Dr. med. José Alfonso Ontiveros Departamento de Psiquiatría U.A.N.L. ANTIPSICOTICOS Dr. med. José Alfonso Ontiveros Departamento de Psiquiatría U.A.N.L.

Síntesis de Dopamina Tirosina CH2-CH-NH2 CH2-CH-NH2 CH2-CH2-NH2 COOH H20 Tirosina Hidroxilasa O2 Fe++ Tetrahidro Biopteridina L-Dopa CH2-CH-NH2 OH COOH OH Descarboxilasa de los aminoácidos L-aromáticos Fosfato de piridoxal CH2-CH2-NH2 OH OH DOPAMINA

Sinapsis Dopaminérgica Tirosina Tirosina + - AMPc Carbidopa Reserpina ATP Na+ Tirosina Hidroxilasa de Tirosina L-Dopa Carbidopa Decarboxilasa Reserpina DOPA MAO Selegilina Autoreceptor 2 Nomifensina Fenotiacinas Butirofenonas Clozapina D1 D2 + - AMPc

ANTIPSICOTICOS CLASIFICACION FENOTIACINAS TIOXANTENOS DIBENSOXACEPINAS BUTIROFENONAS DIHIDROINDOLONAS BENZISOXASOLESTIENOBENZODIACEPINAS DIBENZOTIACEPINAS BENZISOTIAZOLIL DIFENILBUTILPEPERIDINAS ALCALOIDES DE LA RAWOLFIA

TRATAMIENTO DE LAS PSICOSIS ANTIPSICOTICOS TIPICOS Bloqueo de receptores D2 postsinápticos Eficaces en síntomas positivos Efectos colaterales parkinsónicos ANTIPSICOTICOS ATIPICOS Bloqueo de receptores Dopaminérgicos y 5HT2 Eficaces en síntomas negativos Menos efectos parkinsónicos

TRATAMIENTO DE LAS PSICOSIS Antipsicóticos Atípicos Clozapina Nuevos antipsicóticos atípicos Risperidona Olanxapina Quetiapina Zyprasidona Sertindole Aripiprazol

Sinapsis Dopaminérgica Receptores Dopaminérgicos

ANTIPSICOTICOS Solo deben emplearse ante la presencia del Síndrome Psicótico

ANTIPSICOTICOS Esquizofrenia Trastorno esquizoafectivo Trastorno esquizofreniforme Otras psicosis Depresión psicótica Manía Cuadros psicóticos debidos a problemas médicos

Antipsicóticos Toxicidad Las curvas Dosis-respuesta y Dosis-Eventos Adversos suelen ser similares

Síntomas Extrapiramidales Agudos Síndrome Parkinsónico Distonía Aguda Acatisia

Síntomas Extrapiramidales Agudos Síndrome Parkinsónico Facies de Máscara Temblor de reposo Rigidez en rueda dentada Marcha parkinsónica Retardo psicomotor (Akinesia) Otros Aplanamiento afectivo

Síntomas Extrapiramidales Agudos Distonía Aguda Tortícolis Retrocolis Crisis oculógiras Opistótonos

Antipsicóticos Efectos extrapiramidales y Discinesia tardía Extrapiramidalismo Prevalencia: 50%-100% Discinesia tardía Prevalencia: 20%-50% Fuente más importante de morbilidad por tx Provoca problemas en la función motora y mental Mimifíca síntomas psicóticos Baja el cumplimiento del tratamiento Restringe la rehabilitación Menores Efectos extrapiramidales se correlacionan con baja tasa de discinesia tardía

Neurolólépticos Toxicidad Con Discinesia Tardía el tiempo de exposición es más importante A mayor efectos extrapiramidales mayor incidencia de Discinesia Tardía

ANTIPSICOTICOS Efectos Colaterales Hiperprolactinemia Galactorrea Agrandamiento mamario Impotencia Tratamiento Amantadina 200-300 mg/día Bromocriptina 7.5-15 mg/día

Sistema Dopaminégico Nigroestriado-------estrium motor Mesolímbico--------del tegmento ventral al sistema límbico Mesocortical--------del tegmento ventral a la corteza frontal Tuberoinfundibular-función neuroendócrina Regulación de la prolactina Dopamina----factor inhibidor la secreción de prolactina

Funciones dopaminérgicas Sistema extrapiramidal Inicio y mantenimiento de conductas con objetivo y defensa Percepción de estímulos relevantes y no relevantes Regulación del afecto

ANTIPSICOTICOS MECANISMO DE ACCION Tracto mesolimbico y mesocortical Efecto Antipsicótico Tracto nigroestriado Efectos Extrapiramidales Tracto tubero-infundibular Aumento de prolactina

ANTIPSICOTICOS MECANISMO DE ACCION Bloqueo central de receptores dopaminérgicos (D1, D2, D4) Disminución de frecuencia de descarga de las neuronas A-10 del tracto dopaminérgico Efecto en otros neurotransmisores: Acetilcolina Serotonina Norepinefrina GABA Glutamato Neuropépticos

Síntomas Extrapiramidales Agudos Bloqueo de receptores D2 Mayor Potencia antipsicótica Síntomas parkinsónicos

Psicosis En la psicosis parece existir hiperactividad dopaminérgica Ej. Síndrome de supresión al alcohol Déficit de GABA Hiperactividad dopaminérgica Delirios Alcinaciones Conducta agitada

ESTABILIZADORES DEL AFECTO Dr. med. Alfonso Ontiveros Departamento de Psiquiatría Hospital Universitario U.A.N.L.

