ASTIGMATISMO El objetivo de este apartado es: Determinar los criterios de prescripción en los casos de sujetos con astigmatismo. Este apartado está estructurado.

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1 ASTIGMATISMO El objetivo de este apartado es: Determinar los criterios de prescripción en los casos de sujetos con astigmatismo. Este apartado está estructurado para: 2 horas de teoría 1 hora de trabajo ex-aula No presenta prácticas directamente asociadas. Simultáneamente se recomienda que los estudiantes sigan ejercitando técnicas clínicas de refracción.

2 ASTIGMATISMO: PROGRAMA

3 Astigmatismo: programa
Definición Epidemiología Clasificación Síntomas y signos Métodos de medida Criterios de prescripción Resolución de casos clínicos El tema de astigmatismo se desarrollará según los puntos que se muestran en la diapositiva.

4 ASTIGMATISMO: DEFINICIÓN
En el apartado de definición el objetivo es recuperar los conocimientos previos que los alumnos tienen sobre astigmatismo explicados en un módulo anterior. Consecuentemente no tiene por qué ser una clase presencial. Se pueden contabilizar entre 1 y 2 horas de trabajo personal del alumno el recuperar la información previa. Recomendamos trabajar en grupos de 3-4 alumnos guiando a los alumnos en las siguientes fases: Recuperación de la información que se tiene sobre el tema de otras asignaturas Recomendación de bibliografía o alguna página web sobre el tema de astigmatismo Entrevista del profesor con cada uno de los grupos en dónde se detectarán los puntos fuertes y débiles de la recopilación realizada hasta el momento. Elaboración conjunta de la ampliación necesaria para cada grupo. Entrega definitiva del trabajo al profesor que puede decidir que entre a formar parte o no del sistema de evaluación. Posterior entrega del trabajo corregido indicando la calidad del trabajo y valorando la capacidad de síntesis. Llegado a este punto es muy importante asegurar que el alumno: Sabe convertir la refracción ocular en su representación en una cruz óptica y viceversa Sabe trasponer una fórmula esferocilíndrica y pasarla de cilindro negativo a positivo y viceversa Por ello recomendamos una serie de ejercicios del tipo: Ejercicio 1: +2,00-1,00x180º a. Plasmar la cruz óptica b. ¿Cuál es el meridiano de menor potencia? c. Trasponer la fórmula anterior pasándola a cilindro positivo

5 Astigmatismo: definición
Condición refractiva en la que la imagen de un objeto no se forma en un único plano, ya que los distintos meridianos oculares presentan distinta potencia (distinta distancia focal). Habitualmente, hay 2 meridianos principales, de máxima y mínima potencia y perpendiculares entre sí. En el ojo astigmático los rayos de luz procedentes del infinito no focalizan en un único punto, como pasa en el ojo emétrope, miope o hipermétrope, ya que todos los meridianos oculares no poseen la misma potencia. En el astigmatismo regular, el habitual, los cambios de refracción de un meridiano a otro son progresivos, por lo que la resultante final se reduce a dos meridianos principales, de mayor y menor poder de refracción y perpendiculares entre si. En las imágenes que se han insertado en la diapositiva se ve, de forma esquemática, dicha formación de imágenes. Es necesario recordar a los alumnos que la zona de focalización recibe el nombre de conoide de Sturn y que es en la zona intermedia dónde la imagen es de mejor calidad y recibe el nombre de círculo de mínima confusión.

6 Astigmatismo: epidemiología I
La mayoría de los ojos presentan astigmatismo de baja potencia. El astigmatismo puede presentarse de forma aislada o, con mayor frecuencia, asociado a miopía o hipermetropía. Entre un 2-6% de la población presenta un astigmatismo > 2,00 dioptrías Según los estudios epidemiológicos, el defecto refractivo de mayor prevalencia es el astigmatismo ya que la mayoría de personas presentan un bajo astigmatismo que no suele superar las 0,50 dioptrías. Cuando nos referimos a astigmatismos medios o elevados su prevalencia disminuye marcadamente situándose alrededor del 2-6%.

7 Astigmatismo: epidemiología II
Cambios con la edad Un porcentaje importante de recién nacidos presentan astigmatismo inverso. Durante los primeros meses de vida el astigmatismo disminuye gradualmente. En la edad escolar suele existir astigmatismo de baja magnitud y directo. Durante la juventud y la edad adulta el astigmatismo no suele presentar cambios importantes. A partir de los años existe un aumento del astigmatismo inverso o disminución del directo.

