Dr. Manuel Espigares Arroyo Dr. Juan Enrique Cimas Hernando EPOC ASÍ TRATAMOS LA EPOC Dr. Manuel Espigares Arroyo Dr. Juan Enrique Cimas Hernando

Lo “nuevo” en la EPOC Es una enfermedad evitable y tratable con algunos efectos extrapulmonares significativos que pueden contribuir a la gravedad en pacientes individuales. Su componente pulmonar se caracteriza por una limitación al flujo aéreo que no es del todo reversible. La limitación al flujo aéreo es normalmente progresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria anormal por parte de los pulmones a partículas nocivas o gases GOLD. 2009

La EPOC es una enfermedad sistémica + Sustancias inhaladas susceptibilidad genética Inflamación sistémica Cambios estructurales Inflamación de las vías respiratorias Disfunción mucociliar Afectación del estado nutricional Reducción del IMC Alteración del músculo esquelético: Debilidad Pérdida de masa Influencia sobre otros órganos (cardiovascular, óseo, neurológico) Limitación de las vías respiratorias Disnea, sibilancias Bronquitis: tos, expectoración Enfisema: hiperinsuflación

Afectación sobre otros órganos Mortalidad de EPOC: 33,8% de causa respiratoria 24,4% de causa cardiovascular Soriano JB, Izquierdo Alonso JL. EPOC en la vida y en la muerte. Arch Bronconeumol 2006; 42: 421-2

EPOC como factor de riesgo cardiovascular Por cada 10% de  FEV1:  28% mortalidad global  20% complicaciones coronarias  de FEV1/FVC   30% probabilidad de accidentes coronarios (factor de riesgo independiente)  PCR duplica la posibilidad de lesiones cardiacas La EPOC es un factor de riesgo independiente para mortalidad cardiovascular Sin DD, Man SF. Why are patients with chronic obstructive pulmonary disease at increased risk of cardiovascular diseases? The potential role of systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease. Circulation 2003; 107: 1514-9

¿Qué necesitamos para diagnosticar EPOC? ¡Un fumador! ¿Será un EPOC? ¡Pensar en EPOC!

¿Cuántos EPOC tenemos? En España un médico de familia con 1.800 pacientes: >40 años  1.000 ( 9%*) = 90 EPOC * EPISCAN: Miratvilles, et al. Thorax 2009

¿Cuál creéis que es la estrategia más adecuada para diagnosticar EPOC? Pregunta 1: ¿Cuál creéis que es la estrategia más adecuada para diagnosticar EPOC? Realizar pruebas de cribado en toda la población adulta Investigarla en los pacientes que consultan por disnea Investigarla en pacientes fumadores que consultan por síntomas Investigarla en pacientes de riesgo

¿Cómo identificar pacientes que pueden padecer EPOC? Investigar activamente los síntomas: Disnea Tos Expectoración Cuantificar el riesgo Historia tabáquica: “Paquetes-año”

Medida del tabaquismo: paquetes-año Límite de alto riesgo para EPOC: Paquete-año: Número de paquetes (20 cigarrillos) diarios x número de años de consumo Los periodos diferentes se suman para obtener la cifra total: Paciente que ha fumado 10 cigarrillos al día durante 10 años, y luego 20 cigarrillos al día otros 25 años y, por último, 40 cigarrillos al día durante 5 años: (½ x 10) + (1 x 25) + (2 x 5)= 40 paquetes-año 20 paquetes-año

Pregunta 2: ¿Cuál de los siguientes consideráis un criterio imprescindible para el diagnóstico de EPOC? Presencia de síntomas compatibles Hallazgos radiológicos compatibles Espirometría con patrón obstructivo no reversible Historia de tabaquismo mayor de 20 paquetes-año

Diagnóstico de EPOC El diagnóstico de EPOC se basa en la demostración de una obstrucción bronquial: FEV1/FVC <70 % Que no revierte tras la prueba broncodilatadora Con o sin síntomas

