Dr. Daniel Retuert Roe Residente HCUCH Curso Rinosinusal Dr. Daniel Retuert Roe Residente HCUCH

Anatomía Endoscópica de la Fosa Pterigopalatina

Introducción La cirugía endoscópica nasal ha facilitado el acceso a las cavidades paranasales y base de cráneo. Lesiones en la fosa pterigopalatina son poco frecuentes aunque procesos inflamatorios , infecciosos y neoplásicos de zona aledañas se pueden extender por fisuras y forámenes.

Fosa Pterigopalatina Forma Piramide invertida. Anterior: Seno maxilar Posterior: Apófisis Pterigoides del esfenoides Superior: Ala mayor del Esfenoides Inferior: Hueso Palatino Lateral: Fosa Infratemporal Medial : Hueso palatino

Comunicaciones Lateral: Fosa Infratemporal por Fisura Pterigomaxilar. Medial: - Fosa nasal ( por foramen esfenopalatino) - Nasofaringe: canal Palatovaginal Anterior: Orbita por Fisura orbitaria inferior Posterior: Fosa Craneal media por foramen redondo y foramen rasgado (nervio vidiano) Inferior: Cavidad oral por agujeros palatinos mayor y menor.

Vista por fosa nasal izquierda: se removio pared medial y posterior de seno maxilar. SPG: Ganglio esfenopalatino. VN: Nervio vidiano, GPN:nervio aplatino mayor. V2 Segunda rama del trigemino (maxilar). IN: nervio infraorbitario, PMF: Fisura pterigomaxilar, PP: Proceso pterigoides, SOF: fisura orbitaria superior, Canal Vidiano

Estructuras Vasculares Estructuras vasculares generalmente están anterior a estructuras nerviosas Arteria Maxilar interna(1/3 distal), ramas terminales: Arteria Faríngea (nasofaringe por canal palatovaginal). Arteria esfenopalatina y arteria nasal posterior por foramen esfenopalatino. Arteria maxilar interna: curso tortuoso y variables, inserta en grasa anterior de fosa pterigopalatina.

Estructuras nerviosas Nervio Vidiano: intracraneal, union de petroso mayor (parasimpatico) y profundo (simpatico), penetra en el agujero rasgado y pasa por canal vidiano, sale hacia ganglio esfenopalatino. Nervio Maxilar (V2): Sale de agujero redondo y da ramos al ganglio esfenopalatino, nervio alveolar posterior y nervio infraorbitario. Ganglio Esfenopalatino: triangular, 3 ramas ( Nervio vidiano, V2, nervios palatino mayor y menor. Peuqueñas fibras por V2 glandula lagrimal) Nervio palatino mayor: Inferior y perpendicular al GEP, sale por agujero palatino mayor Nervio Infraorbitario: Anterolateral en techo del seno maxilar, delimita borde lateral de la fosa pterigomaxilar y medial de fosa infratemporal. Atrás de estructuras vasculares y superomedial en fosa pterigomaxilar

Procedimiento Endoscopico Antrostomía maxilar amplia, hasta pared posterior del seno maxilar. Colgajo mucoso de pared nasal posterolateral. Con foramen expuesto, se elimina una parte de cresta etmoidal y porción orbitaria del hueso palatino

Procedimiento endoscopico Se retira pared posterior del seno maxilar, de medial a lateral, con fresa diamantada o Kerrison, hasta medial del Nervio infraorbitario. Se liga o cauteriza arteria esfenopalatina. GEP justo por detrás de maxilar interna, medial y anterior al canal vidiano, identificar V2 y foramen redondo. Nervio palatino puede moverse cuidadosamente si es necesario.

Procedimiento Endoscopico Mover estructuras nerviosas hacia lateral con aspiración , para visualizar pared posterior osea de fosa Pterigopalatina ( Pared anterior de receso esfenoidal). De ser necesario se puede seccionar Nervio Vidiano. Tiempo promedio 2,8 horas.

Discusión Enfoque tradicional Trasnmaxilar muchas secuelas: Edema Facial Dolor facial Lesión del nervio infraorbitario Fistula oroantrales Necrosis alveolar. Tecnica endoscopica, mas segura, mejor visualización y menor tiempo operatorio.

Discusión Abordaje endoscopico permite abordaje minimamente invasivo de receso esfenoidal lateral, fosa infratemporal y orbita retrobulbar. Bolger reporto 9 casos de acceso endoscopico por lateral a receso lateral de esfenoides con pocas complicaciones ( 1 sección del Nervio vidiano). 6 horas promedio. El manejo intraoperatorio de las estructuras nerviosas de la fosa pterigopalatina es un punto clave. No hay reportes de xeroftalmia.

Conclusión El acceso a la Fosa Pterigopalatina es un desafió por su ubicación. La cirugía endoscopia es la mejor forma de acceder a ella. El manejo de las estructuras nerviosas es un punto clave. El abirdaje de medial a lateral, con movilización de estructuras pareciera ser seguro y menor tiempo operatorio. Eventual sección del Nervio vidiano no necesariamente lleva a xeroftalmia. Menor morbilidad que cirugía abierta o accesos combinados