8 Astigmatismo: epidemiología III
Genética En los astigmatismos corneales >1,50/2,00D hay un fuerte componente genético Factores ambientales El uso de LC rígidas puede inducir variaciones en el astigmatismo corneal de 2 o más dioptrías Diversos autores sugieren que el astigmatismo y sus variaciones son consecuencia de la relación entre la rigidez del tarso palpebral y de la córnea. En la diapositiva se muestran los resultados de diversos estudios sobre ciertos factores que influyen en el astigmatismo.

9 Astigmatismo: clasificación I
Según la regularidad de la superficie corneal Según la dirección de los meridianos principales Según la refracción del ojo Seguidamente dedicaremos un apartado importante a las diversas formas de clasificación del astigmatismo ya que van a permitir una mayor profundización y comprensión del tema. El astigmatismo se puede clasificar de diversas formas, pero haremos referencia a tres criterios de importancia clínica: Según la integridad y regularidad de la superficie corneal anterior, que recordemos es la superficie ocular que suele colaborar principalmente en la existencia de astigmatismo. Según la dirección de los meridianos principales de la refracción ocular ya que este factor intervendrá tanto en la sintomatología que presente el individuo. Según la refracción total del ojo, podrá existir un astigmatismo aislado o, con mayor frecuencia, asociado a miopía o hipermetropía.

10 Astigmatismo: clasificación II
Según regularidad de la superficie corneal Regular (habitual): meridianos principales son perpendiculares entre sí Irregular (poco frecuente): meridianos principales no son perpendiculares curvatura de un mismo meridiano no es constante Tal y como hemos comentado ya anteriormente, en el astigmatismo regular los cambios de refracción de un meridiano a otro son progresivos, por lo que la resultante final se reduce a dos meridianos principales, de mayor y menor poder de refracción y perpendiculares entre si. Es el astigmatismo encontrado habitualmente. El astigmatismo irregular suele ser secundario a una condición patológica del segmento anterior del ojo. La patología puede ser activa o ya superada, pero que ha dejado cicatrices o zonas de irregularidad en la superficie corneal. En estos casos no existe un patrón geométrico en los distintos meridianos pudiendo, incluso, haber distintos poderes en el mismo meridiano. Es mucho menos frecuente que el regular. Alguna de las causas de astigmatismo irregular son: Queratocono: alteración degenerativa corneal que provoca un adelgazamiento y deformación de la córnea Abrasiones y erosiones corneales Chalazion: alteración palpebral que por presión sobre la córnea puede llegar a provocar el astigmatismo irregular Deformación corneal por uso y abuso de lentes de contacto Córnea astigmatismo regular Córnea astigmatismo irregular Córnea esférica

11 Astigmatismo: clasificación III
Según la dirección de los meridianos principales del astigmatismo de un ojo astigmatismo directo o “a favor de la regla” El meridiano horizontal es el más plano El meridiano horizontal es el de menor potencia El eje del astigmatismo refractivo, expresado en potencia negativa, se encuentra a 0º-180º (±20º) Es el más frecuente Al clasificar el astigmatismo regular ocular en función de la dirección de los meridianos principales tenemos los tipos que se muestran en las tres siguientes diapositivas: Astigmatismo directo: el meridiano más plano, o de menor potencia, presenta una orientación horizontal, dentro del rango que se expone en el dibujo. 90° 110° 70° 135° 45° 160° 20° 180° 0°

12 Astigmatismo: clasificación IV
Según la dirección de los meridianos principales del astigmatismo de un ojo astigmatismo inverso o “contra la regla” El meridiano vertical es el más plano El meridiano vertical es el de menor potencia El eje del astigmatismo refractivo, expresado en potencia negativa, se encuentra a 90º (±20º) Astigmatismo inverso: el meridiano más plano, o de menor potencia, presenta una orientación vertical, dentro del rango que se expone en el dibujo. 90° 110° 70° 135° 45° 160° 20° 180° 0°

13 Astigmatismo: clasificación V
Según la dirección de los meridianos principales del astigmatismo de un ojo astigmatismo oblicuo los meridianos principales están entre 20° y 70° y entre 110° y 160° Astigmatismo oblicuo: el meridiano más plano, o de menor potencia, presenta una orientación oblicua, dentro del rango que se expone en el dibujo. 90° 110° 70° 135° 45° 160° 20° 180° 0°

