EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA COLUMNA LUMBAR, LA CADERA Y DEL DOLOR RADICULAR

PRIMEROS PENSAMIENTOS Dado que el cerebro no distingue bien las regiones lumbar y glútea por el cruce de raíces nerviosas a nivel de L5-S1, generalmente, el dolor es difuso en algún sitio por debajo de T12, los músculos paravertebrales, el sacro y la región glútea. El dolor agudo (inferior a 3 meses) se resuelve en este lapso de tiempo, con su origen común ligamentario o muscular. El dolor persistente (posterior a 3 meses) se considera un dolor crónico. El dolor lumbar crónico puede ser causado por tres entidades bien diferenciadas: por un disco intervertebral doloroso (dolor lumbar discogénico) que se da en aproximadamente 39% de los casos, un desorden por hipertrofia de las articulaciones zigoapofisiarias (Enfermedad Z-articular) que se da en aproximadamente 30% de los casos y desórdenes en la articulación sacroilíaca que se da en aproximadamente el 15% de los casos. Cuando el dolor lumbar incluye síntomas radiculares, estos pueden obedecer a un abombamiento de un disco, una protrusión del disco (anormalidad del anillo), una extrusión del disco (salida del núcleo pulposo de los anillos pero limitado por el ligamento longitudinal posterior) o un secuestro (el disco queda libre en el conducto raquídeo). Otras causas incluyen osteofitos, desórdenes en el ligamento flavio, hipertrofia de las articulaciones zigoapofisiarias y otras causas de estenosis espinal lumbosacra.

HISTORIA Haga las siguientes preguntas: Dónde es su dolor? Esta pregunta diferencia entre un dolor axial y un dolor que se pueda irradiar. Los dolores radiculares que se irradian sobre la región anterior del muslo y que terminan en la rodilla, son provenientes de L3. los que se irradian sobre la región medial de la rodilla, de la pierna y el maléolo medial son de origen en L4 y aquellos que se irradian sobre el dorso del pie son provenientes de L5. El dolor radicular que se manifiesta en la región posterior del muslo y lateral del pie son provenientes de S1

HISTORIA Haga las siguientes preguntas: Cómo es su dolor? (intenso como un disparo, eléctrico, lento, desaliento? El dolor radicular es cortante, eléctrico, tipo disparo. El dolor nociceptivo (Axial lumbar o de la cadera) no es cortante ni eléctrico ni se irradia. Cuánto tiempo lleva con el dolor? El dolor lumbar agudo es inferior a 3 meses y se resuelve generalmente en este lapso de tiempo. Al contrario, el dolor crónico dura más de 6 meses y necesita especial atención. Qué posiciones alivian o empeoran su dolor? Dado que la compresión de un nervio por acción mecánica de un disco herniado puede ser mejorada por el cambio en posiciones (extensión, flexión, inflexión y rotación) se debe solicitar información sobre el tipo de acciones que empeoran el dolor y aquellas que lo mejoran. La intermitencia de un dolor revela su naturaleza mecánica. Ha experimentado sudoración nocturna últimamente, pérdida de peso, hematuria, retención urinaria, pérdida del control de esfínteres? Tiene historia de cáncer, cirugía reciente, fiebre o dolor en aumento en reposo? El dolor lo despierta? Estas preguntas siempre se deben hacer para descartar infección o tumor. Ha tenido cambios en el comportamiento intestinal o a nivel urinario? Ha tenido alguna alteración en la sensibilidad en los glúteos, articulación coxofemoral o en la región interna de los muslos? Esta pregunta está direccionada a descartar cualquier alteración del cono medular, pinzamiento medular y cola de caballo.

EXAMEN FÍSICO Inicie por observar la marcha, es antálgica? Realice el test de trendélemburg para advertir cualquier alteración en glúteo medio. Si el glúteo medio de alguno de los lados se encuentra débil, la cadera caerá. (Fig. 1) Observe posibles diferencias en miembros inferiores, mida las extremidades inferiores, marque las fosillas de venus y las crestas ilíacas para observar diferencias en la posición pélvica. Palpe los cuerpos vertebrales, cualquier alteración en la sensibilidad puede direccionar hacia una posible fractura por compresión o una metástasis vertebral. Igualmente, dolor ubicado entre procesos espinosos puede indicar esguince del ligamento supraespinoso. Palpe la musculatura paraespinal para detectar espasmo muscular o puntos gatillo (los puntos gatillo son sitios de sensibilidad con patrón referido cuando se palpan) Palpe el tejido blando posterior al trocánter mayor, la sensibilidad en esta región puede indicar bursitis trocantérica (Fig. 2) Realice los test de Gaenslin, estremecimiento pélvico, FABER y Gillet, este último consistente en pedir al sujeto que lleve un miembro inferior entre sus brazos hacia el pecho mientras el evaluador palpa la zona comprendida entre la espina ilíaca postero-superior y el sacro, la espina ilíaca postero superior ipsilateral a la flexión debe bajar, si no lo hace se considera hipomóvil, lo cual contribuye a desorden sacroilíaco (Fig. 3) Visualice curvaturas laterales de la columna pidiendo al cliente realizar flexión de columna y observando la orientación de los procesos espinosos Solicite al cliente extender la columna, incluso con extensiones oblicuas. Si presenta dolor localizado puede ser indicativo de desorden en las articulaciones zigoapofisiarias. Si el dolor se irradia a miembros inferiores, puede ser indicativo de estenosis foraminal. (Fig. 4)

