Manejo del nódulo tiroideo en atención primaria BELÉN GÓMEZ VIVES R3 MFYC. C.S.Rafalafena. Marzo 2013 TUTORA: BELÉN PERSIVA SAURA

DEFINICIÓN Neoformación nodular con Ø suficiente para que sea palpable. Prevalencia: 6’4% en ♀ y del 1,4% en ♂. Se estudiarán los >1 cm. y los <1 cm. con hallazgos clínicos o ecográficos de malignidad Incidentalomas tiroideos: nódulos hallados mediante técnicas radiológicas realizadas en el estudio de otras patologías.

FACTORES DE RIESGO Edad Alcohol Tabaco Exposición a radiaciones ionizantes Regiones con déficit de I ↑ Factor crecimiento insulínico (IGF-1). ♀ con miomas uterinos: ↑ x2.

CAUSAS ¡¡¡ IMPORTANTE DETECCIÓN DE Ca TIROIDES !!! = 10% NT MALIGNAS POSIBILIDADES Dx Hiperplasia nodular 60% Adenoma folicular 20% Ca tiroides 15% Tiroiditis 5% MALIGNAS Ca papilar Ca folicular Ca medular Ca céls. Hürthle Ca Anaplásico Linfoma primario de tiroides Mx (pulmón, céls renales…) BENIGNAS BMN Tiroiditis de Hashimoto Nódulo quistico: coloide, simple,hemorrágico Adenomas foliculares Tiroiditis subaguda segmentaria

CLASIFICACIÓN NÚMERO ACTIVIDAD FUNCIONAL ESTRUCTURA INTERNA Único Frío (no fx) = 80%. No captan I. <20%malignos Encapsulado/no encapsulado Múltiple Calientes (fx) = 5%. Captan I. <5% malignos Sólido/quístico/con áreas quísticas Tibios (10%) Tipo de vascularización (Eco-Doppler): - Perinodular: “signo del halo”: benignidad. - Vascularización interna: los vasos atraviesan la cápsula y siguen proliferando = seguim. Estricto Clasificación en desuso dada la escasa utilidad en la actualidad de la Ɣ-grafía en el dx del NT

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Suelen ser asintomáticos, aunque: GRANDES (> 3-4 cm.): Dificultad respiratoria o para deglutir. Disfonía. Paresia/parálisis del nervio recurrente. Dolor en el cuello: infrecuente, excepto en hemorragia intranodal o en Ca con invasión de tejidos vecinos (anaplásicos, tumores del estroma tiroideo y Mx) = hemoptisis. IQx

MANIFESTACIONES CLÍNICAS HIPERTIROIDISMO (5%): Palpitaciones, piel caliente y sudorosa, ↑ apetito ↓peso, rubor, nerviosismo, temblor distal. HIPOTIROIDISMO: Piel seca, hinchazón facial, pérdida del cabello, fatiga, intolerancia al frío, ↑ involuntario de peso. HIPERPARATIRIODISMO 1ª: si el CMT se da en el contexto de MEN 2.

DIAGNÓSTICO HISTORIA CLÍNICA: AF: CMT, síndromes MEN-2, de Cowden, poliposis familiar y Síndrome de Carney. AP: Fármacos o ingesta de productos que contengan I. Radiación previa en cabeza y cuello o corporal total. Búsqueda de síntomas sugestivos de hiper o hipotiroidismo

EXPLORACIÓN FÍSICA Palpación: Características anatómicas Signos de malignidad Tamaño Nº de nódulos Consistencia: pétrea/blanda Movilidad Presencia de adenopatías: CMT y papilar (tiroiditis: satélite) Crecimiento en: Horas y dolor: hemorragia intranodular Semanas/meses: malignidad Años: Benignidad Exploración: examinador de pie, detrás del paciente sentado y con el cuello ligeramente hiperextendido.Se colocan los dedos 2ªy 3ª de ambas manos a la altura del cartílago tiroides y se pide al paciente que trague: el tiroides se mueve hacia arriba durante la deglución. Es recomendable ofrecer al paciente un vaso con agua para facilitar esta maniobra. Ante el hallazgo de una tumoración cervical anterior se deberá hacer el diagnóstico diferencial con otros procesos del cuello, como adenopatías o quistes tiroglosos. Este último se palpa en la línea media y se desplaza hacia arriba al pedir al paciente que saque la lengua. La exploración física será suficiente en la mayoría de los casos.

PRUEBAS DE LABORATORIO Bioquímica ordinaria con TSH, T3 y T4. Anticuerpos antitiroideos Si TSH ↑ para descartar tiroiditis autoinmune. Calcitonina: útil en CMT e hiperplasia de células C. Si nódulos con características citológicas o clínicas que orienten hacia CMT. AF de MEN tipo II y CMT Tiroglobulina: no sistemática. ↑ en la mayoría de las patologías tiroideas. En seguimiento post-IQx de carcinomas diferenciados de tiroides.

PRUEBAS DE IMAGEN ECOGRAFIA: De elección. Estructura, nº y tamaño. Seguimiento de NT y como guía en PAAF. Características ecográficas:

GAMMAGRAFÍA: Dado que la mayoría de los nódulos son fríos (90%) y benignos (95%), no permite en la mayoría de los casos, discriminar benignidad y malignidad = NO útil de forma rutinaria De elección en: TSH baja en nódulo autónomo, PAAF indeterminadas En algunos pacientes anticoagulados por el riesgo de sangrado que conlleva la PAAF.

PAAF Nódulo solitario Nódulos fríos. Mejor prueba Dx Nódulo solitario Excpt si proceso benigno. Nódulos fríos. Recidiva de quistes tiroideos tras vaciamiento inicial. Seguimiento de los nódulos benignos que no remiten en 6-12 m. Nódulos sugestivos de malignidad. Nódulos en enfermedad de Graves. Pacientes con historia de radiación de cabeza, cuello o tórax. En nódulos quísticos mixtos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Tiroiditis subagudas en estadíos iniciales Nódulo coloide Doloroso y de aparición repentina Quiste Tirogloso Quiste Branquial

¿CÚANDO DERIVAR? PREFERENTE: Radiación previa. AF de cáncer de tiroides o MEN Adultos <30a o >60a Tamaño >4 cm. Crecimiento rápido. Signos y síntomas de invasión local (disfagia, disfonía, tos, ptosis palpebral). Consistencia dura, adherencia a estructuras Adenopatías ipsilaterales. Incidentalomas diagnosticados mediante PET. Todos los pacientes con sospecha o diagnóstico de NT deberán ser remitidos a Endocrino

MANEJO DEL NÓDULO TIROIDEO

BIBLIOGRAFÍA http://www.seen.es/endocrinologia/areasTematicas/tiroides.aspx P. Roldán Caballeroa, F.J. Vílcheza, E. Vallejob y D. Martínez Parrac. Protocolo diagnóstico y terapéutico del nódulo tiroideo.Medicine 2012; 11(14):836-9 www.fisterra.com. Guía clínica AEC. Cirugía endocrina. 2ª edición. American Association Of Clinical Endocrinologists (Aace), Associazione Medici Endocrinologi (Ame), and European Thyroid Association (Eta) Medical Guidelines for Clinical Practice For The Diagnosis and Management Of Thyroid Nodules. American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2009;19:1167-214.

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