LEPTOSPIROSIS Cavero Alpretch, Omar Andrés Núñez Del Prado Reyes , Yoana Dafne Sullcahuaman Collao, Yuliana

DEFINICION La leptospirosis es una antropozoonosis de distribución mundial, causada por espiroquetas patógenas del género Leptospira y caracterizada por una vasculitis generalizada.

icterohaemorrhagiae. Leptospira interrogans

HISTORIA Fue primariamente descrita por Weil en 1886, aunque recién en 1907 Stimson pudo visualizar el microorganismo en un corte de tejido renal de un paciente fallecido durante una epidemia de fiebre amarilla y en 1915 el agente fue cultivado y aislado por los japoneses Inada e Ido, al que denominaron Spirochaeta icterohemorrhagiae 

EPIDEMILOGIA Es más frecuente en la población rural que en la urbana Las condiciones ambientales prevalentes en la mayoría de países tropicales y subtropicales de América favorecen la transmisión. Afecta a numerosas especies animales, salvajes y domésticas, que son el reservorio y la fuente de infección para el hombre. Los animales infectados eliminan el germen con la orina, contaminando terrenos y aguas.

La mayor fuente de infección para el hombre la constituye la exposición directa a orina de esos animales o el contacto con agua y/o suelo contaminados con tales orinas, ya sea a través de actividades ocupacionales o recreativas. La población con riesgo de enfermar comprende la que habita zonas endémicas de los países tropicales subdesarrollados; mientras que en los países desarrollados suele ser una enfermedad profesional Aerosoles inhalados pueden vehicular microorganismos directamente a los pulmones. También es posible la transmisión transplacentaria.

En nuestro país la leptospirosis se comporta como una enfermedad endémica, con brotes epidémicos, siendo observada en zonas urbana, suburbana y rural. Desde 1998 la tasa de incidencia está en aumento, al igual que en otros países del Cono Sur. Este aumento se relaciona a la situación regional y a factores climáticos como las inundaciones sufridas

PATOGENIA Leptospira penetra en el hombre a través de la piel erosionada o mucosas sanas, difunde rápidamente y después de 48 horas se la encuentra en todos los humores y tejidos, con localización especial en riñón, hígado, corazón y músculo esquelético Entre los días 5 y 7 los anticuerpos específicos formados favorecen la opsonización del microorganismo que deja de ser encontrado en la sangre y se eliminan por la orina durante semanas o meses

Durante la fase septicémica la migración de bacterias, toxinas, enzimas y/o productos antigénicos liberados a través de la lisis bacteriana conducen a una permeabilidad vascular aumentada que es la manifestación más precoz y constante de la enfermedad En estudios autópsicos se observaron hemorragias difusas a nivel de los tejidos, además de las ostensibles hemorragias externas La nefritis intersticial focal y necrosis tubular aguda, también focal, se han  relacionado a la migración de leptospiras a través del riñón y al depósito de antígenos.

El daño capilar pulmonar conduce a fallo respiratorio agudo y hemoptisis. Se han observado miocarditis intersticial y arteritis coronaria. En el músculo esquelético se ven áreas de necrosis hialina y hemorragias.  La leptospira induce inmunidad de tipo humoral que protege solo frente al serovar infectante.

EN EL PERU En Perú, el Instituto Nacional deSalud Pública inició los estudiosepidemiológicos en animales. Entre1955 y 1957 Herrer 1 estudió perros ygatos infectados por leptospiras yencontró que el 46.4% de los 444perros estudiados de Lima y Callao presentaban anticuerpos con títulos positivos. En aquellamuestra se encontró como serotipo predominante a la L. canícola con84.5%, seguida de la L.icterohemorragiae con 11.6%

En 1999 en Lambayeque (Oficio N09560-99 CTAR LamDRSAL/Epi) personalde la DISA y egresados de laUniversidad Pedro Ruiz Gallo diseñaron una intervención a fin dedeterminar la seroprevalencia en losdistritos de Oyotún y Picsi. Fueron obtenidas aproximadamente 200muestras en las cuales seencontraron anticuerpos contraleptospiras en 44 (22%) personas.Estos resultados son todavía preliminares. Asimismo en Lambayeque, en 1998 un estudio en79 personas hecho por el Instituto Peruano de Seguridad Social (hoyEsSALUD) en personal de laEmpresa de Saneamiento deLambayeque (EPSEL) encontró 1112(13.9%) personas con serología positiva (datos no publicados).