14 Astigmatismo: clasificación VI
Según la refracción del ojo: simple: tan solo un meridiano es amétrope (únicamente existe astigmatismo). Ejemplo 1: -0,50x90º (astigmatismo miópico simple) Ejemplo 2: +1,25x5º (astigmatismo hipermetrópico simple) compuesto: los dos meridianos presentan el mismo tipo de ametropía. Ejemplo 1: +2,50+1,75x15º (astigmatismo hipermetrópico compuesto) Ejemplo 2: -1,00-0,75x30º (astigmatismo miópico compuesto) mixto: los dos meridianos son amétropes y de tipo diferente. Ejemplo 1: +0,50-1,50x10º (la potencia en un meridiano es +0,50 y en el otro -1,00) Tal y como se ha comentado con anterioridad, el astigmatismo puede encontrase aislado o, con más frecuencia, asociado a una magnitud variable de hipermetropía o miopía. Atendiendo a este factor podemos encontrar: Astigmatismo Simple: Tan solo existe astigmatismo. Un meridiano focaliza sobre la retina (es emétrope) y el otro presenta hipermetropía (astigmatismo hipermetrópico simple) o miopía (astigmatismo miópico simple). En la diapositiva se muestran un par de ejemplos. Astigmatismo Compuesto: Ambos meridianos principales presentan una ametropía del mismo tipo, miópica (astigmatismo miópico compuesto) o hipermetrópica (astigmatismo hipermetrópico compuesto) Astigmatismo Mixto: Ambos meridianos principales presentan una ametropía de distinto tipo, un meridiano es miope y el otro hipermétrope. Los contenidos de esta diapositiva se complementan con los de la siguiente en la que se exponen gráficamente los mismos conceptos.

15 Astigmatismo: clasificación VII
En los siguientes esquemas se muestra la formación de imágenes en la retina según la refracción del ojo: Astig. M. simple Astig. H. simple Esquema de la formación de imágenes: se muestra la posición del conoide de Sturn. Astig. M. compuesto Astig. H. compuesto Astig. mixto isodióptrico Astig. mixto isodióptrico

16 Astigmatismo: clasificación VIII
Ejemplo 1: +3,50-2,00x180º Cruz óptica: El meridiano de menor potencia (más plano) es el de 180º Trasposición fórmula: +1,50+2,00x90º Clasificación según meridianos principales: Astigmatismo directo Clasificación según la refracción: Astigmatismo hipermetrópico compuesto +3,50-2,00=+1,50 +3,50 Llegado a este punto recomendamos poner una serie de ejercicios que permitan a los estudiantes aplicar los conocimientos estudiados en este apartado. Seguidamente desarrollamos un ejemplo. Supongamos un caso en el que la refracción ocular es +3,50-2,00x180º. Responder a las siguientes preguntas: Dibuja la cruz óptica correspondiente ¿Qué meridiano ocular es el más plano (menor potencia)? Trasponer la fórmula esferocilíndrica Clasifica el astigmatismo según la dirección de los meridianos principales Clasifica el astigmatismo según él valor de la refracción

17 Astigmatismos: síntomas y signos I
Los síntomas suelen ser función de la magnitud del astigmatismo. Astigmatismo moderado y elevado Visión borrosa en VL y VP Síntomas de fatiga visual, dolor de cabeza, irritación ocular, etc. Síntomas de distorsión de las imágenes y falta de confort al iniciar el uso de lentes que compensan el astigmatismo Los síntomas de los pacientes con astigmatismo dependen tanto de la magnitud del astigmatismo como del de la ametropía esférica que los acompañe. Es por ello que son variables entre individuos de distinto grado de severidad. En líneas generales podemos decir que: En los casos de astigmatismo medio o elevado la AV, tanto en VL como en VP, se encuentra disminuida. Los pacientes suelen referir sintomatología de fatiga visual, dolor de cabeza, etc., principalmente cuando la persona realiza tareas que requieren un esfuerzo visual. Esta sintomatología suele ser mayor cuando el astigmatismo va acompañado de hipermetropía ya que se realiza un esfuerzo acomodativo constante para situar el círculo de mínima confusión sobre la retina (mejor calidad de imagen). Según la edad en que se inicie el uso de prescripción astigmática, aparecerán síntomas de distorsión espacial, principalmente al observar el suelo, las paredes, figuras con líneas rectas, etc. Cabe esperar que exista una adaptación a este fenómeno tras unas semanas de uso de la graduación.

