Reflejos en el ser humano y visión Nathalya Morera Nicole Gutiérrez Pamela Bolaños Nazaret Salazar
Reflejos
Objetivos específicos REFLEJOS EN EL SER HUMANO Valorar la intensidad de la respuesta de la pierna examinada, al percutir con el martillo de reflejos a nivel del tendón rotuliano para todos los sujetos experimentales, mediante técnica estándar. Estimar la intensidad del movimiento del pie examinado, al percutir con el martillo de reflejos sobre el tendón del calcáneo para todos los sujetos experimentales, mediante técnica estándar. Examinar la respuesta plantar ante la estimulación cutánea con el mango del martillo de reflejos para todos los sujetos experimentales y reportar presencia o ausencia.
Describir la respuesta observada en los músculos abdominales al estimular la región periumbilical con el mango del martillo de reflejos para todos los sujetos experimentales y reportar presencia o ausencia. Apreciar el cambio en el diámetro de la pupila estimulada y contralateral de todos los sujetos experimentales al hacer incidir un haz de luz sobre la misma, para ambos ojos. Medir la frecuencia cardiaca en reposo en latidos por minuto, posterior a efectuar 1 minuto de ejercicio aeróbico moderado, posterior a realizar 1 minuto de ejercicio aeróbico intenso y durante 10 minutos de reposo posteriores a la finalización del mismo, para diez sujetos experimentales. Describir la dirección del movimiento rápido de los ojos de diez sujetos experimentales, tras la realización de diez giros sobre su propio eje hacia la derecha.
Indicar la dirección hacia la que tienden a caer diez sujetos experimentales, tras la realización de diez giros hacia la derecha sobre su propio eje. Reportar la dirección del movimiento rápido de los ojos al deslizar una regla al nivel de los mismos a una distancia de 20 cm, en dirección horizontal (derecha e izquierda) y vertical (ascendente y descendente), para todos los sujetos experimentales, cuando estos tratan de enfocar el número que tienen al frente.
VISIÓN Determinar el poder de refracción y el signo del lente que debe colocarse en la posición del cristalino para corregir la imagen formada en la retina, al simular la visión lejana y la visión cercana, utilizando un ojo modelo. Describir las modificaciones en la intensidad de la luz y en la nitidez de la imagen formada en la retina al simular la función del iris en el ojo modelo. Anotar el poder de refracción y el signo del lente, necesario para corregir la imagen formada en la retina al simular las anomalías de hipermetropía, miopía, astigmatismo y remoción del cristalino en un ojo modelo.
Registrar la agudeza visual sin anteojos y con anteojos (si el sujeto experimental utilizase) de cada ojo individualmente y luego la agudeza visual de ambos ojos en los sujetos experimentales mediante la utilización de los diagramas de Snellen a 20 pies de distancia. Explorar la capacidad de diez sujetos experimentales masculinos de reconocer distintos colores mediante la utilización de las cartas de Ishihara. Identificar la presencia del punto ciego en cada ojo individualmente para los sujetos experimentales, mediante el uso de los diagramas de cruz y punto y de líneas discontínuas.
Reportar la distancia en centímetros a la que se presenta el punto cercano en los sujetos experimentales así como la edad respetiva de cada uno en años. Comparar las variaciones entre el campo visual del ojo derecho para la visión en monocromática y policromática, obtenidas en las pruebas de perimetría realizadas en los sujetos experimentales.
Resultados
Reflejos profundos
Reflejo Rotuliano Gráfico 1. Intensidad de la respuesta al evocar el reflejo rotuliano con un martillo de reflejos en 53 estudiantes de medicina jóvenes, de ambos sexos de la Universidad de Costa Rica. Fuente: Cuadro 1 (Anexos).
Figura 11. Reflejo rotuliano Fuente: Boron, W & E. Boulpaep. (2009). Medical Physiology. Pensilvania: Elsevier Saunders Inc.
