INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC

INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Es el motivo más frecuente de consulta en Atención Primaria La mayoría son autolimitadas y benignas El agente causal más frecuente son los virus El tratamiento antibiótico es ineficaz en un elevado número de infecciones respiratorias dado su origen viral

INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS El incumplimiento terapeútico es elevado en estas patologías: En niños es del 44% En adultos entre el 40-60% Se relaciona con pautas largas y con mayor número de dosis diarias

INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS CATARRO F. AGUDA OTITIS SINUSITIS ANTIBIOTICO 15,8 % 80,1% 91% 92,4% PENICILINAS 58% 70% 35,9% 39,1 NO PENICILINAS 42% 30% 64,1% 60,9% Estudio Dira. Enferm Infecc Microbiol Clin 2003 ;21(8):410-6

INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS INFECCION –complicación Odds ratio NNT P OM-Mastoiditis 0,56 4064 0,008 FA-abceso periamigdalino 0,84 4300 0,021 CVA-neumonía 0,68 4407 <0,001 INFECCION TORACICA -neumonia 0-4 años 0,22 101 INFECCION TORACICA Neumonia 5-15 años 0,18 96 INFECCION TORACICA -neumonia 16-64 años 0,27 119 INFECCION TORACICA -neumonia > 65 años 0,35 39 Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections UK. BMJ 2007

CATARRO COMÚN

25-30% causa de absentismo laboral y escolar CATARRO COMÚN 30% total de infecciones respiratorias Atención Primaria 25-30% causa de absentismo laboral y escolar Adultos: 2-4 episodios persona/año Niños: 6-8 episodios persona/año Más frecuente en los meses fríos Principal reservorio son los niños de corta edad

CATARRO COMÚN Transmisión por contacto directo (manos y objetos) y partículas de secreciones (aire) Incubación 2-3 días,contagio horas antes hasta 1-2 días después, duración 5-7 d.En fumadores hasta dos semanas Síntomas: Secreción nasal, obstrucción, estornudos, tos , odinofagia, febrícula

CATARRO COMÚN

VIRICA CATARRO COMÚN : ETIOLOGIA Otros 35% Rhinovirus 30-35 % (primavera y otoño) Coronavirus 10% (fin otoño e invierno) VRS 10-15% Parainfluenzae Influenzae, Adenovirus 10% Otros 35% Las rinitis agudas primitivas bacterianas son raras

CATARRO COMÚN: COMPLICACIONES OTITIS (2%) SINUSITIS (0,5%) MASTOIDITIS NEUMONÍA Los gérmenes mas frecuentes son: S.pyogenes, S. pneumoniae, H. Influenzae, S. aureus

(Cochrane 2004/Am Fam Phy 2007) TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS Más eficaces que placebo DESCONGESTIONANTES NASOFARINGEOS Reducen congestión nasal tras dosis única , no evidencia efecto a largo plazo en alivio de los síntomas. DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio ANTIHISTAMINICOS/ Modesto beneficio y muchos efectos secundarios ANTITUSIGENOS ( estudios con codeína y dextrometorfan) Dextrometorfan modesto beneficio BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea ANTIHISTAMINICOS SOLOS Diminuyen la rinorrea y estornudos durante los dos primeros días, pero el efecto es muy pequeño ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en la curación ni mejoría de las personas con resfriado EQUINACEA No concluyente VITAMINA C Estudios no concluyentes para episodio agudo, podrían ser útil como preventivo ZINC No evidencia, % efectos secundarios importante MUCOLITICOS No evidencia (Cochrane 2004/Am Fam Phy 2007)

FARINGITIS

En España se producen 16 millones de casos anuales FARINGITIS Es la infección respiratoria alta más frecuente atendida en consultas de Atención Primaria (34%) En España se producen 16 millones de casos anuales Es causa del 36% de las prescripciones de antibióticos

FARINGITIS: ETIOLOGÍA VIRICA(40-50 %) Rhinovirus 20% Coronavirus 5% Adenovirus 5% Herpes simple 2-4% VEB,CMV 1% BACTERIANA(20-40%) E. Pyogenes Niños 5-30% Adultos 5-10% Estreptococo C 5-10% Coryneb.diphteriae <1% Neisseria gonorrhoeae <1% Arcanob. Haemolyticum 1% Anaerobios <1% HONGOS <1%