18 Astigmatismos: síntomas y signos II
Astigmatismo bajo (<1,50D) La AV no suele estar muy afectada, pero es difícil su determinación precisa Fatiga visual asociada al uso prolongado de la visión Los astigmatismos inversos suelen dar mayor sintomatología que los directos No suelen manifestar grandes dificultades para adaptarse a la nueva prescripción En los casos de astigmatismo de baja magnitud: La agudeza visual está poco afectada. No obstante, la disminución será mayor en los casos en que el astigmatismo se acompañe de un cierto grado de miopía. Fatiga visual, dolor de cabeza, etc., principalmente tras realizar tareas prolongadas en visión próxima. La adaptación a la nueva prescripción no es tan crítica como en los casos de astigmatismo elevado, pero seguirá dependiendo de: La magnitud del astigmatismo La edad del individuo La tolerancia a los cambios

19 Astigmatismos: síntomas y signos III
Imprecisión en la determinación de la AV Astigmatismos bajos < 1.50 D Si es hipermetrópico la AV es buena pudiendo llegar a 20/25 o incluso 20/20 Si es miópico la AV se afecta más y la AV es próxima a 20/30 Astigmatismos moderados a altos (≥1,50-2,00 D) Si es hipermetrópico la AV está disminuida, pero no tanto como si fuera miópico Si es hipermetrópico la disminución de la AV será ≈ en VL y en VP Si es miópico la disminución de AV será mayor en VL que en VP Astigmatismos oblicuo presenta la peor AV Comparando el mismo valor, la AV en astigmatismo oblicuo< AV astigmatismo inverso< AV astigmatismo directo Se ha dedicado un pequeño apartado a las características de la AV de las personas con astigmatismo, ya que presenta ciertas particularidades que se exponen en la diapositiva.

20 Astigmatismo: métodos de medida I
Queratometría: determinación de la potencia de los meridianos principales de la córnea Hemholtz Javal Automáticos Topografía corneal: determinación de la morfología de la superficie corneal anterior Tan solo se realizará una pequeña descripción de los métodos de medida del astigmatismo corneal que existen actualmente. En la asignatura sobre instrumentación se realiza un mayor énfasis.

21 Astigmatismo: métodos de medida II
Queratometría: Técnica clínica para medir los radios de curvatura de la cara anterior de la córnea. Basado en la reflexión de la luz en la córnea (espejo convexo). Da imagen pequeña, derecha y virtual del objeto (“mira”) que es de tamaño conocido La medida se realiza en un diámetro de 3 mm alrededor del eje visual La queratometría es la técnica tradicionalmente utilizada para la medida de la potencia y radio de los meridianos principales de la córnea.

22 Astigmatismo: métodos de medida III
Queratómetro de Hemholtz Queratómetro de Javal Queratómetros automáticos En la diapositiva se muestran imágenes de los queratómetros habitualmente utilizados.

23 Astigmatismo: métodos de medida IV
Topógrafo corneal: Se pueden medir grandes áreas Es una evaluación cuantitativa mucha resolución (aprox puntos) Muchas opciones de presentación La topografía corneal permite obtener un mapa de la morfología de la casi totalidad de la superficie anterior de la córnea.

24 Astigmatismo: métodos de medida V
Utilidad clínica Informa de la calidad/integridad de la superficie corneal regular : miras nítidas y regulares y los meridianos principales son perpendiculares Irregular: miras irregulares o distorsionadas. Es difícil la determinación precisa de los meridianos principales Ayuda en la determinación de la refracción astigmática aproximada En casos de poca colaboración Cuando los medios oculares son poco transparentes Ayuda imprescindible en la selección de parámetros de las lentes de contacto Realizar la queratometría aporta información valiosa sobre: La posible existencia de lesiones o patologías de la superficie anterior del ojo, ya que las miras se verán distorsionadas y será casi imposible la localización de los meridianos principales. En algunos casos puede ser de utilidad para determinar la magnitud aproximada del astigmatismo ocular. No obstante, es necesario remarcar que tan solo es una aproximación ya que existen otros componentes oculares que también colaboran en el astigmatismo total del ojo. Orienta en la selección de los parámetros de la primera lente de contacto de pruebas.

25 Astigmatismo: métodos de medida VI
Limitaciones de la queratometría: El astigmatismo determinado con el queratómetro corresponde a la cara anterior de la córnea. También existe astigmatismo en la cara posterior de la córnea, el del cristalino e incluso retiniano. El diseño del queratómetro se basa en superficies esféricas y eso lleva a errores en la medida El eje visual queda frecuentemente desplazado del centro geométrico de la córnea La medida se realiza en un diámetro de 3 mm alrededor del eje visual La queratometría también presenta unas limitaciones que hay que tener en cuenta: Informa tan solo del astigmatismo de la cara anterior de la córnea. En la siguiente diapositiva se hará más énfasis en este concepto. Los queratómetros tradicionales operan bajo el supuesto de que la geometría de la córnea es esférica y de que el centro geométrico de la córnea coincide con el eje visual. Estos errores han sido solventados con la aparición de los topógrafos corneales.

