Burlada, 15 de enero de 2015. Inhaladores. Manolo Carpintero. c.s. Huarte.

Según el nivel del aparato respiratorio las partículas de aerosoles se comportan de distinta forma. A nivel de vías aéreas superiores, bifurcaciones bronquiales y paredes laterales de grandes bronquios se depositan por impactación. Las partículas de mayor tamaño suelen depositarse en la orofaringe. A nivel de alveolos y pequeñas vías aéreas el deposito tiene lugar por sedimentación. Algunas partículas (fundamentalmente las de pequeño tamaño) quedan flotando en un movimiento de tipo browniano (difusión), pudiendo salir de nuevo del árbol respiratoria durante la espiración. 2

Depósito de las partículas de un aerosol según el flujo inspiratorio Flujos < 30 l/min favorecen la sedimentación Flujos > 100 l/min favorecen la impactación El flujo ideal está entre 30 y 60 l/min Un flujo inspiratorio muy alto favorece la impactación de las partículas en la orofaringe. Un flujo inspiratorio lento pero mantenido seguido de un periodo de apnea favorece la sedimentación de las partículas en la parte final del aparato respiratorio. Pero si el flujo inspiratorio es demasiado débil, se corre el peligro de no llevar el medicamento la cantidad suficiente de medicamento a las vías aéreas. Se precisa un flujo inspiratorio mínimo capaz de arrastrar las partículas hacia el interior del árbol bronquial. 3

Depósito de las partículas de un aerosol según su tamaño > 8 Orofaringe 5-8 0,5-5 Vías aéreas grandes Vías aéreas pequeñas y espacio alveolar < 0,5 No depósito El tamaño de la partícula es el factor más importante para la sedimentación y la difusión de los fármacos inhalados dentro del árbol bronquial. Para el tratamiento respiratorio tópico, interesan las partículas de 0,5 a 5 μm de diámetro. Por esta razón, en ocasiones se utiliza el concepto de “masa respirable”, que es el porcentaje de la masa de un aerosol contenida en partículas entre 0,5 y 5 μm. Cuanto mayor sea la masa respirable de un aerosol, mayor es su eficacia. Las partículas de tamaño> de 5 micras se depositan por impactación en la nasofaringe, epiglotis, tráquea y bronquios principales, presentan fuerte inercia con flujo turbulento y son responsables de los efectos sistémicos del fármaco. Las partículas de 0,5 a 5 micras tienen escasa inercia por lo que alcanzan el tejido diana (alveolos) mediante flujo laminar, constituyen la denominada masa respirable y son responsables del efecto terapéutico. Las partículas menores de 0,5 micras alcanzan las vías aéreas inferiores pero carecen de inercia para depositarse quedando flotando en los alveolos y el 80% son exhaladas. Los equipos de aerosol utilizados en la clínica producen partículas heterodispersas (también llamadas polidispersas), lo que significa que existe una mezcla de tamaños en el aerosol. La calidad de un determinado sistema de inhalación dependerá de un mayor porcentaje de partículas con el tamaño adecuado para su depósito pulmonar. Paza, V. Neumología práctica para atención primaria. 1a ed. Barcelona: Marge Books; 2011. 4

Edad del paciente (años) Gravedad de la obstrucción Errores esenciales observados, estratificados por edad y gravedad de la obstrucción de la vía aérea Edad del paciente (años) <20 30–40 50–60 70–80 Tasa de error (%) 20 60 100 40 80 20–30 40–50 60–70 80–90 Gravedad de la obstrucción Sin obstrucción leve Moderada Grave La figura muestra la relación entre la tasa de error y la edad. La tasa de error aumenta significativamente con la edad (p <0,01). El efecto de la edad sobre la tasa de error se mantuvo significativo (p <0,05) tras ajustar por la gravedad de la obstrucción y el tipo de formación. En concreto en este caso se trata de 224 pacientes nuevos utilizando Aerolizer, Discus, HandiHaler ó Turbuhaler Los análisis de subgrupos mostraron una correlación entre el aumento de la edad (mayor de 60 años frente a menores de 60 años) y el aumento de la tasa de error con Diskus (5,3 vs 43,8%, p <0,01, odds ratio 0,07, IC del 95%: 0,02 a 0,33) y Turbuhaler (25,4 vs 46,0%, p <0,05, odds ratio 0,40, IC del 95% desde 0,18 hasta 0,90). Wieshammer S, et al. Resp. 2008;75:18–25. 5

La educación puede aumentar la eficacia del manejo del dispositivo Errores críticos con los DPIs: antes y después de formación específica La figura muestra el número de pacientes con errores críticos de manejo antes y después de la formación. Tras un entrenamiento el número de errores se redujo considerablemente, pero aún siguen quedando un número de pacientes que siguen cometiendo errores incluso tras el entrenamiento. En el estudio se dividió a la muestra en dos grupos para que cada uno pasara por 4 dispositivos: Para evitar que cada paciente pasar por todos los dispositivo y poder reducir el tiempo de investigación, los pacientes fueron divididos en 2 grupo y cada paciente solo probaría 4 dispositivos. The two groups were: Group A: Diskus/Accuhaler, Cyclohaler, Clickhaler, Jethaler Group B: Diskus/Accuhaler, Novolizer, Easyhaler, Benosid-N-Inhaler Grupo de pacientes A Grupo de pacientes B Martina Schulte, et al. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2010;23(Suppl 2):S25–37. 6