Percusión del tendón rotuliano (estiramiento) Huso muscular Fibras Ia del nervio femoral Médula espinal de L2 a L4 Motoneurona α del nervio femoral Estimulación del m.cuádriceps femoral e inhibición de los m. antagonistas Extensión de la pierna Figura 12. Esquema del arco reflejo rotuliano. Elaboración propia, estudiantes del curso de fisiología ME-2012, 2011. Fuente: Boron & Boulpaep, 2009. Koeppen & Stanton, 2009. Snell, 2009
NORMOREFLEXIA Reflejo Alquiliano La totalidad de estudiantes presentaron NORMOREFLEXIA
Fibras Ia del nervio tibial posterior Percusión del tendón calcáneo (estiramiento) Huso muscular Fibras Ia del nervio tibial posterior Médula espinal de L5 a S3 Motoneurona α del nervio tibial posterior Estimulación del m. gastocnemios e inhibición de los m. antagonistas Dorsiflexión del pie Figura 13. Esquema del arco reflejo aquileano. Elaboración propia, estudiantes del curso de fisiología ME-2012, 2011. Fuente: Boron & Boulpaep, 2009. Koeppen & Stanton, 2009. Snell, 2009
Reflejos superficiales
PRESENCIA Reflejo plantar La totalidad de estudiantes reportaron de este reflejo
Fuente: Khwaja, 2005. Ganong, 2002. Gray, 2007 Estimulación de la planta del pie con el mango del martillo de reflejos Mecanorreceptores de Ruffini, discos de Merkel y corpúsculos de Meissner Fibras Aβ del nervio Tibial Médula espinal L4 a S2 Motoneurona α del nervio tibial o peroneo Músculos flexores o extensores los ortejos Flexión o extensión de los ortejos Figura 14. Esquema del arco reflejo plantar. Elaboración propia, estudiantes del curso de fisiología ME-2012, 2011. Fuente: Khwaja, 2005. Ganong, 2002. Gray, 2007
Hay más de 30 equivalentes Signo de Chaddock Signo Oppenheim Signo de Gordon Kakitani et al. How many Babinski’s signs are there? Arq Neuropsiquiatr 2010;68(4):662-665
Reflejo abdominal Gráfico 2. Presencia o ausencia de la respuesta al estimular la región periumbilical con el mango del martillo de reflejos para todos los sujetos experimentales. Fuente: Cuadro 4 (Anexos)
Fibras Aβ del nervio s intercostales Médula espinal de T8 a T12 Estimulación de la piel del abdomen con el mango del martillo de reflejos Mecanorreceptores de Ruffini y terminaciones nerviosas libres asociadas a folículos pilosos Fibras Aβ del nervio s intercostales Médula espinal de T8 a T12 Motoneurona α del nervio Toracoabdominal e iliohipogastrico Músculos rectos, oclicuos y tranversos abdominales ipsilaterales al estímulo Contracción abdominal ipsilateral Figura 15. Esquema del arco reflejo abdominal. Elaboración propia, estudiantes del curso de fisiología ME-2012, 2011. Fuente: Snell, 2009. Ganong, 2002. Gray, 2007
Reflejos de tipo visceral
Reflejo Fotomotor Directo y Consensual La totalidad de estudiantes reportaron MIOSIS en la pupila del ojo estimulado y contralateral
Figura. Reflejo fotomotor Fuente: Purves, D. (2004) Neuroscience.MA: Sinauer Associates, In
Conos, bastones, células ganglionares Nervio óptico Haz de luz Conos, bastones, células ganglionares Nervio óptico Mesencéfalo, núcleo pretectal . N. Edinger-Westphal ipsilateral y contralateral Nervio oculomotor ipsilateral y contralateral Músculo esfínter de la pupila ipsilateral y contralateral Miosis Del ojo estimulado: fotomotor directo. Del ojo contralateral: fotomotor consensual Figura 16. Esquema del arco reflejo fotomotor directo y fotomotor consensual. Elaboración propia, estudiantes del curso de fisiología ME-2012, 2011. Fuente: Snell, 2009. Koeppen & Stanton, 2009. Boron & Boulpaep, 2009
Respuesta Cardioaceleradora
Respuesta Cardioaceleradora Figura 3. Promedios de frecuencia cardíaca (lat/min) en reposo, después de realizar ejercicio moderado y en ejercicio intenso, en grupo de 10 estudiantes de Medicina del curso de Fisiología. Fuente: Cuadro 14 (anexos).