Cefalea, dolor abdominal, naúseas, vómitos, exantema FARINGITIS: CLÍNICA Invierno-primavera Variable ESTACIONAL Brusco Gradual INICIO Fiebre elevada Odinofagia importante Fiebre leve Odinofagia leve SÍNTOMAS DURACIÓN: Curso breve entre 3-5 días. Amígdalas y ganglios linfáticos pueden tardar semanas en recuperarse. Dolorosas. Aumento de tamaño Múltiples y pequeñas o ausentes ADENOPATÍAS Inflamación importante Exudado (70%) Eritematosa Exudado (65%) FARINGE Cefalea, dolor abdominal, naúseas, vómitos, exantema Conjuntivitis, rinitis, tos, mialgias, diarrea OTROS SÍNTOMAS 5-15 años < 2 años EDAD BACTERIANA VÍRICA

FARINGITIS: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Gérmenes con clínica más selectiva 1. Angina de Vincent o fusoespirilar Infección mixta por anaerobios y espiroquetas. Cursa con exudado purulento unilateral 2. Difteria (corynebacterium diphteriae) Infrecuente. Faringitis membranosa. Precisa tratamiento precoz. 3. Chlamydia y Mycoplasma: Cursa con faringitis y/o infección de vías respiratorias bajas. 4. Herpangina ( virus coxsackie A) Aparecen vesículas y aftas en cavidad oral, más incidencia en meses de verano. 5. Mononucleosis infecciosa Cursa con faringitis, adenopatías generalizadas y hepatoesplenomegalia. Exantema característico con la toma de penicilina. 6. Neisseria gonorrhoeae Faringitis en personas de riesgo 7. Candidiasis Exudados blanquecinos en faringe y lengua , más frecuente en enfermos con prótesis,inmunodeprimidos ,en tratamiento con corticoides o antibióticos. 7. Causas no infecciosas Agranulocitosis, cáncer amigdalino

FARINGITIS: DIAGNOSTICO Criterios clínicos Pruebas de diagnóstico rápido Cultivo

FARINGITIS: CRITERIOS CLÍNICOS CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 º Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos CRITERIOS DE MCISAAC Validado para niños y adultos Incluye edad como otro criterio 3 - 14 a 1 punto 15 - 44 a 0 puntos >45 a -1 punto 1 2 3 4 CENTOR 2-3 % 3-7% 8-16% 19-34% 41-61% MCISAAC 1-2,5% 5-10% 11-17% 28-35% 51-53%

FARINGITIS CRITERIOS de Centor Cada síntoma o signo es un punto, se valorar la probabilidad de infección estreptocócica en función de los puntos obtenidos, tiene relación también con la prevalencia de la enfermedad. La ausencia de 3-4 criterios tiene VPN del 80%, con lo que la probabilidad de infección estreptocócica es baja .

FARINGITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS P.de diagnóstico rápido. S 60-85 % E 90%.Pueden ser útiles en práctica clínica ( AII) Cultivo: para estreptococo S y E > 90%. Resultado a las 24-48 h. Gold estandar para el diagnóstico etiológico ( AII) ASLO: Se positiviza a las 2-3 semanas de la infección. Diagnóstico retrospectivo Hemograma. Paul bunnell. Serologías PCR capilar baja sensibilidad

FARINGITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD CULTIVO 100% TEST RÁPIDO 76,7% 99,2% CENTOR 2-3 TR.Tº >4 Tº 78,1% 95,8% CENTOR 3-4 Tº 43,8% CENTOR 2-3 CU.Tº >4 Tº 96,5% McIsaac et al.JAMA 2004