26 Astigmatismo: métodos de medida VII
El astigmatismo total (AT) es la suma de: Astigmatismo de la cara anterior de la córnea (ACA) Astigmatismo fisiológico interno (AFI) La regla de Javal: En general, el AFI tiene un valor aproximado de -0,50x90º Ejemplo 1: ACA = -1,75x180º ¿Qué AT se espera, suponiendo que se cumple la regla de Javal? Tal y como hemos mencionado con anterioridad el astigmatismo total no sólo depende del aportado por la cara anterior de la córnea sino también del provocado por la cara posterior de la córnea, el cristalino e incluso por la retina. El astigmatismo aportado por estos componentes oculares y que no es mesurable por los métodos clínicos habituales recibe el nombre de: astigmatismo fisiológico interno (AFI). Así: AT = ACA + AFI Una regla, habitualmente aceptada y contrastada por estudios, fue propuesta por Javal y consiste en suponer que el valor del AFI tiene un valor aproximado de 0,50 dioptrías de astigmatismo inverso. No se debe olvidar, no obstante, que es una regla empírica y que no se cumple en todas las personas. Es adecuado poner diversos ejemplos a los alumnos para que se familiaricen con el uso de la regla de Javal. Se expone uno en la diapositiva: Por medidas queratométicas sabemos que el ACA de una ojo es de -1,75x180º La regla de Javal nos dice que esperamos un AFI de -0,50x90º (o el equivalente de +0,50x180º) que debe sumarse algebraicamente con el resultado de la queratometría Consecuentemente esperamos un AT ligeramente inferior, en este caso, que el de la cara anterior de la córnea y de un valor aproximado de -1,25x180º

27 Astigmatismo: criterios de prescripción I
Edad del paciente: Niños pequeños (de 2 a 6 años): total compensación si se cree comprometida la AV. Suele existir buena tolerancia. Niños (de 6 a 12 años): se sigue recomendando la total compensación, pero la tolerancia suele ser menor. Adultos: Tolerancia variable a los cambios: Si hay grandes mejoras de AV: prescribir el astigmatismo Ejes oblicuos: compensación parcial del astigmatismo La prescripción en casos de astigmatismo no es sencilla y en las siguientes diapositivas se han dado una serie de pautas generales atendiendo a diversos factores que deben ser considerados. Edad del paciente: En los bebes se debe ser muy prudentes en la prescripción pues ya se comentó en las primeras diapositivas que el astigmatismo puede variar significativamente los primeros meses de vida. En bebes de hasta 2 años se recomienda el seguimiento con dos o tres controles trimestrales antes de la prescripción. En los niños a partir de 2 años: la prescripción del astigmatismo es importante siempre que se considere que puede estar dificultando el correcto desarrollo visual del niño y provocar una ambliopía. Nos estamos refiriendo a astigmatismos medios o elevados. En estos casos y a estas edades se recomienda la total prescripción del astigmatismo, ya que la plasticidad sensorial del niño no hace prever dificultades en la adaptación a la prescripción. Una pauta similar se recomienda para los niños entre 6 y años. No obstante, en estos casos puede haber una mayor dificultad para adaptarse a la distorsión que provoca la compensación de los astigmatismos elevados. Cabe esperar que el niño se adapte bien tras pocas semanas de uso constante de las gafas. En los adultos es más difícil tomar una decisión. En líneas generales: Los cambios suelen ser mejor aceptados cuando van acompañados de mejoras muy marcadas de AV. No se justifican cambios importantes en ausencia de signos o síntomas Los astigmatismos de ejes oblicuos son los peor tolerados por provocar una mayor distorsión en la percepción. Parcializar su prescripción.

28 Astigmatismo: criterios de prescripción II
Magnitud del astigmatismo: Cuanto mayor sea el astigmatismo, menor será la tolerancia a la prescripción total Los astigmatismos elevados suelen ser congénitos o de aparición temprana. Si no se prescribe puede provocar ambliopía. Es casos de astigmatismos irregulares elevados la mejor AV se obtiene con lentes de contacto rígidas. Los astigmatismos pequeños (<1,00D) no suelen requerir de mayores consideraciones. Magnitud del astigmatismo: Es evidente pensar que cuanto mayor sea la magnitud del astigmatismo (o del cambio astigmático detectado) mayor dificultad se encontrará en la tolerancia de la prescripción. Clínicamente existen dos tendencias en la prescripción de astigmatismos elevados: Prescribir la totalidad del astigmatismo. Si el paciente no se adapta, tras un periodo de uso prudencial, se realizan los cambios necesarios para reducir la prescripción del astigmatismo. Parcializar las prescripciones con astigmatismos, previniendo las posibles quejas posteriores del paciente. Otras consideraciones en la prescripción se comentan en la diapositiva.

