Ginecología y obstetricia Rodrigo De la Cruz Cruz Ginecología y obstetricia

Técnicas de imagen

Métodos de estudio en Ginecología Simple de abdomen Urografía excretora Cistograma Colon por enema Histerosalingografia Ultrasonido Doppler Tomografía Computada RMN

Simple de abdomen Masas pélvicas Ascitis Dispositivo intrauterino Calcificaciones Destrucción ósea 1) DIU 2) Calcified fibroids. Central pelvic calcifications, which are somewhat amorphous, most commonly represent fibroids (arrows).

Urografía excretora Valoración de neoplasias ginecológicas Obstrucción Compresión Fistulas Colecciones

Histerosalpingografía Indicaciones: Esterilidad Abortos repetidos Sospecha de hidrosalpinx Malformaciones congénitas Contraindicaciones: Embarazo Hemorragia activa Legrado reciente Endometritis Enfermedad Inflamatoria pélvica aguda

Histerosalpingografía Normales

Ultrasonido Indicaciones Masas pélvicas Sospecha de embarazo ectópico Infertilidad DIU Guiar procedimientos invasivos cordocentesis

Ultrasonido Transabdominal Transvaginal Ventajas Desventajas Mayor campo de acción Evalúa otros órganos Desventajas Menor definición Vejiga llena Ventajas Mejor definición Mas cerca de área de interés Desventajas Campo de acción limitada Vejiga vacía

Tomografía Estadiaje de neoplasias Complicaciones postquirúrgicas Estadificación Extensión Metástasis Evaluación de neoplasias Complicaciones postquirúrgicas

Resonancia Magnética Indicaciones Estadificación de neoplasias Evaluación de infertilidad y dolor pélvico Estudios no concluyentes MRI showing multiple fibroids

Patologías Ginecológicas

Malformaciones congénitas del útero Bicorne: dos cuerpos Bicollis: dos cuellos Dicolpos: dos vaginas Arcuato: depresión del fondo

Malformaciones congénitas del útero

Otras patologías uterinas Hidrosalpinx Obstrucción tubárica

hidrosalpinx

Utero bicorne (unicollis, unicolpos)

Utero normal

Utero bicorne, bicollis (monocolpos) = bidelfo

Obstruccion tubarica

Utero arcuato

Utero unicorne

DIU dispositivos anticonceptivos intrauterinos con ecografía transvaginal. A: imagen en 3-D de la posición en el fondo adecuado de DIU, B: Con este punto de vista sagital, el componente superior del dispositivo (a) se visualiza en la proximidad de la parte del fondo del endometrio, (b) confirmar la posición adecuada del fondo de la DIU. El componente inferior del dispositivo (c) se visualiza en el segmento inferior del útero, y los hilos (d) se visualizan en la parte superior del conducto cervical.

DIU Izquierda: DIU en mala posición (cérvix) Derecha: embarazo con DUI en cérvix

Neoplasias uterinas

miomas calcificados 

Leiomiomas Epidemio: Sintomas: Tipos: En 30% de mujeres en edad reproductiva Responde a hormonas Sintomas: Dolor Infertilidad Masa palpable Tipos: Submucoso: menos común Intramural: mas común Subseroso

TC – leiomioma calcificado

Leiomioma uterino T2: masas hipointensas con areas necroticas (hiperintensas) T1 contrastado con supresión grasa: realza con contraste y permanecen hipointensas areas necroticas

CaCU T1: masa hiperintensa en cervix (puede verse isointensa)

Cáncer de cervix Epidemio: Tipos: Sintomas: Diagnostico diferencial: 3ª neoplasia maligna ginecologica Mujeres alrededor de los 45 años papilomavirus Tipos: Escamoso: 80-90% adenocarcinoma: 5-10% Sintomas: Sangrado vaginal Diagnostico diferencial: Leiomioma de cervix (muy raro) Metastasis

Paciente menopáusica con carcinoma de endometrio estadio IIB (invasión del estroma cervical y miometrial profundo) RM T1 en plano sagital del estudio dinámico (fase de equilibrio): cavidad endometrial distendida. El tumor realza en grado considerablemente menor que el miometrio (flechas)

Paciente menopáusica con carcinoma de endometrio estadio IIB (invasión del estroma cervical y miometrial profundo) RM T2: gran contraste entre el líquido de la cavidad endometrial y el tumor, pero menor entre el miometrio y el tumor. Se demuestra claramente la invasión del estroma cervical.

