Enfermedad Diarreica Aguda Dr. Heberto G. Mejía M. Medico Pediatra Hospital Militar Escuela “Dr. Alejandro Dávila Bolaños”

Enfermedad Diarreica Aguda Es una de las causas principales de morbimortalidad infantil. Produce anualmente 4 cuatro millones de muertes en niños < de 5 años . La principal causa de muerte es la deshidratación. Contribuye a agravar el estado nutricional.

Diagnóstico y Cuadro Clínico de EDA Definición: Es la disminución de la consistencia de las heces (líquidas o acuosas), generalmente en número mayor de tres en 24 horas y que duran menos de 14 días.* * Hosp. Inf. De México Federico Gómez

Diagnóstico y Cuadro Clínico de EDA Definición: Trastorno en el que se eliminan deposiciones con mayor frecuencia que lo que ocurre usualmente y con mayor contenido acuoso (menor consistencia que lo habitual)** ** Pediatría Meneghello, 5ta Ed. 1999

Diagnóstico y Cuadro Clínico de EDA Definición : La disminución de la consistencia es más importante que la frecuencia.1* El número de evacuaciones intestinales en un día varía según la dieta y la edad de la persona. Los lactantes alimentados al seno materno tienen evacuaciones intestinales blandas frecuentes

Diagnóstico y Cuadro Clínico de EDA Evaluación y diagnóstico del tipo de diarrea:   En la evaluación se consideran: Las características y tiempo de evolución La presencia de complicaciones o enfermedades concomitantes El estado nutricional, y El estado de hidratación.

Diagnóstico y Cuadro Clínico de EDA Evaluación y diagnóstico del tipo de diarrea. Se clasifica en: Aguda líquida (menos de 14 días ); Diarrea de evolución prolongada (14 días o más). Disentería, El aspecto sanguinolento de las heces. * En todos los casos, deberá precisarse la existencia de otras complicaciones.

Diagnóstico y Cuadro Clínico de EDA Según su duración se clasifica en: Aguda Comienzo súbito y tarda menos de dos semanas. Capacidad de absorción intestinal normal

Diagnóstico y Cuadro Clínico de EDA Según su duración se clasifica en: Persistente Inicia como diarrea aguda y dura 14 días o más. Conserva la absorción intestinal de agua y electrolitos; Capacidad de absorción para otros más del 50%,11 puede haber intolerancia a disacáridos

Diagnóstico y Cuadro Clínico de EDA CARACTERÍSTICAS CLINICAS DE LA DIARREA Son importantes: El número, El volumen y La característica de las evacuaciones; evacuaciones líquidas abundantes casi siempre de etiología viral, o de evacuaciones con moco y sangre (disentería) por gérmenes entero invasores.

Diagnóstico y Cuadro Clínico de EDA Las Manifestaciones Clásicas son:** Fiebre elevada persistente más frecuente en diarreas por bacterias entero invasoras. Vómitos, son más abundantes en la diarrea por rota virus Hiporexia/Anorexia y Diarrea ** Pediatría Meneghello, 5ta Ed. 1999

Diagnóstico y Cuadro Clínico de EDA Manifestaciones clínicas en la diarrea por rotavirus: Periodo de incubación de 1 - 3 días La infección varia de intensidad. El vomito es el primer síntoma (50%), Seguido de diarrea acuosa profunda, Se acompaña de fiebre rápida evolución a la deshidratación. Los síntomas por lo general desaparecen en una semana10

Diagnóstico y Cuadro Clínico de EDA Manifestaciones clínicas en la diarrea por Astrovirus: Periodo de incubación de tres a cuatro días Se asocia con diarrea y vomito Los síntomas perduran solo dos a tres días Puede ser asintomática, Se acompañada de dolor abdominal, cefalea , malestar general, nausea y temperatura de 37,5ºC.

Diagnóstico y Cuadro Clínico de EDA Manifestaciones clínicas en la diarrea por Calicivirus: Periodo de incubación cuatro días (1 –8 días) Los vómitos predominan en los > de 4 años La diarrea es el principal signo de infección En general es benigna, Se acompañada de fiebre.

Diagnóstico y Cuadro Clínico de EDA Manifestaciones clínicas en la diarrea Agentes del Grupo Norwalk: PI 24 a 48 horas (18 – 72 horas) Aparición de síntomas gradual o súbita Se manifiesta con vómito y diarrea. Se acompaña de dolor abdominal, nauseas, mialgias, malestar general y cefalea Los síntomas perduran de 48 a 72 horas.

