Q.F. J. ALFONSO APESTEGUIA I. Cátedra de Toxicología y Química Legal EMERGENCIAS PRODUCIDAS POR ABUSO DE COCAÍNA Q.F. J. ALFONSO APESTEGUIA I. Cátedra de Toxicología y Química Legal FFB - UNMSM

Coca y Cocaína

Cocaína

50 Kg hojas de coca 0,5 Kg cocaina 1% de riqueza

HISTORIA Hallazgos arqueológicos permiten afirmar que su uso es ancestral: hoja de coca en Ecuador y Perú hacia el año 3000 a.c. Descubrimiento de América, la coca no despertó gran interés entre los conquistadores. La Iglesia prohibió la masticar hojas de coca por considerarlo un vicio pagano y despreciable, pero, se percataron del beneficio que a ellos les reportaba permitir a los indios trabajar bajo sus efectos 1855 Niemman descubre el alcaloide de la planta de coca ( cocaína ) Se comercializó a gran escala ,ingrediente fundamental de productos como el vino tónico de Angelo Mariani, innumerables medicinas caseras e , incluso, se constituyó en un componente más de la popular Coca-Cola durante diecisiete años. Muchos personajes famosos la consumieron.

En el siglo VI en Perú las hojas de coca se mascaban por razones sociales y religiosas. En 1100 los incas la mascaban y la utilizaban como anestésico para realizar trepanaciones Fue usado como anestésico por primera vez en 1884

ORIGEN DROGAS ESTIMULANTES COCAINA Y CRACK -Planta de aprox. 1 m. de altura. -Puede ser productiva de 30 a 40 años. -4 a 5 cosechas al año. Erythroxylum coca Principio activo: alcaloide. Lugares de cultivo: Sudamérica

Pasta de coca (basuca), cocaína cruda Variedades Colombiana (Novagratense). Peruana (trujillense) Hoja de coca Maceración + queroseno + ac. sulfúrico Pasta de coca (basuca), cocaína cruda + precursores -Eter. -Ac. Sulfúrico. -gasolina + Bicarbonato sódico Clorhidrato de Cocaina Crack + eter + calor fuerte Base libre “free-base”

VIAS DE ADMINISTRACIÓN Inhalada: efecto máximo en 10 minutos y dura 60 minutos. Fumada (Base libre o Crack): efecto máximo en 8 a 20 segundos y dura de 8 a 10 minutos. Inyectada: efecto máximo en 15 segundos y dura 15 minuto

CARACTERISTICAS DE LA PASTA DE COCA * Es de color blanco-amarronado * Su aspecto es cremoso * Olor característico * Contiene una mezcla de alcaloides * El contenido en cocaína puede llegar hasta el 90% * Es habitual en países productores de coca * No abunda en España ni en Europa

CARACTERISTICAS DE LAS SALES DE COCAINA * Se presenta en forma de polvo blanco “tiza” y alguna vez como cristales. * Su pureza es variable (40-70%). * Se puede “esnifar”, produciendo necrosis del tabique nasal. * También se puede administrar inyectada por vïa iv. o im., pudiendo acarrear infecciones tan importantes como la hepatitis o el sida.

CARACTERISTICAS DE LA COCAINA BASE “CRACK” * Se presenta en forma de cristales * Al quemarse produce un ruido que da lugar a su nombre:Crack * Se obtiene a partir de la sal por tratamiento en medio básico y agua * Se fuma produciendo alta euforia y elevada capacidad de adicción

Mecanismo de Acción Inhibición de la recaptación de norepinefrina en las terminaciones sinápticas 1

Inhibe indirectamente la recaptación de la dopamina 2 Liberación o bloqueo de la reabsorción de serotonina 3 4 Inhibición del flujo de sodio en los tejidos neuronales

Metabolismo Cocaína Benzoilecgonina Norcocaína Ecgonina Metil éster Hidrólisis No Enzimática N- Demetilación (Hígado) Colinesterasa Plasmática Benzoilecgonina Norcocaína Ecgonina Metil éster

Toxicidad Dosis Letal en Humanos Vía oral: 0,5 a 1,3 g/kg Vía nasal: 0,05 g a 5 g/kg Vía Parenteral: 0,02 g

CLORHIDRATO DE COCAINA -Patrones de consumo Durante mucho tiempo consumida por las clases sociales más acomodadas e influyentes. Sus efectos, la creencia de que se trata de una droga "segura" y la aparente ausencia de riesgos al consumirla le han valido sobrenombres como "la droga de los ejecutivos", "el champán o caviar de las drogas", "el polvo de oro", etc. En la actualidad, consumo es generalizado, todos los estratos sociales Paises desarrollados, ha seguido una tendencia claramente ascendente Se consume habitualmente por vía nasal (esnifada), aunque también se absorbe por mucosas (frotando en las encías). Algunos consumidores se la inyectan, sola o mezclada con otras drogas (heroína).