Periodo de Recuperación Figura 4. Valores de la frecuencia cardiaca promedio (lat/min) al finalizar el ejercicio intenso y en recuperación post ejercicio intenso medida cada 2 minutos, en un grupo de 10 estudiantes de Medicina del Laboratorio de Fisiología Humana. Fuente: cuadro 14 (anexos).
Activación del Comando Central ↑Tono Simpático ↓ Tono Vagal Aumento de la contracción Muscular ↑Retorno Venoso Reflejo de Bainbridge Cambios Mecánicos Músculos Ejercitados Activación de Aferencias Mecanosensibles ↓ Tono Vagal Aumento metabolitos vasoactivos ↓ Presión Arterial Activación del Barorreflejo ↑FC Figura. Esquema del aumento de la FC post-ejercicio. Elaboración propia, estudiantes del curso de fisiología ME-2012, 2011. Fuente: Boron & Boulpaep, 2009. Drew, 2008. Fisher, 2010
Reflejos del Equilibrio
Nistagmo Post-Rotatorio Figura 5. Comparación porcentual de la repuesta observada al inducir nistagmo fisiológico post-rotacional en relación a la fase rápida del movimiento ocular y el lado hacia donde tendieron a caer los sujetos, luego de realizar 10 giros hacia la derecha, en una muestra de 10 estudiantes del Laboratorio de Fisiología Humana. Fuente: Cuadro 15 (anexos).
Rotación Hacia la Derecha Efecto de la Inercia sobre la Endolinfa Velocidad de Rotación Constante Misma velocidad entre endolinfa y Cabeza Detención del Giro Desaceleración de la Endolinfa Figura. Efecto de la Rotación de la Cabeza sobre los canales semicirculares. Fuente: Koeppen, B. & Stanton, B. (2009). Berne y Levi FISIOLOGIA. Madrid: Elsevier Saunders.
Figura. Reflejo Vestibulo-Ocular Fuente: Purves, D. (2004) Neuroscience.MA: Sinauer Associates, Inc
Desplazamiento de la Endolinfa Células Ciliadas Canales Semicirculares Rama Vestibular VIII Par Craneal Núcleo Vestibular Lateral Tracto Vestibulo Espinal Lateral Estimulación del M. extensores e inhibición de los m. Flexores Extensión de Miembros (Izquierdos) Figura. Esquema del reflejo vestibulo espinal. Elaboración propia, estudiantes del curso de fisiología ME-2012, 2011. Fuente: Purves, D. (2004) Neuroscience.MA: Sinauer Associates, Inc
Husos musculares Del Cuello Extensión de los Miembros (Derechos) Estiramiento Husos musculares Del Cuello Fibras Ia y II Médula Espinal Motoneurona α Estimulación del M. extensores ipsilaterales e inhibición de los contralaterales Extensión de los Miembros (Derechos) Figura. Esquema del reflejo tónico del cuello. Elaboración propia, estudiantes del curso de fisiología ME-2012, 2011. Fuente: Koeppen & Stanton, 2009. Ganong, 2002
Nistagmo Optocinético Cuadro 1. Dirección del movimiento de los ojos de 53 sujetos durante la fase rápida del nistagmo optocinético, al mover una regla graduada frente al sujeto en dirección vertical de arriba hacia abajo y viceversa, así como horizontalmente de izquierda a derecha y viceversa. Total de Sujetos Movimiento de la regla Verticalmente de arriba hacia abajo Verticalmente de abajo hacia arriba Horizontalmente de izquierda a derecha Horizontalmente de derecha a izquierda Arriba Abajo Izquierda Derecha 53 % 100 Fuente: Cuadro 16 (Anexos)
N. Pontino Dorso Lateral N. Flóculo Nodular N. Vestibular Medial Figura. Distribución de influencias de las células P y M en diferentes áreas de la corteza visual. Fuente: Koeppen & Stanton, 2009 y modificado a partir de Wester, 2007.