Esta enfermedad no es notificable y no hay reportes serológicos continuos debido a que muchas veces los pacientes son diagnosticados clínicamente de otras enfermedades y solo por laboratorio se hace el diagnóstico de la enfermedad

Leptospirosis en el Perú 1er caso : diagnosticado por Arce y Ribeyro en un hospital de la ciudad de Lima en 1917. Hallaron: Anticuerpos en todos los departamentos Aislaron cepas a partir de muestras de humanos Lima:Leptospira biflexa Loreto:L. Interrogans (Serovar: Aguaytia) Piura : Leptospira Interrogans                                                                                                                                 

1974 - 1988 871 hospitalizados  Dx probable Confirmaron 213 casos por pruebas de laboratorio. >90%  Lima (Ate, Callao, San Martín de Porres, y Vitarte). Las infecciones estuvieron relacionadas : ocupación de los pacientes (agricultores, albañiles, gasfiteros y militares) actividades recreacionales y accidentes: donde existió contacto con agua contaminada o reservorios                       

1974 - 1988 Hallaron anticuerpos para serogrupos: 10% casos graves Icterohaemorrhagiae (74%), Canicola (6%), 7% No determinado 10% casos graves +4% mortalidad (2do – 8vo día) insuficiencia renal aguda, encefalitis, neumonitis intersticial Hemorragia digestiva.                                                                                                                                                                           

Diagnostico - Perú Desde la 1960 Medio de Cultivo y Microaglutinación (MAT):   dificultades. 1997 kit comercial de ELISA IgM (PANBIO)   dificultades 1999 – Hoy :  kits nacional ELISA IgM (6 serovares + patógenos) 2002 : PCR 2005 : implementando métodos moleculares (irep PCR, AP-PCR y PGFE).                                                                                                                                 

Epidemiología - Perú Muchos departamentos : principales causas de enfermedad febril (++otras infecciones endémicas) 1998 : brotes costa, sierra y selva (25 - 3500 msnm) 2001 más frecuentes: crecimiento de poblaciones hábitos y costumbres de la población el saneamiento deficiente                                                                                                                                 

Distribución Geográfica 94 - 2004 SIN casos: Ica, Arequipa, Moquegua, Tacna y Puno Lima: Huaral, y Huacho, Cañete, Lima Metropolitana y Callao  Los Olivos, Puente Piedra, ribereños del río Rimac (Chosica, Ate Vitarte, San Martin de Porres y Ventanilla). Lab. INS: 6142 casos probables confirmaron 1085 casos

Aspectos Clínicos - Perú Presentación clínica + frecuente : Forma anictérica simples cuadros febriles  casos de insuficiencia respiratoria y muerte (Iquitos y Pucallpa). Formas ictéricas : disfunción renal, fenómenos hemorrágicos, alteraciones hemodinámicas, cardiacas y pulmonares.                                                             

Mortalidad - Perú No se tiene un valor real Ucayali 10 de 63 (1994-2004), Iquitos 10 muertes sólo 2004. Causa más frecuente  Forma ictérica con hemorragia pulmonar Muerte : 2do y 8vo día de enfermedad.                                                                                  

ANÁLISIS SITUACIONAL 1994-2004 Desconocimiento general Factores mimetizan la situación: no están debidamente publicadas : experiencias de campo, brotes, la vigilancia pasiva, confirmación de los casos (cultivo o serología). Falta la sistematización de los datos. No se conoce la real dimensión de las áreas afectadas (casos humanos y de animales)                                                                                                                                 

CLINICA Forma asintomática: comprobada su ocurrencia por la seroconversión. Forma sintomática: Enfermedad febril anicterica autolimitada: 85-90% de casos. Síndrome de Well: mas severa 5-10% de casos. Período de incubación de 26 días. 23

Proteinuria y mioglobinuria son frecuentes. PRIMERA FASE: Día 5-14: inicia con escalofrío, fiebre elevada, mialgias (músculos de pantorrilla, paravertebrales y abdomen) cefalea intensa, nauseas, vómitos, diarrea (con menos frecuencia), postración, disturbios mentales, congestión conjuntival (pus y secreciones). Examen de orina: glóbulos rojos, leucocitos, cilindros granulosos, así como hemoglobina y cilindros hialinos. Proteinuria y mioglobinuria son frecuentes. En esta etapa la bacteria puede ser recuperado en cultivos de sangre, orina y LCR. Después de 4-9 días de la primera fase se produce la apirexia y regresión de los síntomas. 24

Cefaleas y mialgias severas. SEGUNDA FASE O INMUNE: Inicia después de 1-3 días después de la apirexia y la aparente recuperación; reaparece la fiebre y los síntomas de localización en diversos órganos. Cefaleas y mialgias severas. Monoartritis migratorias y poliartritis poco frecuentes. Forma anicterica: principal manifestación Meningitis. LCR claro con aumento de proteínas y linfocitos, aunque puede tener PMN. 25

Manifestaciones neurológicas: encefalitis, mielitis, parálisis de nervios craneanos, neuritis periférica, convulsiones. La insuficiencia renal, las hemorragias y las complicaciones cardiovasculares es mas común en pacientes con ictericia. Vasculitis séptica 26