CLORHIDRATO DE COCAINA Efectos de su consumo A corto plazo: Dosis moderadas: Ausencia de fatiga, de sueño y de hambre. Exaltación del estado de ánimo. Mayor seguridad en sí mismo. Prepotencia: disminuyen las inhibiciones y el individuo suele percibírse como una persona sumamente competente y capaz. 1

CLORHIDRATO DE COCAINA -Efectos de su consumo A corto plazo: Dosis moderadas: Aceleración del ritmo cardiaco y aumento de la presión arterial. Aumento de la temperatura corporal y la sudoración. Reacción general de euforia e intenso bienestar. Anestésico local. Cuando el uso es ocasional puede incrementar el deseo sexual y demorar la eyaculación, pero también puede dificultar la erección. 2

CLORHIDRATO DE COCAINA Efectos A largo plazo. Complicaciones psiquiátricas: Irritabilidad, crisis de ansiedad. Disminución de la memoria y de la capacidad de concentración. “Psicosis cocaínica"; ( brote de ideas paranoides , estado de confusión, crisis de pánico, cuadros lucinatorios, etc.) Apatía sexual o impotencia. Trastornos nutricionales (bulimia y anorexia nerviosa). Alteraciones neurológicas (cefáleas o accidentes vasculares como el infarto cerebral) 1

CLORHIDRATO DE COCAINA Efectos A largo plazo. Problemas respiratorios (disnea o dificultad para respirar, perforación del tabique nasal, ...) Cardiopatías (arritmias). Sobre el feto durante el embarazo (aumento de la mortalidad perinatal, aborto y alteraciones nerviosas en el recién nacido). Los datos respecto a la dependencia física y la tolerancia no son concluyentes. Se puede afirmar con rotundidad que el grado de dependencia psicológica es uno de los más elevados entre las diferentes sustancias psicoactivas. 2

Base libre y Crack Efectos: Semejantes a los del clorhidrato de cocaína pero mucho más potentes y con más riesgos para el individuo. -Euforia -Exagerada sensación de bienestar -Excitación sexual Inicio: -Depresión. -Irritabilidad -Angustia -Insomnio -Disminución del apetito mas tarde: -Aumento de la Fr cardiaca. -Aumento de la TA. Riesgo de ACV -Gran poder adictivo Síndrome de abstinencia rápido “el sueño del traficante la pesadilla del adicto”

-SINDROME DE ABSTINENCIA Fase DE CRASH 9hrs- 4días: Agitación, ansiedad,depresión. Fase Anhedonica o de Privación: 1 a 10 semanas Desinterés, Desmotivación, Compulsión intensa por consumir. Fase extinción del comportamiento Después de 10 semanas Desaparece la compulsión por el consumo. Abstinencia.

SINTOMAS DE INTOXICACION AGUDA Hipertensión Taquicardia Sudoración Hipertermia Apnea Convulsiones Parada cardiaca Parada respiratoria Hemorragia cerebral Muerte Pueden producirse con una sola dosis

CRITERIOS DIAGNOSTICOS - DSM IV Agitación o disminución psicomotora. Debilidad muscular, depresión respiratoria, dolor torácico o arritmias cardiacas. Confusión, convulsiones, disquinesias o coma Síntomas no causados por alteraciones médicas generales y que no aparecen por otra alteración mental. Taquicardia o bradicardia. Dilatación pupilar. Elevación o disminución de la presión arterial. Sudoración o escalofrios. Nauseas o vómitos. Evidencia de pérdida de peso.

DIAGNOSTICO Historia clínica: Anamnesis indirecta. Se debe identificar la sustancia tóxica y la vía de administración. Examen físico: Electrocardiograma. Rx de tórax. Exámenes de laboratorio: AGA – electrolitos, Glucosa, urea, creatinina. CPK, CPK-MB, troponina. Examen de orina. TAC cerebral Toxicológico: dosaje cualitativo de benzoilecgonina en orina

Evaluación y Diagnóstico Pruebas rutinarias para la determinación de cocaína en orina (presencia de benzoilecgonina) 3 a 5 días en pacientes que no consumen cocaína en forma crónica 7 a 10 días en consumidores crónicos.