Impacto de estrategias en faringitis en adultos Se proponen reglas tipo Centor para decidir tratar o hacer otras pruebas diagnósticas. Un adulto con 1 o menos criterios tiene menos de un 10% de probabilidad de cultivo positivo y del 14-56% si tiene entre 2-4 criterios Cuando no se realiza ninguna prueba diagnóstica sólo los criterios clínicos, se asocia a prescripción inadecuada de antibióticos elevada ( mayor del 40%) y si utilizamos criterios clínicos y test rápido la prescripción inadecuada baja McIsaac WJ,Kellner J,Aufricht P,Vanjaka A,Low D.. JAMA 2004 ; 291 :1587-1595

FARINGITIS: CASOS CLÍNICOS CASO 2: ESTREPTOCOCO CASO 3: HERPANGINA CASO 4: ABCESO PERIAMIGDALINO CASO 5 : MONONUCLEOSIS INFECCIOSA CASO 6 : CANDIDIASIS ORAL

FARINGITIS: TRATAMIENTO Antibióticos en faringitis EVIDENCIA Evitan la propagación de la enfermedad. En el 97% a las 24 horas Alivio sintomático Se reducen los síntomas de la faringitis ( OR 0,68) y fiebre (OR 0,71) al tercer día. En los grupos placebo los síntomas de faringitis y fiebre habían desaparecido en el 40% y 85% respectivamente al tercer día y el 82% de los pacientes estuvieron libres de síntomas a la semana, evolución similar a los tratados Reducción complicaciones supurativas Se reduce la Incidencia de otitis media (OR=0,30). En 1975 la tasa de complicación para otitis era un 3% ahora es de un 0,7% por lo que el NNT (número necesario a tratar) ha pasado de 50 a 200. Reduce la Incidencia de sinusitis (OR=0,48) Reduce la Incidencia de abceso periamigdalino (OR=0,15) no supurativas Reducen la incidencia de fiebre reumática (OR= 0,27). El riesgo de enfermedad en condiciones no epidémicas es de menos de 3-4/1000 en países desarrollados por lo que el efecto del antibiótico es menor , en los países en desarrollo el NNT a tratar será mas bajo con lo que el tratamiento con antibiótico se justifica Glomerulonefritis: no se ha demostrado clara protección. Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibióticos para la faringitis (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007

SENSIBILIDAD de estreptococo B hemolítico grupo A Antibiótico %S Penicilina G 100 Eritromicina 76,5 ( 80,6) Azitromicina 76,5 ( 81,1) Midecamicina 99,0 Clindamicina 99,2 Alós et al. JAC 2000; 45: 605-9; Pérez Trallero et al Antimicrob.Agents Chemother, 2010

RESISTENCIAS de estreptococo B hemolítico grupo A MACRÓLIDOS SUIZA NORUEGA SUECIA ITALIA ESPAÑA AZ I/r 0/0 0/2 0/1 0/25 0/23 CLAR 1/1 1/22 E Beekmann et al. IntJ.of Antim.Agents. 25 (2005)

FARINGITIS: TRATAMIENTO ANTIBIOTICO Y DOSIS REDUCCION DE DOSIS DIARIA Penicilina oral 4 tomas = 2 tomas 10d (Lan et al Pediatrics 2000) Amoxicilina 750/d 10 d. Tasas de erradicación = Peni V 10 días (Feer et al Pediatrics 1999) PAUTAS CORTAS Peniv V 10 dias vs Amoxi-clavulanico 5 d Cefuroxima 5 d Claritromicina 5d Eritromicina 5d Tasa de erradicación faríngea igual, no datos sobre prevención de fiebre reumática (Pallarés et al FMC 2004)

FARINGITIS: TRATAMIENTO ANTIBIOTICO DE ELECCIÓN Fenoximetilpenicilina (penicilina V) 500/12 h 10d Penicilina Benzatina Im 1.200.000 U Amoxicilina 500/8h 10d ALERGIA A PENICILINA Eritromicina 500/6-8 h 10d Claritromicina 250/12 h 10d Azitromicina 500 /d 3d ALTERNATIVAS Cefuroxima 250/12 h 10d Diacetilmidecamicina 600/12 h 10d Josamicina 500-1 g /12 h 10d OTRAS Clindamicina 150-300/ 8 h 10d Amoxicilina-clavulánico 500/125 /8h 10d Telitromicina 800 /d 5d