Proceso diagnóstico de EPOC Sospecha clínica Demostración de obstrucción bronquial con escasa (o nula) reversibilidad ¿Necesita pruebas complementarias? Determinar el estadio de gravedad

Pregunta 3: ¿Cuál es el factor más importante para determinar el estadio de la gravedad de la EPOC? La intensidad de la clínica que presenta el paciente La magnitud de las alteraciones radiológicas La existencia de alteraciones EKG El grado de alteración del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1)

Clasificación por gravedad (GOLD 2009) Estadio Características I: leve FEV1/FVC <70%; FEV1 ≥80% Con o sin síntomas (tos, expectoración) II: moderado FEV1/FVC <70%; 50% <FEV1 <80% Con o sin síntomas (tos, expectoración) III: grave FEV1/FVC <70%; 30% <FEV1 <50% Con o sin síntomas crónicos (tos, expectoración, disnea) IV: muy grave FEV1/FVC <70%; FEV1 <30% o FEV1 >30% del teórico junto con fallo respiratorio o signos clínicos de fallo cardiaco derecho o cualquier otra complicación

Estadiaje de gravedad de la EPOC EPOC estadio II: moderado FEV1/FVC <70%; 50% <FEV1 <80% Con síntomas (tos, expectoración, disnea)

Tratamiento en la EPOC

Objetivos del tratamiento de la EPOC Aliviar los síntomas Mejorar la tolerancia del ejercicio Mejorar el estado de salud Prevenir y tratar las exacerbaciones Evitar la progresión de la enfermedad Prevenir y tratar las complicaciones Reducir la mortalidad Mejorar el control actual Reducir futuros riesgos Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2009. Fuente disponible en: www.goldcopd.com

Pregunta 4: ¿Cuál de las siguientes medidas es capaz de modificar la progresión de la EPOC? El abandono del hábito de fumar Los fármacos broncodilatadores Los fármacos antiinflamatorios La rehabilitación pulmonar

¿Cómo se puede evitar la progresión de la EPOC? El abandono del tabaco es la medida más simple y eficaz para reducir el riesgo y la progresión de la EPOC

No fumadores o fumadores no susceptibles Tabaco y FEV1 FEV1 No fumadores o fumadores no susceptibles 100% Fumadores susceptibles 75% Dejó de fumar a los 45 años 50% Incapacidad 25% Dejó de fumar a los 65 años Muerte 25 50 75 Edad en años Fletcher C, Peto R. Br Med J (1977)

Promoción del abandono del tabaco El abandono del tabaco es la medida más efectiva y costo-efectiva de prevenir el riesgo de EPOC Dejar de fumar previene o retrasa el desarrollo de obstrucción aérea o reduce su progresión, y puede tener un efecto sustancial en la mortalidad Tanto el consejo como las terapias farmacológicas para la dependencia del tabaco son efectivas A todos los fumadores (tanto los que están en riesgo de EPOC como los que ya la han desarrollado) se les debe ofertar la intervención más intensiva que sea posible para el abandono del tabaco GOLD

Pregunta 5: ¿Cuál de las siguientes medidas creéis que tiene un menor impacto potencial en la evolución de la EPOC en nuestro paciente? Mantener un adecuado estado nutricional Practicar ejercicio físico con regularidad Tratamiento con broncodilatadores Tratamiento con antiinflamatorios

Opciones de tratamiento de la EPOC: medidas no farmacológicas Abandono del hábito de fumar Mantenimiento de un adecuado estado nutricional Práctica de ejercicio físico regular Rehabilitación pulmonar

Efecto del estado nutricional sobre la supervivencia en la EPOC Prescott. Eur Respir J 2007; 2002; 20:539

Efectos del ejercicio físico sobre el FEV1: fumadores activos 16 mL 25,1 mL Pacientes del estudio TORCH Copenhaguen City Study Garcia Aymertich, et al. Am J Resp Crit Care Med 2007; Celli B, et al. TORCH Study. Am J Respir Crit Care Med 2008