EL TRASTORNO BIPOLAR Es una enfermedad mental Se le conoce también como Enfermedad Maníaco-Depresiva El estado de ánimo es cambiante Se caracteriza por períodos de Manía y Depresión y de estado de ánimo normal

Síntomas del Trastorno Bipolar Estado de Animo MANIA NORMAL Episodio mixto DEPRESION

Síntomas del Trastorno Bipolar Manía: Irritabilidad y distractibilidad Sentirse extremadamente bien y eufórico Cambios en la conducta habitual Aumento de energía, actividad, inquietud, rapidez del pensamiento y al hablar Disminución de la necesidad de dormir Creer que se tienen habilidades especiales y poderes Pobre toma de decisiones y de juicio Aumento de actividad sexual Abuso de alcohol, drogas y medicamentos Conducta obscena, provocativa y de poco respeto a otros Negar que se está mal

Síntomas del Trastorno Bipolar Depresión Tristeza, ansiedad, sensación de vacío Desesperanza y pesimismo Culpas y preocupaciones excesivas Pérdida del interés y placer al hacer actividades Fatiga, poca energía y lentitud Poca concentración, memoria deficiente e inseguridad Irritabilidad e inquietud Insomnio Poco apetito y pérdida de peso Dolor crónico Pensamiento de muerte, ideas suicidas

Trastorno Bipolar PREVALENCIA Encuesta de hogares de la Ciudad de México 18-65 años (DSM IV) Episodio Depresivo Mayor 7.8% 2.5/1 Distimia 1.5% 2.6/1 Episodio Maníaco 1.3% 1.2/1 Caraveo y Cols. Salud Mental 1998. M/H

Estabilizadores del Afecto Litio Carbamacepina Ácido Valproico Lamotrigina Bloqueadores de Canales de Calcio: Nifedipino Verapamilo Existen otros tratamientos que ayudan: Gabapentina, Topiramato Antidepresivos Neurolépticos, sedantes, hormonas tiroideas

Litio El ser humano no acumula el Litio Por tanto a nadie “ le falta Litio “ El Litio (Li) se parece al Sodio (Na) (Cloruro de sodio = sal) 60% de pacientes responden bien al Litio

Litio Niveles terapéuticos 0.5 a 1.5 MEq/L Eliminación renal Riesgo de Toxicidad Interacción con: Anti-inflamatorios no esteroideos Diuréticos

Litio Efectos Secundarios Puede ser tóxico en dosis altas Dosis 0.5 a 1.5 MEq/Litro en sangre En dosis terapéuticas puede causar: Temblor Somnolencia Aumento en la producción de orina Problemas de memoria Aumento de peso Hipotiroidismo

Carbamacepina Efectos Secundarios Somnolencia Rash Granulocitopenia - raro Ataxia

Acido Valproico Efectos Secundarios Gastritis Aumento de peso Caída del pelo

Lamotrigina Efectos Secundarios Somnolencia Alergia Ataxia

Trastorno Bipolar Profilaxis Evaluación General Litio > Carbamacepina Casos típicos de Trastorno Bipolar Baldessarini et al 2000 Litio = Divalproato Bowden 2000 Litio = Lamotrigina Calabresse 2000

Litio Teorías sobre su eficacia Hipótesis aminérgica Disminución de la norepinefrina en depresión Aumento de la norepinefrina en manía Teorías Hipótesis sobre la Disminución del Inositol Inhibición no competitiva del monofosafato de inositol

Trastorno Bipolar Litio y Valproato Producen alteraciones complejas en la unión basal y activada del ADN a la proteína activadora 1 (AP1). El litio incrementa el 2´3´-nucleótido cíclico 3-fosfodiesterasa mRNA in las células C6 del glioma El litio aumenta la neurogénesis

Lo que el médico familiar debe saber sobre el manejo del paciente bipolar El trastorno debe ser manejado por un psiquiatra psicofarmacólogo Muchos pacientes necesitan ser hospitalizados La psicoterapia poco ayuda en las fases de manía y depresión El padecimiento es incurable Salvo en condiciones de riesgo nunca deben suspenderse los estabilizadores abruptamente