FARINGITIS: TRATAMIENTO INFECCIONES RECURRENTES 1. Penicilina V o amoxicilina 10 d +rifampicina 4 d 2. Penicilina Benzatina Im +rifampicina 4 d 3. Amoxicilina-ac. Clavulánico 500/8h 10d 4. Clindamicina 600 mg/d (2-4 dosis) 10d

FARINGITIS: TRATAMIENTO CAUSAS DE FRACASOS TERAPEÚTICOS Mal cumplimiento del tratamiento Mal cumplimiento del tratamiento Supresión de la inmunidad por tratamiento precoz Tolerancia del estreptococo pyogenes Bacterias productoras de betalactamasas Bacterias productoras de betalactamasas Resistencia de estreptococo pyogenes (macrólidos) Resistencia de estreptococo pyogenes (macrólidos)

Faringitis aguda Conceptos clave La causa mas frecuente de faringitis en adultos es vírica El gérmen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes Los criterios clínicos y las pruebas diagnósticas pueden ayudar para la orientación de las faringitis El tratamiento de elección de las faringitis estreptocócicas sigue siendo las penicilinas Las resistencias de estreptococo pyogenes a macrólidos es mayor del 25% En esta pantalla las ideas clave han de ir saliendo poco a la poco en la pantalla Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapeútico

OTITIS

OTITIS EXTERNA: FACTORES PREDISPONENTES Humedad en el ambiente (agua en CAE) Modificación del ph (ph alcalino por jabones, detergentes) Traumatismo directo (rascado y uso de torundas) Dermatitis en CAE Ausencia de cerumen Inmunodepresión (otomicosis) Prótesis auditiva

OTITIS EXTERNA: ETIOLOGIA Y CLÍNICA OELA OEDA OTOMICÓSIS OE MALIGNA Etiología S. Aureus P.Aeruginosa E.coli,Enterobac Aspergillus Cándida Polimicrobianas Pseudomona Aeruginosa Factores predisponentes DB Inmunodep. Humedad Traumatismos Inmunodep. DB Otalgia Importante Importante PRURITO PRURITO Muy intensa Otorrea Si drenaje Acuosa o levemente purulenta Blanquecina o serosanguin Verdosa y fétida Signo trago + +/- CAE Estrechamiento (forúnculo) Hiperémico Hiperémico Micelios Tej granuloso Hipoacusia Por estenosis conducto Por estenosis conducto = Estado general Bueno Malo

OTITIS EXTERNA: TRATAMIENTO OELA OEDA OTOMICÓSIS OE MALIGNA Antisépticos (C) Si cuadro leve y Como prevención Aspiración y limpieza Acidificación Antibióticos tópicos + corticoides Aminogluc+polimixina B Ciprofloxacino 7-10g/8h 7-10d Clotrimazol 1% Nistatina Ciclopirox orales Cloxacilina 500/8h 7-10d Amoxicilina clavulánico 500-875/8h 10d 500-750/12h 10d Itraconazol (100-200 mg/d) (casos refractarios) Antibióticos via IV. HOSPITAL Antisépticos: Ácido acético al 2% en solución acuosa (pseudomona) Alcohol boricado de 70º en saturación (ineficaz para Pseudomona) ¿EXUDADO ÓTICO?

OTITIS EXTERNA: MEDIDAS PREVENTIVAS No agua en CAE No tapones (clima húmedo en oído) Tratar dermatitis del CAE No traumatismos Antisépticos locales : ácido acético

OTITIS EXTERNA Conceptos clave El tratamiento recomendado es la vía tópica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus Si no responde sospechar infección micótica , se puede tomar muestra para confirmación Es importante saber como se administran las gotas para que el tratamiento sea eficaz Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o gravedad de los síntomas

OTITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Otoscopia neumática: ver movilidad de la membrana Timpanometría: confirma líquido en OM Timpanocentesis y cultivo: Si perforación la supuración en CAE es fiable en las primeras 24 h. Justificado si alto riesgo de complicación o resistencia a antibióticos o inmunodepresión No válido el cultivo del exudado nasofaríngeo Pruebas de imagen: TAC (hueso temporal) y RMN (lesiones intracraneales)