AFECTADOS Frecuente en regiones de clima subtropical y tropical húmedo. En climas templados afecta a trabajadores arrozales, granjeros, mineros, personas que están en contacto con alcantarillas, criadores de animales, veterinarios o trabajadores de mataderos. 27

DIAGNOSTICO HUMANOS: Se sospecha por la clínica y la noción epidemiológica. La confirmación se obtiene con el aislamiento del germen o por técnicas serológicas, y se demuestra la presencia de IG M especificas. 28

Infecciones en diversas especies animales Las leptospirosis en animales son asintomaticas o suelen cursar sin síntomas clínicos inespecíficos. Leptospirosis Bovina: Frecuente el curso clínicamente inaparente. Abortos a la 2da mitad de la gestación Nacimientos de crías débiles Mastitis con sangre o coágulos sangui. en la leche Baja la producción Las formas agudas graves ( raras): fiebre alta, enteritis, hematuria, ictericia y mortalidad elevada.

Leptospirosis Porcina: Sin síntomas o con manifestaciones clínicas leves e inespecíficas, con eliminación larga en la orina Abortos en el ultimo cuarto de la gestación. ( fetos con necrosis hepática y hemorragias) Nacimiento de lechones débiles Leptospirosis canina Infección inaparente o leve, también form. graves. La icterohemorrágica sobreaguda o aguda muerte Form. Subaguda: nefritis insterticial Animales adultos se convierte en nefritis crónicas con síntomas de uremia

Leptospirosis Equina Form. Aguda con graves síntomas icterohemorrágicos con manif. Menigoencefaliticas. La oftalmia periódica (ceguera lunar) secuela tardía de leptospirosis

TRATAMIENTO Penicilina 1,5 MUI c/6 horas i/v o tetraciclinas, preferentemente doxiciclina 100 mg c/12 horas por vía oral, durante 7 días. Quimioterapia específica son necesarias las medidas sintomáticas. La corrección de las alteraciones hemodinámicas, del equilibrio hidroelectrolítico, la asistencia renal y otras medidas de soporte vital. 32

PREVENSION Medidas sanitarias como: Control de roedores cerca de los hogares. Drenaje de aguas estancadas. Uso de guantes y botas de goma en industrias de riesgo Manejo adecuado de los residuos sólidos. Protección de las fuentes de agua de consumo, evitando su contaminación con orina de animales. 33

Mantención de cursos de aguas. Mantención de redes de abastecimiento de agua y alcantarillados. La inmunización de animales domésticos y de granja minimiza los riesgos de infección.   En ocupaciones de riesgo, se recomienda la vacunación de los trabajadores más expuestos. 34

RECORDAR: Lavarse cuidadosamente las manos después de la manipulación de orina o excrementos o después del contacto con otros fluidos corporales de un animal infectado.   Usar guantes y botas de goma, especialmente si trabaja con animales. Limpiar superficies contaminadas con una solución de 1 parte de cloro doméstico por 10 partes de agua.         35

Asegurarse de que animales infectados reciben el tratamiento indicado por el veterinario en forma correcta.   En zonas de riesgo, disponer los alimentos en envases a prueba de roedores. Consultar precozmente en caso de aparición de síntomas, especialmente si realiza o realizó alguna actividad de riesgo. 36

BIBLIOGRAFIA http://www.infecto.edu.uy/revisiontemas/tema25/leptospirosis.htm http://www.ins.gob.pe/insvirtual/images/otrpubs/pdf/M%C3%B3dulo%20T%C3%A9cnico%202%20leptospirosis.PDF www.remi.uninet.edu www.microbewiki.kenyon.edu www.thaisnews.com www.rlopezingunza.wikispace.org

ARBOL DE PROBLEMAS Presencia de Leptospira en el Perú Aumenta la mortalidad de la población Aumentan los gastos de salud Baja la capacidad económica Presencia de Leptospira en el Perú Falta de control de roedores. Falta de inmunización de animales domésticos Manejo inadecuado de residuos sólidos Falta de drenaje de aguas estancadas Falta de conocimiento sobre la enfermedad

ARBOL DE OBJETIVOS COMO DISMINUIR LA PRESENCIA Existe mas cuidado por parte de la población en aspecto sanitario. Ya no existe la presencia de roedores. Las mascotas ya no contagiaran a sus dueños. COMO DISMINUIR LA PRESENCIA DE LEPTOSPIRA EN EL PERU Control de roedores. Drenaje de aguas estancadas. Manejo adecuado de residuos sólidos. Inmunización de animales domésticos. Mantención de redes de abastecimientos de agua y alcantarillado. Pobladores conocen sobre la enfermedad.