Movimiento Horizontal VI Par Craneal Contracción Músculo Recto Lateral III Par Craneal Contracción Músculo Recto Medial Figura. Principales Vías Vestibulares. Fuente: Ganong, W.F. (2006). Fisiología Médica. (18 ed). México: El Manual Moderno.
Movimiento Vertical III Par Craneal Contracción M. Recto Superior Contracción M. Oblicuo Inferior IV Par Craneal Contracción M. Recto Inferior Contracción M. Oblicuo Superior Figura. Esquema Movimiento Vertical de los Ojos. Elaboración propia, estudiantes del curso de fisiología ME-2012, 2011. Fuente:Snell, R. (2009). Neuroanatomía Clínica. Buenos Aires: Médica Panamericana.
Visión
Visión Emétrope o Normal
Poder de refracción (D) En función del cristalino El 100% de los estudiantes Visión Poder de refracción (D) Signo de la lente Cercana 20 + Lejana 7 Cuadro 2. Lentes, descritos en dioptrías, electos por los estudiantes del Laboratorio de Fisiología Humana para representar el cristalino en una situación de visión cercana y una de visión lejana. Fuente: Hoja de recolección de datos, Laboratorio “Visión”: Laboratorio de Fisiología para Medicina. Universidad de Costa Rica. Realizado el jueves 2 de junio de 2011.
Visión Lejana
Visión Lejana Figura. Representación de visión lejana Fuente: Purves, D. (2004) Neuroscience.MA: Sinauer Associates, In
Visión Cercana
Visión Cercana Figura. Representación de visión lejana Fuente: Purves, D. (2004) Neuroscience.MA: Sinauer Associates, In
Función del Iris
Función del Iris 100% de los estudiantes identificaron una imagen más opaca o con menor intensidad de luz y mayor nitidez al utilizar el lente que representaba el iris Aberraciones esféricas y cromáticas Limita la luz Aumenta la profundidad del campo
Función del Iris Figura. Función del iris Fuente: Purves, D. (2004) Neuroscience.MA: Sinauer Associates, In
Anomalías Ópticas
Poder de refracción (D) El 100% de los estudiantes En posición de anteojos Anomalía óptica Poder de refracción (D) Signo de lente Hipermetropía 2 + Miopía 1.75 - Astigmatismo Remoción del cristalino Lente 1 7 Lente 2 Total 5.25 Cuadro 4. Poder de refracción y signo de los lentes, descritos en dioptrías, electos por los estudiantes del Laboratorio de Fisiología Humana para corregir las distintas anomalías ópticas y de esta manera recuperar la visión emétrope del ojo. Fuente: Hoja de recolección de datos, Laboratorio “Visión”: Laboratorio de Fisiología para Medicina. Universidad de Costa Rica. Realizado el jueves 2 de junio de 2011.
Hipermetropía Figura. Hipermetropía Fuente: Purves, D. (2004) Neuroscience.MA: Sinauer Associates, In
Miopía Figura. Miopía Fuente: Purves, D. (2004) Neuroscience.MA: Sinauer Associates, In
Astigmatismo Figura. Astigmatismo Fuente: Purves, D. (2004) Neuroscience.MA: Sinauer Associates, In
Remoción del Cristalino
Remoción del cristalino Pérdida de gran parte de la capacidad de refracción del ojo
Por qué la diferencia entre poder focal del cristalino para visión cercana y el de los anteojos usados para corregir la remoción del cristalino? Distancia Focal Índice de refracción
Cristalino-Retina: 11cm Distancia Focal Cristalino-Retina: 11cm Anteojo-Retina: 18cm Agua Densidad: 1g/cm3 Índice de refracción: 1.33 Aire Densidad: 1,21x10-3g/cm3 Índice de refracción: 1.0003 Figura. Densidades e Índices de Refracción Fuente: Cameron, M. (2009). Agentes Físicos en Rehabilitación (3a ed.). Barcelona, España: Elsevier.