Diagnóstico y Cuadro Clínico de EDA Las manifestaciones clínicas en el cólera son: líquidas, abundantes, aspecto de "agua de arroz", inicio brusco, sin fiebre, acompañadas de vómito y rápida evolución a la deshidratación.10

Diagnóstico y Cuadro Clínico de EDA Manifestaciones clínicas en la shigellosis e infecciones por protozoarios: Inicialmente diarrea acuosa, Luego diarrea escasa con moco y sangre Pus en menor frecuencia fiebre (50 – 70%) Dolor abdominal (80%) anorexia La diarrea sanguinolenta dura de 2 – 22 días. La deshidratación se presenta en < del 20 %

Diagnóstico y Cuadro Clínico de EDA Manifestaciones clínicas en el Síndrome disentérico, disentería bacilar:, estado toxiinfeccioso, febril Indiferente o quejumbroso Piel marmórea, retardo en el llenado capilar Evacuaciones numerosas, escasas de moco y sangre con poca materia fecal Se acompañan de cólicos, pujo, tenesmo Crisis convulsivas y encefalopatía en el 10%

Diagnóstico y Cuadro Clínico de EDA En la historia clínica de la enfermedad: Duración de la enfermedad Características de las deposiciones Frecuencia de evacuaciones en las 24 horas previas Presencia y frecuencia de vómitos

Diagnóstico y Cuadro Clínico de EDA En la historia clínica de la enfermedad: presencia de fiebre irritabilidad, decaimiento sed capacidad o no de recibir alimentos y líquidos tipo y volumen de los alimentos recibidos normalidad o no de la diuresis, etc.

Diagnóstico y Cuadro Clínico de EDA En el examen físico Se debe evaluar: el estado general del niño su estado de conciencia el grado de deshidratación y la presencia de otras manifestaciones (distensión abdominal marcada, edema, fiebre alta, etc.) Es importante pesar al niño

Diagnóstico y Cuadro Clínico de EDA Laboratorio: Muestra fecal para investigar: Al fresco para buscar Endamoaeba histolytica.. Los leucocitos fecales presencia de una bacteria invasora (+++), pH y sustancias reductoras fecales

Como evaluar al paciente con diarrea Pregunte: Observe: Explore: Tome la temperatura: Pese si es posible: Decida: PLAN A PLAN B PLAN C.

COMO EVALUAR EL ESTADO DE HÍDRACIÓN DE SU PACIENTE A B C PREGUNTAR Diarrea  Vómitos Sed Orina < de 4 deposiciones liquidas diarias   Ninguno Normal De 4 a 10 deposiciones liquidas diarias Pocos: Menos de 5/24h Mas de lo normal Poca cantidad, oscura Mas de10 deposiciones liquidas diarias Muy frecuentes : 5 o + en 24 h. No puede beber Ausente durante 6 o más horas

COMO EVALUAR EL ESTADO DE HÍDRATACIÓN DE SU PACIENTE   COMO EVALUAR EL ESTADO DE HÍDRATACIÓN DE SU PACIENTE A B C 1.OBSERVE : CONDICION OJOS:   LAGRIMAS : BOCA Y LENGUA: SED: Bien alerta Normales Presentes Húmedos Bebe normal sin sed. *intranquilo Irritable* Hundidos Ausentes Secas Sediento Bebe rápido y Ávido *comatoso, hipotónico Muy hundidos Y secos Muy secas *Bebe mal o no es capaz de beber*.  

COMO EVALUAR EL ESTADO DE HÍDRACIÓN DE SU PACIENTE A B C 2. EXPLORE: SIGNO DEL PLIEGUE LLENADO CAPILAR Desaparece Rápidamente   < 2 segundos *Desaparece *lentamente 2-5 segundos *Desaparece muy lento* >  2 seg. > 5 seg.