Eco transabdominal: Ovario normal con quistes foliculares

Eco transabdominal: Quiste ovárico: anecoicos, pared delgada, homogéneo, reforzamiento posterior Quiste ovárico hemorrágico

RM T2: quiste ovárico (masa ovoide hiperintensa) TC: masa redondeada, grande y con densidad de liquido

Radiografia simple de abdomen: Teratoma: quiste dermoide, calcificacion medio en forma de diente tipicamente son menores de 10cm TC: teratoma: areas con diferentes densidades (tejidos, grasa, hueso)

RM T2 RMT2 con supresion grasa

Carcinoma de ovario 5ª neoplasia maligna mas frecuente en mujeres 2ª ginecologica Cistadenoma seroso T1 y T2

Embarazo (ultrasonido)

Primer trimestre Indicaciones: Diagnóstico de embarazo temprano Embarazo múltiple Edad gestacional Anatomía embrionaria y alteraciones Embarazo ectópico

Primer trimestre Saco gestcional: Polo fetal: Latido cardiaco: Transvaginal: 4.5 – 5ª semana Polo fetal: Transabdominal: 5.3ª semana Transvaginal: 5ª semana Latido cardiaco: Transabdominal: 6ª semana Transvaginal: 5ª semana Embrion de 5 semanas Embrion de 8 semanas

Primer trimestre Edad gestacional: Longitud cráneo caudal Diámetro biparietal Longitud del fémur Circunferencia cefálica Circunferencia Abdominal

Segundo trimestre Demostrar malformaciones fetales Anencefalia Onfalocele Gastrosquisis Mielomeningocele

Tercer trimestre Presentación Crecimiento fetal Cuantificación de liquido amniótico Localización de la placenta

Anencefalia Anomalía mas severa del tubo neural Incidencia 1/1000 (hombres 4:1) Mortal =( Anencefalia Se puede detectar desde la 11ª semana Solo hay poco tejido cerebral Hay polihidramnios asociado Anencefalia

Mielomeningocele Defecto del tubo neural Incidencia de 1/1000

Onfalocele Defecto de la línea media Envuelto membrana Condón umbilical de posición central onfalocele Onfalocele Incidencia 1/4000 Mortalidad de 80% Asociada a otras anomalias

Gastrosquisis Defecto de la línea media Intestino expuesto Defecto del lado derecho gastrosquisis Gastrosquisis Incidencia 1/10000 Mortalidad de 10%

Embarazo ectópico Implantación: Incidencia: 1/100 Trompas de Falopio (95%) Ovario Abdomen Incidencia: 1/100

Embarazos muliples: Dicigotico, biamniotico, bicorionico Monocigotico, monoamniotico, monocorionico

Patología mamaria

Cáncer de mama Segundo cáncer mas común en mujeres Edad promedio en México de 45 años 20% de muertes por cáncer en México

Técnicas de imagen Mamografía Ecografía Galactografía Resonancia Magnética Gammagrafía

Gammagrafía Complementario Mamas son muy densas Mujeres jóvenes (<30 años) Pacientes con cicatrices ó distorsiones en la estructura mamaria causadas por cirugía y/o terápia con radiación previa Vistas gammagráficas, laterales, Izquierda y derecha a los 15 minutos post inyección en una paciente de 45 años con nódulo de 4 cm. en la mama izquierda, se observa captación del 99mTc-L-cisteína en área del tumor y además en región axilar. El resultado histopatológico post quirúrgico reportó un carcinoma ductal infiltrante con metástasis en ganglios axilares.

Resonancia magnética Indicaciones: Ruptura de prótesis de silicona Evaluación de extensión de cáncer Detección oportuna en pacientes con riesgo muy alto

Galactografia Indicaciones: Secreción de liquido claro o sanguinolento por un solo pezón

Ecografía Indicaciones: <35 años Absceso o infección Procedimientos de intervención Embarazo Protesis

Mamografía

Mamografía Indicaciones: Proyecciones: Screening Problemas en mama Antecedentes personales de cáncer Seguimiento Proyecciones: Cráneo-caudal Oblicua

Cráneo-caudal Oblicua

Descripción de nódulos en mamografía Morfología: Redondeado Ovalado Lobulado Irregular Márgenes: Circunscritos Microlobulados Ocultos Borrosos Espiculados Densidad: Densos Misma densidad Baja densidad con tejido graso Baja densidad sin tejido graso

Calcificaciones Típicamente benignas: Sospecha intermedia: Cutáneas Vasculares Groseras “palomitas de maíz” Voluminosas en forma de vara Suturas calcificadas Cascara de huevo/anillo Distróficas Sospecha intermedia: Amorfas indiferenciadas Heterogéneas groseras Altamente sospechosa: Pleomórficas finas Lineales finas o ramificadas