Agudeza Visual
Agudeza Visual Sin lentes Figura 6. Gráfico de distribución de la cantidad de sujetos experimentales que no usan lentes, distribuidos según la calificación de la agudeza visual del ojo derecho, ojo izquierdo y ambos ojos simultáneamente según la escala predeterminada de los diagramas de Snellen. Fuente: Cuadro 17 (Anexos)
Figura 7. Gráfico de distribución de la cantidad de sujetos experimentales que usan lentes, distribuidos según la calificación de la agudeza visual del ojo derecho, ojo izquierdo y ambos ojos simultáneamente según la escala predeterminada de los diagramas de Snellen al realizar la prueba sin anteojos. Fuente: Cuadro 17 (Anexos)
Figura 8. Gráfico de distribución de la cantidad de sujetos experimentales que usan lentes, distribuidos según la calificación de la agudeza visual del ojo derecho, ojo izquierdo y ambos ojos simultáneamente según la escala predeterminada de los diagramas de Snellen al realizar la prueba con anteojos. Fuente: Cuadro 17 (Anexos)
Kaiser, P. (2009). Prospective evaluation of visual acuity assessment: a comparison of Snellen versus ETDRS charts in clinical practice (an AOS thesis). Transactions of the American Ophthalmological Society, 107: 311-324.
Agudeza Visual: Capacidad de resolución espacial del ojo Se puede medir según la identificación del ángulo subtendido en el ojo, por el menor optotipo reconocible. TABLAS DE SNELLEN
Distancia ojos – Tabla de Snellen Distancia persona con visión normal Cada letra subtiende un ángulo de 5min de arco en la distancia del análisis y cada parte de la letra subtiende un ángulo de 1min de arco. Resolución Adulto Sano: ángulo de 30s – 1min Distancia ojos – Tabla de Snellen Distancia persona con visión normal
Ceguera a los colores
NORMAL Ceguera a los colores La totalidad de estudiantes presentaron visión a los colores NORMAL
Figura: Mecanismo de fototransducción Fuente: Boron, W & E. Boulpaep. (2009). Medical Physiology. Pensilvania: Elsevier Saunders Inc.
Figura: Longitudes de onda de los conos de onda corta, intermedia y larga Fuente: Deeb, S. Motulsky, A. (2005) Red-Green Color Vision Defects.
Visión dicromática: Protanopiase posee conos verdes y azules solamente, sin conos funcionales rojos Deuteranopiasolo conos rojos y azules, sin conos verde funcionales Visión tricromatica anómala: Protanomalia los conos azules y verdes normales, la anomalía en conos rojos Deuteranomalia los conos azules y rojos normales, una anomalía en conos verdes
Figura: Vista de tabla de Ishihara de una persona con vision normal del color (1) y una persona con defectos de vision del color rojo-verde (2) Fuente: http://www.vischeck.com/vischeck/
Punto ciego
Punto Ciego La totalidad de estudiantes presentaron el punto ciego PRESENTE
Figura: Anatomía del Ojo. Fuente: Purves et all. (2007). Neurociencia (3era ed.) Editorial Medica Panamericana. Buenos Aires, Argentina.
Punto cercano
Punto cercano Cuadro 7: Promedio de las distancias en centímetros a la que se encuentra el punto cercano en los sujetos experimentales, determinados mediante el acercamiento de una regla numerada, en estudiantes de medicina jóvenes y de ambos sexos Fuente: Cuadro 20 (Anexos)
Figura : Rango de acomodación del cristalino según edad del sujeto Fuente: Purves et all. (2007). Neurociencia (3era ed.) Editorial Medica Panamericana. Buenos Aires, Argentina.
Perimetría
Perimetría de blanco y negro Figura: Trazo de los campos visuales promedio de 5 sujetos medidos en perimetría de blanco y negro Fuente: Cuadro 21 (Anexos)
Perimetría a color Figura: Trazo de los campos visuales promedio de 5 sujetos medidos en perimetría a color Fuente: Cuadro 22 (Anexos)
Figura: Distribución de conos y bastones en la retina Fuente: Purves et all. (2007). Neurociencia (3era ed.) Editorial Medica Panamericana. Buenos Aires, Argentina.