¡Los médicos no lo hacemos mejor! Incorrect application technique of metered dose inhalers by internal medicine residents: impact of exposure to a practical situation. Stelmach R, Robles-Ribeiro PG, Ribeiro M, Oliveira JC, Scalabrini A, Cukier A. J Asthma 2007; 44(9): 765–768. Resumen: Se evaluó a residentes con respecto al tratamiento de mantenimiento del asma y a la técnica en el uso de los inhaladores de dosis medida. Métodos. Se pidió a residentes que prescribieran un tratamiento en un paciente con asma persistente mal controlada y que hicieran una demostración de como se maneja un inhalador de dosis medida (MDI) . Resultados. El 76% de 239 residentes identificó correctamente el medicamento indicado para el caso; sólo el 30% de ellos realizaron adecuadamente la técnica inhalatoria (49% de HCFMUSP frente a 19% de otras instituciones; p <0,001). Conclusiones. Los resultados demuestran que, cuando se visita un paciente típico con asma persistente no controlada, la mayoría de los residentes son capaces de identificar correctamente los fármacos indicados para el tratamiento, pero no de instruir adecuadamente sobre la utilización técnica del MDI. MDI, inhalador de dosis medida Stelmach R, et al. J Asthma. 2007;44:765–8.

CARACTERÍSTICAS DEL INHALADOR IDEAL Fácil de usar y aprender Listo para usarse directamente o fácil y rápido de cargar Elementos de control (visuales, contador de dosis, sonido) Aditivos no perjudiciales (el principio activo lo más puro posible) Activación por inhalación Liberación de la dosis independiente del flujo inspiratorio Alto depósito pulmonar y baja deposición orofaríngea Elevada porción de partícula fina en la inhalación Vincken recoge en su review publicado las características que debería tener un inhalador ideal siendo: Vincken W, et al. Prim Care Respir J. 2010;19(1):10–20.

Corticosteroides inhalados. Dosis diarias. (mcg) Baja Media Alta Beclometasona HFA 100 – 200 201 – 400 > 400 Budesonida 200 – 400 401 – 800 > 800 Fulticasona propion 100 – 250 251 – 500 > 500 Fluticasona fuorato 100 ( 92 ) ( 92 ) 200 ( 184 ) Ciclesonida 80 -160 161 – 320 > 320 Mometasona

Tipos de inhaladores Inhaladores presurizados de dosis medida (pMDI): Dispositivo presurizado convencional. Dispositivo presurizado de autodisparo. Dispositivo presurizado de partículas extrafinas. Dispositivo presurizado de niebla fina. Dispositivos de polvo seco (DPI): Multidosis. Unidosis

pMDI convencional. Deposito pulmonar bajo: 7.8 – 34 %. Alto deposito orofaringeo: 54 – 82 %. Suspensión. Agitar ante de uso. Tamaño de particula independiente de la maniobra inhalatoria: 1.4 – 8. Precisa flujos bajos. < 20 l-min. Dificil coordinación. Difíciles de utilizar correctamente, debido principalmente a la alta velocidad que tienen las partículas del aerosol cuando salen de la boquilla. Efecto frio freón. No contador dosis.

pMDI autodisparo. Mayor deposito pulmonar: 50 – 60 %. Bajo deposito orofaringeo: 30%. Evita problemas de coordinacion. Precisa flujo inspiratorio bajo: 20 – 30 l-min.

pMDI de particulas extrafinas. Deposito pulmonar: 31- 34 %. Deposito orofaringeo: 33 - 58%. Solucion : no precisa agitarse. Nube de arosol con velocidad de emision lenta. Precisa maniobra inspiratoria lenta. Elevada fraccion de particulas finas. Evita efecto frio freon.

Inhahaler. Nube de particulas de distribucion lenta y prolongada Elevada fraccion de particulas finas (40%) Deposito pulmonar: 44 %. No requiere refrigeracion. Varias presentaciones (50 /5, 125/5 y 250 /10)

Respimat. Menor impacto orofaríngeo: 19 – 39%. Nube fina de aerosol. Elevado depósito pulmonar: 40 – 53%. Menor impacto orofaríngeo: 19 – 39%. Nube fina de aerosol. Facilita la coordinacion. Menor velocidad de salida del aerosol. Mayor duración de la nube de aerosol. Precisa inhalacion lenta. Elevada fracción de partículas finas. Indicador de dosis.