29 Astigmatismo: criterios de prescripción III
Prescripción astigmática habitual: Cuando un paciente adulto no presenta síntomas con su compensación habitual, lo más sensato parece no realizar cambios importantes. Considerar los cambios cuando existan síntomas, marcada reducción de la AV o reducción en la estereopsis. Para adultos que nunca han llevado astigmatismo: Reducir la potencia cilíndrica, manteniendo el equivalente esférico. Con el paso del tiempo intentar acercar el valor de la prescripción a la refracción de la persona. Aquí se hace referencia a los casos en que el paciente ya lleva compensado parte de su astigmatismo en su gafa habitual y se cuestiona la idoneidad de realizar cambios importantes en la graduación de las mismas. Cuando se hace referencia al apartado de la prescripción óptica en sujetos con astigmatismo siempre aparece el concepto de “parcializar”, “reducir”, etc., la magnitud del astigmatismo en la compensación. Esto significa que se recomienda disminuir la prescripción del astigmatismo, pero manteniendo el equivalente esférico de la graduación. Este concepto es lo suficientemente importante como para tratarlo en la próxima diapositiva.

30 Astigmatismo: criterios de prescripción IV
Método del equivalente esférico (EE) Método para reducir la potencia del cilindro pero permitiendo que, sin esfuerzo acomodativo adicional, el círculo de mínima confusión se sitúe sobre la retina. La mitad de la magnitud de cilindro no prescrito (EE) se suma algebraicamente al valor de la esfera Ejemplo 1: +2,50-3,50x85º Se quiere prescribir 2,00 dioptrías de astigmatismo EE del astigmatismo no prescrito = -1,50/2 = -0,75 El EE se suma al valor de la esfera: +2,50 +(-0,75) = +1,75 Prescripción final: +1,75-2,00x85º En esta diapositiva se explica el objetivo y el método para parcializar las prescripciones con astigmatismo. Objetivo: situar de forma pasiva, sin esfuerzo acomodativo, el círculo de mínima confusión sobre la retina Método: la mitad del astigmatismo no prescrito se suma algebraicamente al valor de la esfera Se muestra un ejemplo, pero sería recomendable realizar varios para familiarizar a los alumnos con el método.

31 ASTIGMATISMO: CASOS Seguidamente se exponen dos casos de pacientes hipermétropes. El objetivo es presentar los casos a los alumnos y dejar un tiempo de unos 15 minutos para que intenten resolver las cuestiones que se exponen al final. Puede ser más adecuado un trabajo en grupo.

32 Astigmatismo: caso 1-I MJH, niño de 12 años. Estudiante.
MC: Ocasionalmente nota que no ve bien en VP. Cansancio visual al estudiar. Hiperemia ocular ocasional. AP: Nunca ha llevado gafas. Controles previos del pediatra. No enfermedades ni ingesta de fármacos. AF: Sin importancia. Algunas aclaraciones sobre la diapositiva: MJG son las iniciales del nombre del paciente. Las leyes que existen sobre las protección de datos impiden poner el nombre de cualquier paciente. MC: motivo principal de consulta AP: antecedentes personales AF: Antecedentes familiares

33 Astigmatismo: caso 1-II
AV habitual en VL y VP: OD: 20/20-2; VP: 20/25 OI: 20/25; VP: 20/25 Binocularidad en condiciones habituales: Cover test: VL: orto VP: orto Punto próximo de convergencia: 5/8cm Resultado de los primeros exámenes clínicos realizados. Observamos: La AV monocular está ligeramente disminuida tanto en VL como en VP. Este dato nos orienta hacia la posible existencia de astigmatismo. También podría ser un caso de hipermetropía elevada. Habitualmente, cuando la AV no está muy reducida, se suele realizar algún examen que informe sobre la eficacia del sistema visual en condiciones habituales. En este caso el resultado del cover test se encuentra dentro de los límites de la normalidad.