RECONOCIMIENTO DE LA COCAINA Sabor Amargo y adormecimiento de la lengua Reacción de Scott Tiocianato de cobalto y cocaína........ Azul Ensayo de olor Potasa en metanol y cocaina...... Olor a benzoato de metilo Ensayo con lejía Lejía y cocaina............... Flota y aspecto oleoso Lejía y clorh. de cocaina.. .Al fondo

TRATAMIENTO INICIAL MEDIDAS DE SOPORTE DE EMERGENCIA: Paciente en PCR tratar de inmediato según las guías ACLS Mantener vía aérea permeable. Apoyo oxigenatorio o ventilatorio de ser necesario. Coloque SNG si hay vómitos incoercibles o sospecha ingesta de otras drogas. Agitación, exaltación del ánimo, hipertensión y taquicardia: tener acceso venoso para hidratación y administrar BZDZ en dosis bajas hasta lograr remisión de los síntomas. Convulsiones y coma: asegurar vía aérea y oxígeno. Acceso venoso con sol. salina normal. Administrar Diazepam 5 – 10 mgr. Posteriormente evaluar etiología de las convulsiones y el coma (TAC).

TRATAMIENTO INICIAL Dolor torácico: Monitoreo de signos vitales y EKG por un periodo de 6 horas. Descartar síndrome coronario agudo o disección aórtica. Rx de tórax para descartar neumotórax o neumomediastino. Vigilancia hasta la resolución de síntomas o transferencia a un centro nivel IV de atención. Síndrome coronario agudo: Iniciar con las medidas convencionales y reposo con monitoreo continuo. El uso de trombolisis es controversial, puesto que generalmente es desencadenado por vasoespasmo y el cuadro se resuelve con vasodilatadores. Considerar la administración de calcio-antagonistas (diltiazem) por algunos días después de la intoxicación por la posibilidad de vasoespasmo recurrente

TRATAMIENTO INICIAL Emergencia hipertensiva: no asociada a vasoespasmo coronario o IMA: administrar UNICAMENTE bloqueadores de receptores ß y α como labetalol oral o EV (1 – 2 mg/min) o carvedilol 25 mg., dosificados según la respuesta del paciente. No administrar ß bloqueadores puros porque puede haber aumento paradójico de PA y presencia de arritmias. En caso de no disponer de carvedilol o labetalol, administrar un ß bloqueador junto con clonidina Manejo de transtornos del ritmo cardiaco de acuerdo a las guías ACLS. En hipertermia utilice clorpromazina 100 mg IM cada 6 horas. Si hay hipotensión arterial, manejo de fluidos EV.

TRATAMIENTO INICIAL DESCONTAMINACIÓN: No hay un antídoto especifico para cocaína. La descontaminación no es necesaria después de la aspiración nasal, ni cuando la vía de administración fue parenteral o por inhalación. En caso de ingestión involuntaria o accidental se recomienda lo sgte. : Prehospitalario: no inducir vómito por el riesgo de convulsiones. Administrar carbón activado 1 gr/kg. Hospitalario: Administrar carbón activado a las mismas dosis (1 gr/kg. por dosis). En caso de rotura de paquetes de droga, administrar dosis repetidas de carbón activado y considerar la irrigación intestinal con enemas. Si hay riesgo de muerte considerar el retiro quirúrgico. No existen medidas que aumenten la eliminación de la cocaína.

SINTOMAS DE INTOXICACION CRONICA ALTERACIONES DE PARAMETROS CIRCULATORIOS *Hipertensión *Taquicardia *Palpitaciones *Arritmias ALTERACIONES NEUROLOGICAS *Agitación y temblor *Alucinaciones y delirios OTROS *Pérdida de peso y fatiga continua *Excitabilidad y mareos *Perforación tabique nasal (esnifada) *Infecciones (inyectada) *Hemorragias pulmonares (fumada) *Trastornos maniacos-depresivos

Nuevos tratamientos Inmunización *Enzimas -activa:provocando una respuesta inmunitaria que bloquee los efectos cerebrales de la cocaina. -pasiva:administrando exogenamente anticuerpos anticocaina. *Enzimas Aceleran el metabolismo de la cocaina.