Conclusiones REFLEJOS Al percutir con el martillo de reflejos a nivel del tendón rotuliano, mediante técnica estándar, se evidenció normorreflexia en la mayoría de sujetos experimentales e hiporreflexia en sólo un sujeto experimental. Al percutir con el martillo de reflejos sobre el tendón del calcáneo, mediante técnica estándar, se observó normorreflexia en todos los sujetos experimentales. Al explorar el reflejo plantar con el mango de un martillo de reflejos se observó flexión u extensión de los ortejos como respuesta a este reflejo, en todos los sujetos experimentales.
Al estimular la región periumbilical con el mango del martillo de reflejos en todos los sujetos experimentales, en la mayoría se evidenció como respuesta contracción de los músculos abdominales y desviación del ombligo ipsilateral y sólo 4 sujetos experimentales reportaron ausencia de la respuesta. Al hacer incidir un haz de luz sobre la pupila estimulada y contralateral de los sujetos, se evidenció miosis en todos los sujetos experimentales. Tras realizar un minuto de ejercicio moderado se obtuvo una frecuencia cardiaca promedio de 116,9±14,91 lat/min, al finalizar el ejercicio intenso se registró una frecuencia cardiaca promedio de 151,2±16,95 lat/min, mientras que al trascurrir 10 minutos de reposo luego del ejercicio intenso se obtuvo una frecuencia cardiaca promedio de 74,4 ± 10,57 lat/min.
Luego de realizar 10 giros hacia derecha, los 10 sujetos experimentales presentaron una fase rápida de los movimientos oculares hacia la izquierda. Tras realizar 10 giros hacia la derecha, de los 10 sujetos experimentales, 6 tendieron a caer hacia la izquierda y 4 hacia la derecha. Al seguir una regla graduada el 100% de los sujetos reportó una la fase rápida de los movimientos oculares en dirección contraria al desplazamiento de la regla.
VISIÓN El 100% de los estudiantes utilizó un lente en posición del cristalino con poder de refracción de +20D para corregir la imagen en visión cercana y uno de +7D para la corrección de la imagen en visión lejana. Una disminución de la intensidad de la luz y un aumento en la nitidez de la imagen fue reportada por la totalidad de los estudiantes al utilizar el lente con función del iris en la práctica con el ojo modelo. Al simular distintas anomalías en el ojo modelo, el 100% de los estudiantes escogió un lente con un poder de refracción de +2D para la corrección del trastorno de hipermetropía, uno de -1.75D para corregir la miopía, uno de +1.75D para contrarrestar el trastorno de astigmatismo, y una suma de lentes con poder focal de +5.25D en la posición de anteojos para corregir una anomalía de remoción del cristalino.
Al registrar la agudeza visual mediante el uso de las tablas de Snellen, se obtuvo que los individuos que no utilizan anteojos, obtuvieran valores de 20/20 o cercanos a lo reportado como normal, según la teoría, inclusive se reportaron calificaciones mejores que la visión emétrope en este caso. Al comparar la agudeza visual de los sujetos experimentales que usan anteojos, se reportó que la agudeza visual es mejor cuando se hizo el examen con lentes, que cuando se hizo sin portar los anteojos. A su vez, la calificación reporta mejor agudeza visual al utilizar ambos ojos, que cuando se realizó la prueba en cada ojo por separado. Los 10 sujetos experimentales masculinos, presentaron una visión normal del color. En el 100% de los sujetos experimentales el punto ciego estuvo presente. El punto cercano promedio de los sujetos experimentales fue de 8.33 ± 2.49 cm con una edad promedio de 21.74 ± 2.35 años.
El campo visual medido por perimetría a blanco y negro es mucho mayor que el medido por perimetría a color, siendo además el cuadrante temporal inferior en el que se presenta un mayor campo. Además el campo obtenido de la perimetría a color tiene una ubicación más central en el campo que su homólogo en blanco y negro.