Lo que el médico familiar debe saber sobre el manejo del paciente bipolar Carbonato de litio Los niveles tóxicos y terapéuticos están muy cercanos Los niveles séricos pueden aumentar con la deshidratación, empleo de diuréticos y anti-inflamatorios no esteroideos En caso de posible toxicidad el litio debe suspenderse y tomar niveles séricos

Manejo de la Agitación y Psicosis Dr. med Alfonso Ontiveros Profesor Departamento de Psiquiatría

Psicosis Síndrome psiquiátrico en donde se presentan alteraciones conductuales, perceptuales (alucinaciones), del pensamiento (delirios) y de la personalidad suficientes para interferir con las demandas de la vida del sujeto

Agitación Psicomotora Agitación motora o agitación psicomotriz Actividad motora excesiva que tiende a ser repetitiva y no productiva Suele asociarse a una sensación de tensión interna

Agitación Psicomotora Manifestaciones El paciente camina de un lado a otro, esta inquieto en la silla, se frota las manos, jalonea la ropa y toca su cara, piernas o brazos. En estados de inquietud extrema no puede estar tranquilo sentado y puede volverse agresivo.

Agresividad Las conductas violentas y agresivas tienen una gran prevalencia entre los pacientes psiquiátricos Consecuencias Hospitalización Perturbaciones severas sociales, ocupacionales y familiares

Agresividad Prevalencia 7% Al menos 1 vez al mes en los últimos 3 meses Los pacientes con daño orgánico o retardo mental son especialmente violentos Pacientes psiquiátricos Hospital Psiquiátrico del estado de New York Tardiff K y Sweillam A, 1982

Agitación Psicomotora y Agresividad Causas: Ansiedad severidad Demencias Psicosis agudas Histeria Depresión ansiosa Manía Estados confusionales

Métodos de Tranquilización Rápida

Método de Adams Desarrollado para pacientes agitados, confusos, agresivos Pacientes gravemente enfermos Cuidados Intensivos

Método de Adams Antipsicótico Benzodiacepina Analgésico narcótico

Metodo de Adams Características del medicamento ideal Vida media corta Inicio lento Sin metabolitos activos Administración parenteralmente

Método de Adams t1/2 Haloperidol 12 hrs Loracepam 3-4 hrs Analgésico morfínico (Hidrocodona)

Método de Adams Si respuesta insuficiente al despertar FARMACO TIEMPO 0 30 Minutos 60 Minutos Cada 12 hrs si necesario Si respuesta insuficiente al despertar Sedar por 24 hrs Haloperidol 5 mg Dosis más alta Emplear dosis más alta necesaria para sedación y tranquilización Loracepam 2-4 mg Hidrocodona 50 mg 50 mgs

Tranquilización Rápida Método para manejar pacientes inquietos, agitados, querulantes o agresivos Objetivo Obtener sedación y tranquilización Posibilitar el manejo médico y psiquiátrico

Tranquilización Rápida

Tranquilización Rápida Empleo de Benzodiacepina Efecto Sedante Empleo de Antipsicótico Efecto tranquilizante

Tranquilización Rápida Empleo de Benzodiacepina Empleo de Antipsicótico Características de medicamentos ideales Vida media corta Lento inicio de acción Sin metabolitos activos Administración parenteralmente

Tranquilización Rápida Antipsicótico Haloperidol Benzodiacepínico Loracepam Flunitrazepam Diacepam

Tranquilización Rápida Haloperidol Efecto Tranquilizante Bloque selectivamente receptores D2 No produce hipotensión, taquicardia, sin efectos anticolinérgicos Presentaciones VO (5 y 10 mg), parenteral IM o IV 12 hrs

Tranquilización Rápida Benzodiacepinas Factores Efecto sedante Tiempo de acción VO o parenteral Metabolitos activos Tiempo de eliminación

Tranquilización Rápida Loracepam (Ativan) Sin metabolitos activos Presentación VO 3 hrs Diacepam (Valium) Metabolitos activos Presentación V0 (5 y 10 mg) Parenteral IM o IV 12 hrs Flunitracepam (Rohypnol) Metabolito activo Presentación VO (1 mg) y parenteral (2 mg) 8 hrs Midazolam (Dormicum) Presentación VO (7.5 mg) Parenteral (5 mg)

Tranquilización Rápida FARMACO TIEMPO 0 30 Minutos 60 Minutos Cada 12 hrs Haloperidol* 5 mg Dosis más alta No más de 20 mg/día Loracepam VO 2-4 mg Dosis flexibles Flunitrazepam Diacepam 5-10 mg Midazolam Dosis Flexibles Benzodiazepinas* * Posibilidad de duplicar dosis si VO

Tranquilización Rápida OTROS METODOS Droperidol + Ativan Cardiotoxicidad Ziprasidona parenteral Efecto prolongado Olanxapina parenteral Sedación excesiva Hipotensión ortostática Zuclopentixol (Clopixol)

Manejo de la Agitación y Psicosis Dr. med Alfonso Ontiveros aonti@hotmail.com