34 Astigmatismo: caso 1-III
Retinoscopía: OD: +1,00-1,50x180º OI: +0,50-1,50x5º Subjetivo VL y AV: OD: +0,50-1,25x175º; AV: 20/20 OI: +0,25-1,25x5º; AV: 20/20 VP con el subjetivo: AV 20/20 en ambos ojos. Buen confort Amplitud de acomodación con el subjetivo: OD: 8cm≈12,5D OI: 8cm≈12,5D Exámenes de salud ocular: dentro de límites normales Visión del color: normal Algunos comentarios sobre los contenidos de la diapositiva: Los valores de la retinoscopía y el subjetivo son similares; además la AV y el confort visual en VP es adecuado con el valor del subjetivo. También se ha realizado el examen de la amplitud de acomodación. Se ha realizado con el valor del subjetivo. El valor es normal para su edad. Puesto que es un varón y es la primera vez que realiza una exploración visual completa se ha realizado la prueba de la visión del color.

35 Astigmatismo: caso 1-IV
Diagnóstico completo del caso Tratamiento que se propone y plan de revisiones Posible evolución de la condición Estas son las cuestiones que deben intentar resolver los estudiantes.

36 Astigmatismo: caso 1-V Diagnóstico completo del caso
Baja hipermetropía manifiesta en ambos ojos Astigmatismo directo en ambos ojos: Según el conoide: mixto en ambos ojos Binocularidad y acomodación: dentro de límites normales Etros exámenes dentro de la normalidad El diagnóstico se muestra en la diapositiva. Tal vez indicar que no se ha hecho especial mención en la anisometropía ya que una diferencia de graduación entre ambos ojos de 0,25D es totalmente irrelevante. Destacar que en este caso no se ha planteado la necesidad de reducir la magnitud del astigmatismo en la prescripción por tres factores: La baja magnitud del astigmatismo. El tipo de astigmatismo: directo en ambos ojos y de igual magnitud. El paciente es un niño de 12 años por lo que no esperamos dificultad en adaptarse a la prescripción, Se podría haber realizado más pruebas de binocularidad y acomodación pero lo más lógico es esperar el efecto de la graduación sobre la sintomatología del niño.

37 Astigmatismo: caso 1-VI
Tratamiento que se propone: Gafas con el valor del subjetivo: OD: +0,50-1,25x175º OI: +0,25-1,25x5º Uso principal para la escuela y trabajos en VP. Puede llevarlas para todo uso. Revisión en 1 año o con anterioridad si apareciese nueva sintomatología. Explicar la condición al paciente y sus padres. La actuación que se propone se expone en la diapositiva. Remarcar que las gafas las necesita principalmente para VP y durante su estancia en la clase. No son necesarias cuando realiza deporte u otras actividades al aire libre. La próxima revisión se podría haber recomendado en 6 meses, en lugar de proponer un año.

38 Astigmatismo: caso 1-VIII
Posible evolución de la condición: Estabilidad del astigmatismo Ligera disminución (o estabilidad) de la hipermetropía Se espera que el defecto refractivo encontrado en VL tenga pocos cambios en los próximos años, tal vez podría haber una ligera disminución de la hipermetropía pero de poca magnitud.

39 Astigmatismo: caso 2-I JJB de 25 años. Camarero.
MC: Nota visión disminuida esporadicamente, tanto en VL como en VP. Mayor dificultad al final del día. AP: Hace unos 15 años le pusieron gafas pero iba muy incómodo y nunca las llegó ha llevar. No enfermedades ni ingesta de fármacos. AF: Sin relevancia. Algunas aclaraciones sobre la diapositiva: JJB son las iniciales del nombre del paciente. Las leyes que existen sobre las protección de datos impiden poner el nombre de cualquier paciente. MC: motivo principal de consulta AP: antecedentes personales AF: Antecedentes familiares

40 Astigmatismo: caso 2-II
AV habitual en VL y VP: OD: 20/40; VP: 20/40 OI: 20/30; VP: 20/25 Binocularidad en condiciones habituales: Cover test: VL: orto VP: orto Punto próximo de convergencia: hasta la nariz Resultado de los primeros exámenes clínicos realizados. Observamos: La AV monocular está disminuida tanto en VL como en VP, principalmente en el OD. Este dato nos orienta hacia la posible existencia de anisometropía o una disfunción importante de la binocularidad (posible estrabismo).