Errores frecuentes con los pMDI No agitar el cartucho (o agitarlo mal). Incoordinación entre pulsación e inhalación. Apnea posterior demasiado corta. Flujo inspiratorio demasiado rápido. Detener bruscamente la inhalación (efecto frío-freón). Varias pulsaciones con una misma respiración.

Cámaras de inhalación Ventajas: Proporcionan particulas de menor tamaño > mayor deposito pulmonar. Las particulas de mayo tamaño quedan pegadas a las paredes de la camara > menor depòsito orofaringeo. No necesitan coordinación entre pulsación e inspiración. Menor depósito orofaríngeo / mayor depósito pulmonar. Menos efectos secundarios locales. Necesitan flujos inspiratorios bajos. Pueden emplearse en las exacerbaciones en los niños, los ancianos y los pacientes con problemas de coordinación. Limitaciones: Su tamaño las hace poco manejables. Reducen la percepción de la inhalación, lo que puede empeorar el cumplimiento.

Espaciadores y cámaras de inhalación comercializados en España: adultos / con máscara Aerochamber® (Palex) Nebuchamber® (AstraZeneca) 250 mL / Retirada del mercado en 2009 145 mL / 34,11 € (NO financiada) Aeroscopic® (Boehringer) 800 mL / 5,66 € (financiada)

Espaciadores y cámaras de inhalación comercializados en España: adultos / con boquilla Fisonair® (Aventis) Nebuhaler® (AstraZeneca) 750 mL / 6,96 € (financiada) Volumatic® (GSK) 800 mL / 7,14 € (financiada) Inhalventus® (Aldo-Union) 750 mL / 7,15 € (financiada) Dynahaler® (Aldo-Union) 750 mL / 5,95 € (financiada) 60 mL / 18,49 € (NO financiada)

Turbuhaler. Deposito pulmonar: 14 - 38%. Deposito orofaringeo: 53 - 71%. Se activa con la inspiracion. Precisa una maniobra potente y rapida. Precisa elevado flujo inspiratorio: 50 - 60 l-min. Algunos tienen contador de dosis. Varias formulaciones. Las presentaciones con solo budesonida o terbutalina no contiene lactosa.

Accuhaler. Deposito pulmonar: 7.6%. Se activa con la inspiracion. Precisa flujo inspiratorio alto: 60 - 90 l-min. Contador de dosis. No se afecta por la humedad Varias formulaciones.

Netxhaler. Elevado deposito pulmonar: 56%. Deposito orofaringeo: 43%. Polvo con particulas extrafinas. Elevado deposito pulmonar: 56%. Deposito orofaringeo: 43%. Se activa con la inspiracion. Cuando se inhala correctamente se oye un clic. Si se cierra el dispositivo sin inhalar el farmaco, la dosis vuelve al reservorio sin perderse. El contador de dosis no cambia si no se ha realizado la inhalacion correctamente. Precisa flujo inspiratorio de 60 – 90 l-min.

Twishaler. Deposito pulmonar: 36%. Al destaparlo se carga automaticamente. Debe utilizarse vertical. Al llegar a la ultima dosis se bloquea. Tiene contador de dosis. Una sola presentacion (200 mcg de mometasona)

Genuair. Deposito pulmonar 30 %. Deposito orofaringeo 55%. Evita repeticion inadecuada de dosis. Indicador de dosis. Bloqueo al final de la ultima dosis. Control por color y audicion de clic.

Ellipta. Cada vez que se abre la tapa se dispone de una dosis lista para su administración. Al abrir la tapa del dispositivo se oye un “click”. Flujo inspiratorio bajo: 30 – 45 l-m. Realizar una inspiración profunda y prolongada. Contiene lactosa. Si se abre y cierra accidentalmente se pierde la dosis.

Handihaler. Deposito pulmonar: 18%. Deposito orofaringeo: 71% No requiere coordinacion. Requiere flujo inspiratorio alto. No se apelmaza. Libre de propelentes. Contiene lactosa. Mejor repetir dos veces la maniobra

Breezhaler. Deposito pulmonar: 39 % Deposito orofaringeo: 45%. Contierne lactosa. No requiere coordinacion. Señal acustica. Menos resistencia.

Spiromax. Deposito pulmonar: 30 % El separador ciclónico va a crear unas turbulencias que provocan la desagregación de las moléculas de principio activo de la lactosa, llegando a unos tamaños nanométricos que les permitan llegar al alveolo. Se debe abrir la tapa en posición vertical, una vez cargado, la dosis permanece uniforme independientemente de la orientación del dispositivo. Contador de dosis.

Los estudios de farmacocinética y farmacodinamia respaldan que DuoResp Spiromax® es bioequivalente a Symbicort Turbuhaler®. Spiromax® libera una dosis consistente a lo largo del tiempo e independiente del flujo inhalatorio.

Errores frecuentes con los DPI No generar el mínimo flujo necesario o no poder mantenerlo. Exhalar en el dispositivo, antes de la inhalación. No poner el dispositivo en la posición adecuada (con riesgo de salirse el polvo). Fallo en abrir el blíster o en perforar la cápsula.