Fig. 1 Trendélemburg Fig. 2 Palpación bursa trocánter mayor Fig. 4 Extensión oblicua pasiva Fig. 3 Test de Gillet

EXAMEN FÍSICO 9. Realice el test Stork parado, consistente en quedarse en un solo miembro inferior mientras el otro se flexiona , se realiza extensión dejando recaer todo el peso del cuerpo sobre el miembro inferior de apoyo. Si este test reproduce dolor, puede ser indicativo de fractura por estrés en la pars articularis. Si la fractura es unilateral, el dolor será mayor cuando el apoyo se realiza sobre el lado fracturado. (Fig. 5). Posteriormente, realice el slump test sentando al cliente en la camilla, pidiéndole que toque la cumbamba al pecho y luego que extienda una rodilla sacando el talón. Esto se realiza para cada miembro inferior. Este es un test de tensión dural y se reproduce dolor de tipo neural, confirma una radiculopatía por compresión o inflamación de raíz nerviosa. (Fig. 6) Con el cliente sentado, realice rotación interna (fig. 7) y externa de articulación coxofemoral (Fig. 8) con la rodilla ligeramente flexionada. Si esto reproduce dolor, puede ser indicativo de patología en cadera

Fig. 8 Rotación externa de la coxofemoral Fig. 6 Slump test Fig. 5 Stork test Fig. 8 Rotación externa de la coxofemoral Fig. 7 Rotación interna de la coxofemoral

EXAMEN FÍSICO Pida el cliente realizar flexión de cadera contra resistencia, movimiento que evalúa el psoasilíaco, el cual es inervado por el nervio femoral (L1-L3) (Fig. 9) Pide al cliente extender la rodilla contra resistencia, movimiento que testea al músculo cuádriceps, el cual es inervado también por el nervio femoral (L2-L4) (Fig. 10) Pida al cliente flexionar la rodilla contra resistencia, movimiento que testea los músculos isquiotibiales, los cuales son inervados por el nervio ciático (L5-S1-S2) (Fig. 11) Pide al cliente realizar una dorsiflexión contra resistencia, movimiento que testea al tibial anterior inervado por el nervio peroneo profundo (L4,L5) (Fig. 12) Pida al cliente realizar una plantiflexión contra resistencia, movimiento que testea a los gastrocnemios y el sóleo que son inervados por el nervio tibial (S1) (Fig. 13) Pida al cliente extender el hállux contra resistencia, movimiento que testea al extensor longo del hállux inervado por el nervio peroneo profundo (L5). En un sujeto con sospecha importante de radiculopatía, la debilidad del tibial anterior es un indicador clínco específico de desorden en la raíz L5. (Fig,. 14)

Fig. 9 Flexión de cadera contra resistencia Fig. 10 Extensión de rodilla contra resistencia Fig. 11 Flexión de rodilla contra resistencia Fig. 12 Dorsiflexión contra resistencia

Fig. 13 Plantiflexión contra resistencia Fig. 14 Extensión del hállux contra resistencia

EXAMEN FÍSICO Evalúe el reflejo patelar (L4) (Fig. 15) y el reflejo aquiliano (S1) (Fig. 16) Evalúe por un déficit de neurona motora superior buscando un reflejo positivo de Babinski, el cual se obtiene deslizando un instrumento puntiagudo por la región lateral de la planta del pie y luego medialmente en la región de la articulación metatarsofalángica del hállux. Si extiende el hállux y se flexionan los cuatro dedos restantes, se considera positivo. Si se flexiona el hállux y los demás dedos o no hay reacción, se considera negativo. Está presente en recién nacidos y desparece alrededor del primer año de vida. (Fig. 17) Evalúe sensibilidad en la distribución por dermatomas, L3 en la región del epicóndilo medial de la rodilla, L4 en al región del maléolo medial, L5 en el aspecto dorsal del 4º y 5º dedos y S1 en el aspecto lateral del talón. (Fig 18 y 19) Evalúe los pulsos de las arterias popliteas en la región posterior de la rodilla (fosa poplítea) bilateralmente y de las arterias tibiales posteriores por detrás del maléolo medial bilateralmente.