COMO EVALUAR EL ESTADO DE HÍDRACIÓN DE SU PACIENTE A B C   3. DECIDA NO TIENE SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN Si presenta 2 o más signos. TIENE DESHIDRATACIÓN Si presenta 2 o más signos, incluyendo por lo menos un *signo* tiene DESHIDRATACION GRAVE CON SHOCK 4.TRATE: Use plan A Use plan B . Pese al niño si es posible Use plan C inmediatament pese al niño

Cuadro # 1 Clasificación de la gravedad de la deshidratación en los niños con diarrea aguda SIGNOS O SÍNTOMAS TRATAMIENTO Deshidratación grave Dos o más de los siguientes signos: letargia/inconsciencia ojos hundidos incapacidad para beber o beber menos de lo necesario persistencia del pliegue cutáneo mayor 5 segundos Administrar líquidos para la deshidratación grave (ver el plan C para el tratamiento de la diarrea en el hospital. * GPC Diarrea INSS

Cuadro # 1 Clasificación de la gravedad de la deshidratación en los niños con diarrea aguda SIGNOS O SÍNTOMAS TRATAMIENTO Algún grado de deshidratación Dos o más de los siguientes signos: Inquietud, irritabilidad Ojos hundidos Bebe con avidez, sediento Persistencia del pliegue cutáneo mayor de 2 segundos Dar líquidos y alimentos para la deshidratación leve (ver el plan B para el tratamiento de la diarrea). Aconsejar a la madre sobre el tratamiento en casa y cuándo debe regresar de inmediato. * GPC Diarrea INSS

Cuadro # 1 Clasificación de la gravedad de la deshidratación en los niños con diarrea aguda SIGNOS O SÍNTOMAS TRATAMIENTO Sin deshidratación No hay signos suficientes para la clasificación de algún grado de deshidratación Dar líquidos y alimentos para el tratamiento de la diarrea en el hogar (ver plan A para el tratamiento de la diarrea) Aconsejar a la madre sobre cuándo debe regresar de inmediato a la consulta. Hacer el seguimiento a las 48 hrs. * GPC Diarrea INSS

CLASIFICACIÓN OPERACIONAL DEL NIÑO DESHIDRATADO No deshidratado. Algún grado de deshidratación Con deshidratación grave. sin shock con shock hipovolemico

BASES FISIOLÓGICAS DE LA TRO La absorción de solutos depende de la presencia de Na+  La glucosa + un transportador de membrana Es energizado por el Na+ se moviliza a través de la membrana del lumen intestinal al EIC   Por gradiente osmótico atrae agua EIC EEC

SOLUCION REHIDRATANTE ORAL ( SRO-OMS/UNICEF )  En 1 litro de agua   Cloruro de sodio 3.5 g Citrato trisodico dihidratado 2.9 g Cloruro de potasio 1.5 g Glucosa Anhidra 20 g Na 90 mEq/L Cloro 80 mEq/L Potasio 20 mEq/L Citrato 10 mEq/L Glucosa 110 mMol/L

SOLUCION REHIDRATANTE ORAL ( SRO-OMS/UNICEF )  En 1 litro de agua Cloruro de sodio 3.5 g Bicarbonato de sodio 2.5 g Cloruro de potasio 1.5 g Glucosa 20 g Na 90 mMol/L Cl 80 mMol/L K 20 mMol/L HCO3 20 mMol/L Glucosa 111 mMol/L

Mas liquido de lo normal Ofrecer alimentos Educación a madre: Plan A   Mas liquido de lo normal Ofrecer alimentos Educación a madre: Estado de hidratación Prevención Signos de alarma Uso de las SRO No medicamentos Presencia de Vómitos

Reemplazar el déficit de líquidos a 100ml/Kg/L Plan B   Reemplazar el déficit de líquidos a 100ml/Kg/L Rehidratar en 4 a 6 horas Usar cuchara, gotero taza (no usar biberón) Presencia de vomito Uso de sonda naso gástrica (10 gotas /Kg /minuto)

Plan C Shock hipovolemico Íleo paralítico o mecánico Convulsiones Depresión del estado de conciencia Diarrea profusa >= 10ml/Kg./h Fracaso de la TRO

HIDRATACIÓN ENDOVENOSA RAPIDA Se debe utilizar la rehidratación EV rápida: Cuando fracasa la Rehidratación oral o En la deshidratación severa (shock). En forma rápida de la siguiente manera: Tiempo de hidratación : 2 – 4 hrs. Tipo de solución : Sol. 90 poli electrolítica Velocidad de infusión : 25 cc/kg/hora (8.5 gotas por min.) en deshidratación leve y moderada

HIDRATACIÓN ENDOVENOSA RAPIDA En la deshidratación severa aumentar a 50 cc/kg/hora o 17 gotas por min.. Vía de administración : venopunción periférica venodisección osteoclísis. Calculo del volumen a pasar: peso en kg x déficit x 10

HIDRATACIÓN ENDOVENOSA RAPIDA Requiere vigilancia estrecha del paciente : 1.- Vigilar permeabilidad del acceso venoso 2.- Valoración clínica del paciente, horaria (estado de hidratación, de conciencia) 3.- Medición continua de perdidas por heces. 4.- Valoración continua de diuresis. 5.- Efectuar balance estricto de ingeridos y eliminados.