Calcificaciones Cascara de huevo Palomitas de maíz Cutánea Vasculares Pleomórficas finas Palomitas de maíz Vasculares Heterogéneas groseras

Composición glandular de la mama Cantidad de tejido fibroglandular: Grasa (<25%) Densidad media (25-50%) Heterogéneamente densa (50-75%) Densa (>75%)

BI-RADS BI-RADS 0: evaluación incompleta BI-RADS 1: negativa BI-RADS 2: benigna BI-RADS 3: probablemente benigna BI-RADS 4: sospechosa BI-RADS 5: sugestiva de malignidad BI-RADS 6: malignidad comprobada

BI-RADS 0: evaluación incompleta Se necesitan pruebas adicionales de imagen mamografías previas proyecciones localizadas o magnificadas ecografía.

BI-RADS 0: evaluación incompleta A large dominant mass is present in the left subareolar area. Multiple smaller benign-appearing masses are present bilaterally. Recommend ultrasound to evaluate cyst from solid mass. If a cyst is found, the work-up is complete. If the mass is solid, then spot compression magnification mammography would be indicated. BIRADS 0

BI-RADS 1: negativa Mama normal: simétricas, sin nódulos, sin distorsiones ni calcificaciones Se recomienda control rutinario

BI-RADS 1: negativa

BI-RADS 2: benigna Se describe un hallazgo benigno nódulos con márgenes definidos y calcificaciones groseras, en cascara de huevo o con contenido graso quiste simple (eco/RM) lesiones con contenido graso lesiones con contenido mixto como el hamartoma ganglio intramamario calcificaciones típicamente benigna distorsión relacionada con cirugía previa Se recomienda control rutinario

BI-RADS 2: benigna Área redondeada de componente graso (lipoma) Calcificación grosera (palomitas de maíz) Nódulo solido con márgenes definidos y con calcificaciones

BI-RADS 3: probablemente benigna Precisa control a corto plazo Nódulo sólido, circunscrito sin calcificaciones Asimetría focal Microcalcificaciones redondeadas o puntiformes localizadas* Se recomienda control a los 6 meses y adicionales si precisa durante 2 años <2% de riesgo de Malignidad *en microcalcificaciones se recomienda extender el control por 3 o 4 años

BI-RADS 3: probablemente benigna Nódulo único, solido, lobulado en mamografía e hipoecogénico en eco Microcalcificaciones puntiformes agrupadas Asimetría focal

BI-RADS 4: sospechosa Hallazgo que no tiene el aspecto típico de malignidad, pero la probabilidad de malignidad es lo suficientemente alta para que la biopsia deba  ser considerada Masa de contornos no definidos, lobulada, mal visualizada Microcalcificaciones que no cumplen criterios de BI-RADS 2-3-5 Distorsión de la arquitectura Quistes complejos Realizar biopsia Malignidad del 15 – 30%

BI-RADS 4: sospechosa Nódulo de morfología lobulada, márgenes borrosos y alta densidad Distorsión de la arquitectura normal

BI-RADS 5: sugestiva de malignidad Hallazgo típico de malignidad Masas de contornos irregulares y especulados con o sin calcificaciones pleomórficas finas Microcalcificaciones irregulares con disposición lineal, ductal o arboriforme Malignidad >95%

BI-RADS 5: sugestiva de malignidad

Quiste oleoso (necrosis grasa) Caso 1 Quiste oleoso (necrosis grasa) BI-RADS 2

Estudio no concluyente… Caso 2 Estudio no concluyente… BI-RADS 0

Caso 2 Quiste simple BI-RADS 2

Estudio no concluyente… Caso 3 Estudio no concluyente… BI-RADS 0

Quiste complejo (carcinoma escamoso) Caso 3 Quiste complejo (carcinoma escamoso) BI-RADS 4

Calcificaciones pleomórficas Caso 4 Calcificaciones pleomórficas BI-RADS 4

Caso 5 Mama normal BI-RADS 1

Caso 6 Hamartoma BI-RADS 2

Carcinoma ductal in situ Caso 7 Carcinoma ductal in situ BI-RADS 5 Múltiples calcificaciones pleomorficas con formas lineales finas y ramificadas

Fibroadenoma calcificado Caso 8 Fibroadenoma calcificado BI-RADS 2

Carcinoma ductal infiltrante Caso 9 Carcinoma ductal infiltrante BI-RADS 5