Opciones de tratamiento de la EPOC: medidas farmacológicas Fármacos broncodilatadores: Betaagonistas Anticolinérgicos Teofilinas Fármacos antiinflamatorios: Glucocorticoides Inhibidores de la fosfodiesterasa-4: roflumilast

Fármacos broncodilatadores Broncodilatadores de acción corta: Beta2 agonistas de acción corta (SABAS) Salbutamol Terbutalina Anticolinérgicos: tiotropio Broncodilatadores de acción prolongada: Beta2 agonistas de acción prolongada (LABAS): Formoterol Salmeterol Indacaterol Teofilinas

Resultados en ensayos clínicos con broncodilatadores Función pulmonar Calidad de vida Agudizaciones Mortalidad SABAS + + + Sin estudios Ipatropio + + + ¡Incremento! LABAS + + + Sin estudios Tiotropio + + + Mejora Appleton S, et al. Cochrane Database Syst Rev 2006; (2): CD001387 Singh S, Loke YK, Furberg CD. JAMA 2008; 300: 1439-50 Ogale SS, Lee TA, Au DH, Boudreau DM, Sullivan SD. Chest 2009 Apr 10 Stockley RA, Whitehead PJ, Williams MK. Respir Res 2006; 7: 147 Shafazand S. Evid Based Med 2007; 12 (1): 12 Tashkin DP, Celli B, et al. N Engl J Med 2008; 359: 1543-54 Celli B, et al (UPLIFT). Am J Respir Crit Care Med 2009 Sep 3

Broncodilatadores Los broncodilatadores son la medicación central para el alivio de los síntomas de la EPOC La elección entre beta2 agonistas, anticolinérgicos (y metilxantinas) depende de su disponibilidad y de la respuesta individual en términos de eficacia y efectos secundarios Pueden prescribirse a demanda o como tratamiento regular Para el tratamiento de los síntomas persistentes los broncodilatadores de acción prolongada son más efectivos y convenientes Combinar broncodilatadores de diferente clase puede mejorar la eficacia y disminuir los efectos secundarios respecto al incremento de las dosis de un solo broncodilatador GOLD

Tratamientos antiinflamatorios en la EPOC Corticosteroides inhalados: Beclometasona Fluticasona Budesonida Ciclesonida Inhibidores de la DPP4: roflumilast

Pregunta 6: Respecto a los glucocorticoides inhalados, ¿cuál consideráis la afirmación correcta? Están indicados en todos los pacientes con síntomas persistentes como primer escalón de tratamiento Son la mejor opción de tratamiento en todos los pacientes que no mejoran con un broncodilatador inhalado Pueden ensayarse en todos los pacientes con EPOC que no responden a broncodilatador porque no tienen ningún efecto secundario potencial Deben indicarse en los pacientes con mayor gravedad y mayor número de agudizaciones

Estudios que han valorado la eficacia de los corticoides inhalados en la EPOC Estudio FEV1% Resultado Copenhagen City Lung Study, 1999 (tres años) 86 No frena caída FEV1 No disminución de agudizaciones EUROSCOP Trial, 1999 76 No frena caída FEV1 (agudizaciones no se valoraron) ISOLDE Trial, 2000 (tres años) 50 Agudizaciones No frena caída FEV1 Agudizaciones Lung Health Study, 2000 (tres años) 64 Agudizaciones TORCH, 2006 60

Importancia de las exacerbaciones: deterioro del FEV1 No fumadores o fumadores no susceptibles 100% Exacerbaciones Fumadores susceptibles 75% Dejó de fumar a los 45 años 50% Incapacidad 25% Dejó de fumar a los 65 años Muerte 25 50 75 Edad en años