El manejo de la diarrea consta de 5 pasos: Determinar el estado de deshidratación. Rehídratar por via oral o endovenosa en 3 o 4 horas. Determinar de Nuevo el estado de hidratación. Administrar la terapia de mantenimiento Continuar este tratamiento hasta que la diarrea termine

PRIMER PASO Determinar el estado de deshidratación La evaluación del estado de deshidratación del paciente.   Se consideran tres posibilidades : pacientes sin signos de deshidratación . pacientes con deshidratación. Pacientes con deshidratación grave con shock hipovolémico.

El proceso de rehidratación oral o endovenoso, comprende dos fases: SEGUNDO PASO REHIDRATAR AL PACIENTE DESHIDRATADO  El proceso de rehidratación oral o endovenoso, comprende dos fases: Fase de rehidratación. Fase de mantenimiento El tratamiento varia segun estado de hidratación:  paciente con deshidratación paciente con deshidratación y con schock paciente sin deshidratación

Pacientes con deshidratación Si se conoce el peso se administran Aproximadamente entre 50-100/Kg. en las primeras 4 horas ( en promedio 75 ml/kg en 4 horas).  Si no se conoce el peso: se administra suero oral, continuamente   se debe usar cucharadita, taza, vaso o un gotero (no usar el biberón)   Hay que estimular a la madre a continuar la lactancia materna

Paciente deshidratado con shock Se considera una “ emergencia médica” Debe administrarse de inmediato una solución endovenosa adecuada durante 3 horas. Esta fase de rehidratación rápida , es esencial para corregir el shock hipovolémico.

Solución Lactato de Ringer = Solución Hartmanm. Ingredientes g/litro mEq/litro Cloruro de Sodio 6.0 Sodio 131 Lactato de Sodio 3.0 Potasio 4 Cloruro de Potasio 0.3 Calcio 3 Cloruro de Calcio 0.3 Cloro 110 Lactato 28

Solución poli electrolítica Ingredientes Cantidad Composición En mmol/l Cloruro de Sodio 3.5 gms. Sodio 90 Cloruro de Potasio 1.5 gms Potasio 20 Acetato Monosodico Trihidratrado 4.082 gms Cloro 80 Dextrosa 20.0 gm,s Acetato 30 111 Osmolalidad 331 mosm./kg/H2O

Solución Salina Normal El suero oral administrarlo por sonda naso gástrica     Técnica de rehidratación endovenosa: Administrar 100 ml/kg en 3 horas: 50 ml/kg en la primera hora 25 ml/kg en la segunda hora 25 ml/kg en la tercera hora

Evaluar al paciente continuamente Incrementar la veloc. de admon hasta 50 ml/kg/hora. Administrar también sales de rehidratación Oral (SRO). Si la deshidratación ha empeorado continuar la rehid. E.V. Si hay deshid., pero el niño ha mejorado, administre SRO La meta, hidratación endovenosa por un tiempo corto

Pacientes sin deshidratación Evaluar al paciente continuamente Pacientes sin deshidratación De acuerdo a lo descrito en cuarto paso: Terapia de mantenimiento.

TERCER PASO Revisar si persisten signos de deshidratación: Evaluar: DETERMINAR DE NUEVO ESTADO DE HIDRATACION   Revisar si persisten signos de deshidratación: Evaluar: Estado mental Capacidad para beber, sed Pulso radial Pliegue cutáneo Frecuencia de Evacuaciones intestinales El paciente debe de estar alerta, ser capaza de beber y el pulso debe ser fuerte.

ADMINISTRAR TERAPIA DE MANTENIMIENTO CUARTO PASO ADMINISTRAR TERAPIA DE MANTENIMIENTO Mantener al paciente hidratado y disminuir el daño nutricional Reemplazar la perdida fecal continua Iniciar alimentación y administrar agua. Continuar lactancia materna. Administrar un antibiótico oral

QUINTO PASO Continuar la Terapia de Mantenimiento hasta que la diarrea termine

Muchas gracias