41 Astigmatismo: caso 2-III
Retinoscopía: OD: +3,00-4,00x5º OI: +1,50-2,50x20º Subjetivo VL y AV: OD: +2,75-3,50x5º; AV: 20/25 OI: +1,00-2,00x15º; AV: 20/20+ VL y VP con el subjetivo: nota mejor visión pero no está cómodo. Se prueba una reducción de la graduación y la tolerancia es mayor: OD:+2,00-2,00x5º; AV: 20/25-2 OI: +0,75-1,50x15º; AV: 20/20 Amplitud de acomodación con la segunda refracción: OD: 14cm≈7D OI: 11cm≈9D Exámenes de salud ocular: dentro de límites normales Fijación central en ambos ojos Algunos comentarios sobre los contenidos de la diapositiva: Los valores de la retinoscopía y el subjetivo son similares Puesto que no llava gafas se ha realizado una prueba del confort con la refracción encontrada y nos hemos visto obligados a reducir la prescripción astigmática (adecuando la esfera a la reducción realizada). También se ha realizado el examen de la amplitud de acomodación con la refracción de mayor confort. Se observa un valor ligeramente reducido en el OD; esto puede ser debido a la falta de hipermetropía en su prescripción y consecuencia de una cierta ambliopía. Para corroborar que no existe un estrabismo de pequeño ángulo (una microtropia) se ha valorado la fijación que es central en ambos ojos. Este resultado permite determinar que no hay estrabismo ya que el resultado al cover test es normal.

42 Astigmatismo: caso 2-IV
¿Son necesarios otros exámenes para el correcto diagnóstico y tratamiento? Diagnóstico completo del caso Tratamiento que se propone y plan de revisiones Posible evolución de la condición Estas son las cuestiones que deben intentar resolver los estudiantes.

43 Astigmatismo: caso 2-V ¿Son necesarios otros exámenes para el correcto diagnóstico y tratamiento? ¿AV con agujero estenopéico? ¿Queratometría? En este caso parece interesante resaltar esta pregunta a los estudiantes. Básicamente se ha hecho referencia a dos apartados en la diapositiva: La AV con estenopéico. Este examen es siempre imprescindible en todos los casos en que la AV con la mejor refracción no sea correcta. En este caso hubiese sido necesaria su valoración. Tener y anotar el valor de la queratometría del paciente hubiese sido un dato interesante para el seguimiento del caso. Se podría haber cuestionado también la necesidad de una refracción bajo cicloplejia. No obstante con los datos recogidos no parece necesaria. También se podría haber realizo un nuevo cover test con el valor del subjetivo.

44 Astigmatismo: caso 2-VI
Diagnóstico completo del caso Anisometropía hipermetrópica y astigmática Hipermetropía manifiesta en ambos ojos (OD>OI) Astigmatismo directo en ambos ojos (OD>OI) Según el conoide: astigmatismo mixto en ambos ojos Ligera ambliopía en el OD Resto de exámenes dentro de la normalidad El diagnóstico se muestra en la diapositiva.

45 Astigmatismo: caso 2-VII
Tratamiento que se propone: Prescribir gafas con el equivalente determinado: OD:+2,00-2,00x5º OI: +0,75-1,50x15º Uso tanto en VL como en VP. Explicar a la paciente la condición Nueva revisión en 3-4 meses Distintos profesionales podrían proponer tratamientos ligeramente diferentes, pero en todos los casos encaminados a prescribir una refracción que manteniendo la anisometropía proporcionase un cierto equilibrio entre la mejora de visión y el confort. Una posibilidad se expone en la diapositiva. El uso de las gafas debería ser constante. Es imprescindible tanto el explicar la condición visual a la paciente como recomendar una próxima revisión con objeto de volver a valorar: La sintomatología Un nuevo examen refractivo: retinoscopía y subjetivo Posible cambio de graduación de las gafas.

46 Astigmatismo: caso 2-VIII
Posible evolución de la condición: No se esperan cambios significativos en los próximos años en el valor del defecto refractivo Son necesarios controles periódicos ya que se pretende acercar la prescripción en gafas al valor de su defecto refractivo Mayor dependencia de las gafas con el paso de los años En la diapositiva se muestra la evolución que cabe esperar con el paso de los años.

47 ASTIGMATISMO: BIBLIOGRAFÍA

48 Astigmatismo: bibliografía
Amos JF. Diagnosis and management in vision care. Butterworth-Heinemann, 1987 Grosvenor T, Flom MC. Refractive anomalies. Research and clinical applications. Butterworth-Heinemann, 1991 Brookman KE. Refractive management of ametropia. Butterworth-Heinemann, 1996 Werner DL, Press LJ. Clinical pearls in refractive care. Butterworth-Heinemann, 2002

49 Astigmatismo: Bibliografía