Probabilidad de supervivencia Importancia de las exacerbaciones: la frecuencia de exacerbaciones graves predice la mortalidad Probabilidad de supervivencia Sin exacerbaciones 1-2 exacerbaciones/año* ≥3 exacerbaciones/año* 1,0 0,8 p <0,0002 0,6 p <0,0001 0,4 p = 0,069 0,2 Tiempo (meses) 0 10 20 30 40 50 60 * Exacerbaciones agudas de la EPOC que precisaron tratamiento hospitalario antes de la inclusión en el estudio Soler-Cataluña y cols. Thorax 2005

Corticosteroides inhalados: conclusiones La mayoría de los estudios han demostrado que el tratamiento regular con corticosteroides inhalados no modifica la caída del FEV1 (Evidencia A) El tratamiento regular con corticoides ha mostrado reducir las exacerbaciones en los pacientes sintomáticos con FEV1<50% y repetidas exacerbaciones (Evidencia A) El tratamiento con corticosteroides inhalados no reduce la mortalidad global y aumenta el riesgo de neumonía y de efectos sistémicos GOLD

Corticosteroides inhalados: recomendaciones GOLD El tratamiento con glucocorticoides inhalados puede ser recomendado en pacientes en estadios avanzados (IV, severa y V, muy severa) y repetidas exacerbaciones (por ejemplo, tres en los últimos tres años) GOLD

Inhibidores de la fosfodiesterasa 4: roflumilast Resultados en ensayos clínicos Función pulmonar Calidad de vida Agudizaciones Mortalidad Roflumilast + + + Sin datos En pacientes con EPOC, estadio III o IV, exacerbaciones frecuentes e historia de bronquitis crónica, roflumilast solo, o añadido a broncodilatadores de acción prolongada, reduce las exacerbaciones Gold Pocket guide 2010 Grootendorst DC, Gauw SA, Verhoosel RM, et al. Thorax 2007; 62; 1081-1087 Rabe KF, Bateman ED, O’Donnell D, et al. Lancet 2005; 366: 563-571 Calverley PMA, Rabe,KF, Goehring UM , et al. Lancet 2009; 374: 685–694 Fabbri LM, Calverley PMA, Izquierdo-Alonso, et al. Lancet 2009; 374: 695-703 Bateman E, Calverley PMA, Fabbri L, et al. Eur Respir J 2010;36: P4003

Otros tratamientos Vacunaciones: Antigripal:  50 % formas graves y mortales Antineumocócica Previene neumonías en >65 años  Más eficaz en <65 años y estadios más graves de EPOC Oxigenoterapia continua domiciliaria Tratamientos quirúrgicos: Bullectomía Cirugía de reducción de volumen Trasplante pulmonar

Tratamiento escalonado de la EPOC Estadio IV: muy grave FEV1/CVF <0,70 FEV1 <30% del previsto o FEV1 <50% + insuficiencia respiratoria crónica Estadio III: grave FEV1/CVF <0,70 30%  FEV1 <50% del previsto Estadio II: moderado FEV1/CVF <0,70 50%  FEV1 <80% del previsto Estadio I: leve FEV1/CVF <0,70 FEV1 ≥80% del previsto Reducción activa del/ de los factor/es de riesgo; vacuna contra la gripe Añadir broncodilatadores de acción rápida (cuando se requiera) Añadir tratamiento habitual con uno o más broncodilatadores de acción prolongada (si se requiere); añadir rehabilitación Añadir GCI inhalados si se repiten las exacerbaciones Añadir oxígeno a largo plazo si existe insuficiencia respiratoria crónica Considerar cirugía GOLD

Conclusiones El tratamiento de la EPOC debe tener como base el abandono del tabaco y la práctica de ejercicio de forma regular El tratamiento farmacológico de la EPOC tiene como estrategia fundamental el uso de broncodilatadores En pacientes graves, los antiinflamatorios (GCI y roflumilast) pueden reducir las exacerbaciones En los estadios más severos, debemos valorar otros tratamientos médicos o quirúrgicos