Fig. 17 Producción del reflejo de Babinski Fig. 15 Reflejo patelar Fig. 17 Producción del reflejo de Babinski Fig. 16 Reflejo Aquiliano Fig. 19 dermatomas posterior Fig. 18 dermatomas anterior

EXAMEN FÍSICO En posición supina, evalúe la aducción de cadera contra resistencia. Este movimiento evalúa al aductor longo, inervado por el nervio obturador (L2,L4) (Fig. 20) Realice el test de Hoover para detectar si el cliente está mintiendo para realizar una elevación del miembro inferior en decúbito supino. Con las rodillas extendidas, un sujeto que no finja dolor, debe levantar un miembro inferior haciendo presión con el contralateral (lo cual se debe sentir en la mano del examinador, que tiene ambas manos debajo de los talones del examinado). Si el sujeto se queja de dolor falso y dice ser incapaz de levantar el miembro inferior, el examinador no sentirá presión en el talón contralateral. Realice el straight leg raise test. Si el paciente se queja de dolor radicular que se extiende en la región posterior del miembro inferior levantado, indicará proceso patológico, posiblemente protrusión de disco, que comprime e inflama la raíz nerviosa. Los síntomas radiculares se producen tímpicamente entre 35 y 70 grados de flexión de cadera, donde el nervio ciático se estira al máximo. Si el cliente se queja de dolor que no sea claramente radicular en su origen, realice dorsiflexión del tobillo. Si esto no reproduce claramente el dolor radicular, posiblemente sea de otro origen, ej: acortamiento de isquiotibiales. Si el dolor se reproduce después de los 70 grados de flexión de cadera, el resultado puede ser un falso positivo. (Fig. 21)

Fig. 21 Straight leg raise test Fig. 20 Aducción de cadera contra resistencia

EXAMEN FÍSICO En posición decúbito supino, flexione cadera y rodilla a 90 grados, en esta posición realice rotaciones interna y externa de cadera. Si el cliente se queja de dolor en la región de la articulación coxofemoral, posiblemente se trate una patología articular. Realice el test de Thomas para evaluar por acortamiento del músculo psoas o el recto anterior del muslo. Con el cliente en decúbito supino, pida al sujeto tomar una rodilla como si tratara de llevársela al pecho, si el miembro inferior contralateral que descansa en la camilla eleva su rodilla y patea con el pie, se tratará de un acortamiento del recto anterior del muslo, si lo hace sin patear con el pie sino únicamente levantando rodilla, se trata de un acortamiento del psoasilíaco. Este test, se realiza mejor con las tracciones siendo reproducidas por el evaluador. (Fig. 22 y 23) Evalúe por desorden en la articulación sacroilíaca realizando el test de FABER, el test de estremecimiento pélvico y el test de Gaesnlin. El primero, ejecutando posición de carrizo en cuatro (flexión, abeducción y rotación externa). Se realiza tracción del miembro inferior contra la camilla dejando fija la cadera contralateral. Si reproduce dolor se considera un positivo a desorden sacroilíaco. El segundo, se tracciona alerón ilíaco contra alerón ilíaco en dirección medial, si reproduce dolor en sacroilíaca se considera positivo. Por último, para realizar Gaenslin, con el cliente en posición supina, con una mitad del cuerpo al borde de la camilla, se solicita al sujeto tomar la rodilla del lado de la camilla y llevarla al pecho y posteriormente, dejar caer el miembro contralateral de forma controlada. Si esto reproduce dolor en la sacroilíaca, se considera positivo. Evalúe la abducción de cadera contra resistencia en decúbito lateral, movimiento que evalúa el glúteo medio, inervado por el nervio glúteo superior (L5) (Fig. 24)

Fig. 22 Test de Thomas positivo simulado Fig. 23 Test de Thomas negativo Fig. 24 Abducción contra resistencia

EXAMEN FÍSICO Busque acortamiento de la banda iliotibial realizando el test de Ober. Con el cliente en decúbito lateral, pida doblar ligeramente la rodilla y cadera apoyadas en la camilla y la contralateral la lleva a una extensión de cadera de aproximadamente 30 grados con una ligera flexión de rodilla. El evaluador sostiene este miembro inferior en una ligera abeducción y lo deja caer. Si se obtiene una aducción en caída del miembro inferior, el test es negativo, pero si el miembro inferior no cae de la abeducción o se flexiona y rota la rodilla externamente después de soltar el miembro inferior, se considera positivo a acortamiento de banda iliotibial. (Fig. 25). Este test también estresa el nervio femoral, si se presentan parestesias durante su realización, se puede considerar patología del nervio. Evalúa la extensión de cadera contra resistencia en decúbito prono. Este movimiento testea al músculo glúteo mayor, inervado por el nervio glúteo inferior (S1) (Fig. 26) Evalúe específicamente por acortamiento del recto femoral realizando el test de Ely. Con el cliente en decúbito prono, realice una flexión de rodilla, si el sujeto responde con una flexión de cadera ipsilateral espontánea, se considera acortamiento del recto anterior del muslo. (Fig. 27)

Fig. 26 Extensión de cadera contra resistencia Fig. 25 Test de Ober Fig. 26 Extensión de cadera contra resistencia Fig. 27 Test de Ely para acortamiento del recto anterior del muslo