OTITIS: ¿TRATAR O NO TRATAR ? La historia natural de la infección es a la resolución (70-80 %) en 7-14 días El tratamiento reduce el dolor entre el 2º y 7º día (NNT 17), y reduce la OM contralateral sin diferencias en recaídas o timpanometría al mes El tratamiento de forma rutinaria no ha demostrado prevenir complicaciones supurativas tardías o recidivas ( Van Buchen et al. 4860 p. 2 mastoiditis) Con placebo el 60% de los niños están libres de dolor a las 24 h Clinical Evidence 2001 /Cochrane 2002

OTITIS: ¿TRATAR O NO TRATAR ? Spectracef 200/12 h 7 d Synalotic 3g/12 h 7 días Enantyum 25 /8h si dolor No mojar los oídos

OTITIS MEDIA: ETIOLOGIA Streptococcus pneumoniae 34% H. Influenzae 27% S. Pyogenes 3-8% Moraxella catarralis (3º en p. Anglosajones) 0,7% Virus 3% S. Aureus 1-3% Gram - y Anaerobios Baja

OTITIS: TRATAMIENTO

OTITIS: TRATAMIENTO Factores de riesgo para neumococo Edad > 65 años Alcoholismo Tratamiento reciente con betalactámicos (3 meses) Inmunodeprimidos Presencia de patologías asociadas (EPOC, ICC) Tratamiento esteroideo 3 meses antes Exposición a niños < 5a procedentes de guarderías Institucionalizado / asistencia a centro de día Hospitalización reciente

OTITIS Conceptos clave En otitis leves se iniciará tratamiento sintomático y se valorará a las 48-72h El antibiótico de elección para otitis media es la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha neumococo resistente) En esta pantalla las ideas clave han de ir saliendo poco a la poco en la pantalla

OTITIS: FRACASO DEL TRATAMIENTO Etiología vírica o coinfección virus y bacterias (30-60%) Fallo elección antibiótico o presencia de bacterias resistentes (19%) Bacteria sensible a antibiótico pero no alcanza acción bactericida en oído Inflamación persistente en OM con erradicación bacteriana Disminución de las defensas del huesped Incumplimiento terapeútico

En adultos descartar neoformación de cavum OTITIS MEDIA SEROSA En adultos descartar neoformación de cavum El 80% se resuelven espontáneamente Si no mejora plantear tratamiento a las 8-12 semanas (antibiótico, esteroides, cirugía)

SINUSITIS

Adultos: maxilar,etmoidal, frontal y esfenoidal Niños: etmoidal SINUSITIS 0,5 % complicación de un catarro común (vía ascendente desde fosas nasales) 3,6% infecciones respiratorias < 14 años 3% Adultos 5% Adultos: maxilar,etmoidal, frontal y esfenoidal Niños: etmoidal Vía contigua: Proceso dentario (10% sinusitis maxilares)

Imagen de senos paranasales

- Irritantes y descongestionantes nasales - Poliposis - Tabaquismo SINUSITIS: FACTORES PREDISPONENTES LOCALES - IRA - Alergia - Irritantes y descongestionantes nasales - Poliposis - Tabaquismo Natación Cocaína

SISTÉMICOS - Fibrosis quística - Inmunodeficiencias SINUSITIS: FACTORES PREDISPONENTES SISTÉMICOS - Fibrosis quística - Inmunodeficiencias - Sind. Cilio inmóvil - Sin. Down

Diagnóstico de sinusitis más probable si hay CRITERIOS MAYORES Dolor facial Congestión facial Obstrucción nasal Secreción nasal purulenta Hiposmia. Anosmia Fiebre (solo en agudas) CRITERIOS MENORES Cefalea Halitosis Dolor dental Tos Cansancio Otalgia Fiebre (no en aguda) Diagnóstico de sinusitis más probable si hay 2 criterios mayores o 1 mayor y dos menores Task Force on Rhinosinusitis American Rhinologic Society ( Otolaryngol Head Neck Surg 1997 Sep 117: S1-7)

