrición adecuada Objetivos del tratamiento Evitar complicaciones agudas Bienestar físico y psíquico Evitar/retrasar Complicaciones crónicas Expectativa de vida similar a los no diabéticos Adaptarse a situaciones

Metas de tratamiento Una meta también es EVITAR LA HIPOGLUCEMIA

Paciente Complicaciones microvasculares Control glucémico más exigente menos exigente Paciente Muy motivado, cap. autocontrol No motivado, incap. autocontrol Riesgo potencial de hipoglucemia y otros adversos Bajo Alto Duración de la DM Diagnóstico reciente Larga duración Expectativa de vida Larga Corta Comorbilidades importantes Ausentes Presentes Complicaciones microvasculares Ausentes Graves

Es clave la I N D I V I D U A L I Z A C I Ó N Control más estricto en jóvenes, sin comorbilidades = Hb A1c 6-6.5% Control no estricto en edad avanzada, con comorbilidades, propenso a hipoglucemia= HbA1c 7.5-8%

DIABETES MELLITUS CASOS CLÍNICOS

Caso Clínico 1. Esperanza, 45 años, ama de casa Obesidad y dislipidemia en tratamiento con bezafibrato 200 mg/día. Durante una valoración preoperatoria para colecistectomía se detecta glucosa en ayuno de 8 horas de 135 mg/dL, triglicéridos de 170mg/dL, colesterol de 275 mg/dL. ¿Qué acciones tomará?

3 meses después sus laboratorios muestran glucosa 140 mg/dL y HbA1c de 7%. ¿Cuál es la meta de Hb A1c para Esperanza y porqué? ¿Qué acción tomaría?

Caso Clínico 2. Mario, 44 años, casado, contador público Padre fallecido por nefropatía diabética. Obesidad con IMC 36 Refiere desde hace 3 semanas polidipsia, polidipsia, xerostomía. TA 130/80’mmHg, FC 80, FR 18, EF normal. Glucosa 387 mg/dl, urea 20 mg/dl, creatinina 0.7 mg/dl, colesterol 227mg/dl, triglicéridos 227mg/dl, HDL 30 mg/dL, TGO 70 UI/L, TGP 75 UI/L, EGO con glucosuria 1+.

Tres semanas después ya no refiere síntomas y su glucosa en ayuno es de 160 mg/dL, además de reforzar los cambios al estilo de vida ¿Qué acción tomaría? Tres meses después reporta: glucosa de 130 mg/dL y HbA1c de 7%.

Caso clinico 3. Carmen, 65 años Diabetes (15 años) e HAS (7 años). Tratamiento: glibenclamida 5 mg 2 tab vo cada 12 hrs, metformín 850 mg vo cada 8hrs y nifedipino 10 mg vo cada 8hrs. Refiere glucosas en ayuno de 180-240 mg/dL en sus citas mensuales en su clínica del IMSS en el último año.

Acude a consultorio de Farmacias Similares por disuria y polaquiuria y con resultado de glucosa en ayuno de 270 mg/dL. A la EF TA 140/90mmHg, FC 80, bien hidratada, cardiopulmonar normal, edema leve hasta tercio distal de piernas, pérdida de vello y piel seca con manchas hipercrómicas, REM disminuídos.

Caso clínico 4. Acude la sra. Marcelina de 59 años, ama de casa, vive a dos horas del Centro de Salud. Presenta desde hace 2 semanas polidipsia y se ha agregado astenia, adinamia , hiporexia. Refiere pérdida de peso no cuantificada. Desde hace 2 meses. A la exploración la encuentra deshidratada y con un dextrostix de 500mg/dL. El Hospital más cercano es en Toluca y no tiene recursos para acudir al mismo. ¿Cuáles serían las acciones que usted llevaría a cabo?

6 meses después, Marcelina ha mostrado glucosas de 180-240mg/dL . Usted interroga posibles causas de descontrol y detecta que no se aplica regularmente la insulina por su baja economía y por miedo a “quedarse ciega” y no le gusta inyectarse. ¿ Qué haría?

RECUERDA…. NO se recomiendan las SULFONILUREAS en pacientes con ERC >3, enfermedad coronaria, pacientes propensos a hipoglucemia NO indicar TZDs en pacientes con INSUFICIENCIA CARDÍACA EVITAR METFORMÍN en pacientes con DCr <30 ml/min , hipoxemia o acidosis En INSUFICIENCIA RENAL puede indicarse REPAGLINIDA, NATEGLINIDA, PIOGLITAZONA, LINAGLIPTINA , otros INHIB DE DPP-4 deben ajustarse. En INSUFICIENCIA HEPÁTICA AVANZADA o ACTIVA están contraindicados METFORMÍN , GLIBENCLAMIDA Y PIOGLITAZONA. La PIOGLITAZONA puede indicarse en ESTEATOSIS HEPÁTICA. Las TZD pueden causar cáncer de vejiga y mayor riesgo de fracturas. Los Inhibidores de DPP4 pueden causar pancreatitis, urticaria/angioedema Los análogos de incretinas probablemente causen pancreatitis y cáncer de tiroides medular (animales)