SINUSITIS: SÍNTOMAS Y SIGNOS ASOCIADOS Secreción purulenta nasal Dolor dental maxilar IRA Obstrucción nasal S 35 75 89 60 E 78 77 79 22 VPP 62 83 53 VPN 73 87 15 61 18 70 - 71 93 66 63 58 64 54 Cultivo Rx Modificado de Am Fam Phisician 2004; 70:1688

SINUSITIS: SÍNTOMAS Y SIGNOS ASOCIADOS Síntomas de más de 7 días Rinorrea purulenta persistente Rinosinusitis bacteriana Grado de evidencia B Empeoramiento de los síntomas tras mejoría inicial Dolor o hipersensibilidad maxilar facial o dentario unilateral www.fisterra.es

SINUSITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS RADIOGRAFÍA. Buscar 3 signos: Opacidad sinusal Nivel hidroaéreo Engrosamiento de la mucosa Se diagnostican el 20-54% de las sinusitis S 69-82% E 64-77% (grado de recomendación CIII) TAC: (73-97% sinusitis) y RMN. Técnicas más sensibles, costosas, sólo en complicaciones y/o extensión de la infección Las técnicas diagnósticas por imagen no distinguen entre infección sinusal viral y bacteriana

SINUSITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Diagnóstico definitivo. Cultivo del exudado (punción y aspiración del seno) Otros. Extensión de secreciones nasales (alérgico). Estudios inmunológicos (s. Crónica) PCR CAPILAR . Si >10 S 82% E 57%; >25 mg/l S 52% E 78%

SINUSITIS: ETIOLOGIA

SINUSITIS: TRATAMIENTO Hay que tratar 15 pacientes para conseguir una curación Si presentan descarga purulenta en faringe, son mayores, los síntomas son más severos o la duración era mayor tardan más en curar independientemente del tratamiento ( antibiótico o placebo) No se justifica el tratamiento antibiótico si los síntomas duran menos de 7-10 días (AI) No hay ningún síntoma o signo que identifique el proceso como bacteriano Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis. A meta-analysis. Jim Young,An de Sutter et al.Lancet 2008; 371:908-14

SINUSITIS: TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES Descongestivos nasales (D) Lavados nasales con suero fisiológico Antihistamínicos : No eficaces en aguda Analgésicos (D) Vapores (D)

SINUSITIS: TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES Corticoides: Efecto moderado en la resolución o mejoría de los síntomas de la sinusitis aguda pero se recomiendan más ensayos controlados Zalmanovici A,Yaphe.Esteroides para la sinusitis aguda J.Biblioteca Cochrane Plus ,2008, numero 2 Corticoides: Eficaces en recurrencias o sinusitis crónica

SINUSITIS: TRATAMIENTO SINUSITIS LEVE Amoxicilina 500-750/ 8h 10d (AI) Amoxicilina/clavulánico 500-875/8h ó Cefuroxima 250/12h ALERGIA A PENICILINA Eritromicina 500/6-8 h 10d Claritromicina 250/12 h 10d Azitromicina 500 /d 3d SINUSITIS DENTARIA Amoxicilina/clavulánico 500-875 /8h 10d Clindamicina 450-600 /d 10d SINUSITIS MODERADA Amoxicilina/clavulánico 875/8h 10d Quinolonas Levofloxacino 500 mg/d 10d Moxifloxacino 400mg/d 7d

La radiografía de entrada no es útil en el diagnóstico de sinusitis Conceptos clave La sinusitis de origen bacteriano es más probable si clínica de una semana de evolución y empeoramiento de los síntomas La radiografía de entrada no es útil en el diagnóstico de sinusitis En esta pantalla las ideas clave han de ir saliendo poco a la poco en la pantalla

Muy poco frecuentes Trombosis venosa Osteomielitis Meningitis Abcesos SINUSITIS: COMPLICACIONES Muy poco frecuentes Trombosis venosa Osteomielitis Meningitis Abcesos Celulitis orbitaria

INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS www.esac.ua.be/ www.rivm.nl.earss www.antibioticos.msc.es/ www.orlevidencia.org/ www.infodoctor.org/gipi/guia_abe.htm www.fisterra.com/recursos_web/castellano/c_ _guias_clinicas.asp